經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床效果

經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床效果

曾維曦 樊 瑛 郭海雁

目的 探討經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床效果。方法 選取2012年4月至2015年3月廣東省珠海市婦幼保健院收治的114例需行子宮全切的患者作為研究對(duì)象，按治療方法隨機(jī)將其分為甲、乙兩組，各57例。甲組患者手術(shù)方式為經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，乙組患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)，比較兩組患者臨床各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)果 乙組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均優(yōu)于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；乙組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于甲組，治療費(fèi)用明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P＜0.05）；乙組患者鎮(zhèn)痛率（0.0%）明顯低于甲組（19.3%），并發(fā)癥發(fā)生率（5.3%）明顯低于甲組（19.3%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。結(jié)論 與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者治療后恢復(fù)快且術(shù)后發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)；經(jīng)腹全子宮切除術(shù)；臨床效果

【DOI】10.12010/j.issn.1673-5846.2017.04.045

現(xiàn)階段，隨著生活水平和醫(yī)療水平的提升，患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的要求也越來(lái)越高，尤其是女性患者對(duì)婦科疾病的診療質(zhì)量更為重視[1]。子宮切除術(shù)是婦產(chǎn)科常見(jiàn)治療手段，以往受手術(shù)視野束縛，臨床多采用開(kāi)腹子宮切除術(shù)，而后隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)已廣泛應(yīng)用于臨床婦科手術(shù)中，且備受醫(yī)師和患者青睞。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)相比，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)，本研究就經(jīng)腹全子宮切除術(shù)與腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)的臨床效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年4月至2015年3月我院收治的114例需行子宮全切的患者作為研究對(duì)象，排除手術(shù)禁忌證，均經(jīng)宮頸刮片檢查排除宮頸癌變可能。按治療方法隨機(jī)將患者分為甲、乙兩組，各57例。甲組患者年齡35～69歲，平均（42±4）歲，其中子宮肌瘤21例、子宮脫垂15例、子宮腺肌癥6例、盆腔粘連6例、功能性子宮出血9例；乙組患者年齡36～67歲，平均（41±3）歲，子宮肌瘤20例、子宮脫垂14例、子宮腺肌癥7例、盆腔粘連6例、功能性子宮出血10例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)前均行血常規(guī)、凝血、生化及宮頸細(xì)胞學(xué)等檢查，患者及其家屬簽署手術(shù)知情同意書(shū)后擇期手術(shù)。甲組患者行經(jīng)腹全子宮切除術(shù)，持續(xù)硬膜外麻醉后，手術(shù)流程依照常規(guī)手術(shù)步驟嚴(yán)格實(shí)施，術(shù)中建立靜脈通道，指導(dǎo)患者取正確體位。術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者生命體征變化，予以其吸氧、補(bǔ)液、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡和酸堿平衡等治療，若患者疼痛劇烈，可予以適當(dāng)方式進(jìn)行鎮(zhèn)痛。

乙組患者采用腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)進(jìn)行治療，麻醉方式為氣管內(nèi)插管全身麻醉，麻醉完成后患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒后于患者臍下做一長(zhǎng)約1 cm切口，充入CO2形成氣腹，由切口處放置Trocar，送入腹腔鏡后觀察患者腹腔情況，明確子宮、卵巢等情況后于患者左右側(cè)麥?zhǔn)宵c(diǎn)對(duì)應(yīng)點(diǎn)分別做1個(gè)約0.5 cm切口，分別放置Trocar，由Trocar送入操作鉗。將舉宮器由患者陰道推入，準(zhǔn)備工作就緒后開(kāi)始進(jìn)行腹腔手術(shù)操作。借助鈍性分離和銳性分離將患者子宮和卵巢分離游離，在腹腔鏡輔助下查找患者兩側(cè)子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶等，用電凝刀將其切斷；打開(kāi)患者子宮闊韌帶，剪開(kāi)其膀胱子宮折返腹膜，確保膀胱充分暴露于視野中，然后將膀胱與宮頸間隙分離并推至下端；采用環(huán)形切法切開(kāi)子宮頸前壁，沿宮頸用弧形切法切開(kāi)膀胱溝下面陰道黏膜，并同時(shí)剪開(kāi)膀胱與宮頸間筋膜，再將膀胱推至腹腔中；剪斷子宮直腸折返處腹膜和陰道后穹窿，然后再將患者兩側(cè)子宮骶主韌帶切斷，將子宮供血血管結(jié)扎后，由陰道取出子宮；縫合腹膜及陰道殘端，將韌帶殘端與陰道頂兩角縫在一起，借助腹腔鏡觀察患者腹腔內(nèi)有無(wú)明顯出血點(diǎn)，確認(rèn)無(wú)出血后用0.9%氯化鈉注射液沖洗盆腔，撤出手術(shù)工具，排出CO2，縫合臍下切口，術(shù)畢，將患者推入麻醉室觀察。術(shù)后治療方案同甲組。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者術(shù)中情況、術(shù)后情況；同時(shí)，密切觀察患者治療后發(fā)熱、感染、胃腸功能紊亂及盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況比較 甲組患者手術(shù)時(shí)間為（107± 8）min，乙組手術(shù)時(shí)間為（84±8）min；甲組術(shù)中出血量為（168±18）ml，乙組術(shù)中出血量為（73± 14）ml；乙組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

2.2 術(shù)后情況比較 乙組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于甲組，治療費(fèi)用明顯高于甲組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見(jiàn)表1；甲組患者術(shù)后有11例述疼痛難忍，予以鎮(zhèn)痛，乙組無(wú)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛，乙組患者鎮(zhèn)痛率（0.0%）明顯低于甲組（19.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=19.2051，

P＜0.05）。

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

表1 兩組患者術(shù)后情況比較(±s)

組別 例數(shù) 首次下床時(shí)間(h) 肛門(mén)排氣時(shí)間(h) 自主排尿時(shí)間(h) 抗生素使用時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d) 治療費(fèi)用(千元)甲組 57 32.5±2.6 26.7±3.2 25.3±2.5 4.3±1.3 10.3±1.5 4.5±0.9乙組 57 19.2±1.6 14.3±2.1 16.4±1.7 2.1±0.7 7.2±1.0 5.2±0.6 t值 12.4236 11.2347 4.2451 8.4254 6.2435 3.8858 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 并發(fā)癥發(fā)生情況比較 甲組患者術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱6例、陰道殘端感染2例、胃腸功能紊亂2例、盆腔粘連1例，并發(fā)癥發(fā)生率為19.3%（11/57）；乙組發(fā)熱2例、胃腸功能紊亂1例，無(wú)感染及盆腔粘連出現(xiàn)，并發(fā)癥發(fā)生率為5.3%（3/57）；乙組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于甲組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2= 7.8334，P＜0.05）。

3 討論

婦科手術(shù)方式的選擇對(duì)整個(gè)診療質(zhì)量均有直接影響，醫(yī)師在選擇手術(shù)方式時(shí)需綜合考慮多方面影響因素，包括患者實(shí)際情況、患者自身意愿、手術(shù)適應(yīng)證、醫(yī)療費(fèi)用及醫(yī)師技術(shù)經(jīng)驗(yàn)等[2-3]。在綜合考慮前提下，盡量選擇微創(chuàng)手術(shù)，確保手術(shù)的安全性。經(jīng)腹全子宮切除術(shù)在臨床上應(yīng)用時(shí)間較久，至今為止已發(fā)展成熟，臨床大多數(shù)婦科醫(yī)師均掌握熟練。該手術(shù)方式的優(yōu)點(diǎn)是能夠充分暴露手術(shù)部位，可視范圍廣泛，能夠準(zhǔn)確了解患者腹腔情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在疾病，并且手術(shù)適應(yīng)證較廣，適合絕大多數(shù)婦科疾病患者。但經(jīng)腹全子宮切除術(shù)缺點(diǎn)也不容忽視，由于手術(shù)切口較長(zhǎng)，不僅會(huì)在患者腹部留下較長(zhǎng)手術(shù)瘢痕，影響美觀，術(shù)后還會(huì)有明顯疼痛感，患者常難以忍受；并且術(shù)中腸道干擾較多，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后更易發(fā)生感染[4]。此外，經(jīng)腹全子宮切除術(shù)后患者需要臥床休息時(shí)間較長(zhǎng)，通常術(shù)后1周才可拆線，治療后預(yù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，且術(shù)后更易出現(xiàn)發(fā)熱、感染、胃腸功能紊亂及盆腔粘連等并發(fā)癥。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)目前已趨于成熟，腹腔鏡手術(shù)在相對(duì)密閉盆腔內(nèi)進(jìn)行，受干擾小，不會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生壓迫，能夠避免手套和紗布與腔內(nèi)組織直接接觸[5]。同時(shí)與開(kāi)腹手術(shù)相比，可避免暴露腹腔，所以能夠降低患者術(shù)后感染、盆腔粘連等并發(fā)癥發(fā)生率，取得較好手術(shù)治療效果[6]。

腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)則延續(xù)了傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，包括術(shù)中胃腸道干擾小、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短及術(shù)后疼痛程度輕等，輔助腹腔鏡能夠解決傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)難以充分暴露手術(shù)視野、難以仔細(xì)探查腹腔盆腔情況的缺點(diǎn)，能夠?qū)崿F(xiàn)同時(shí)對(duì)其他腹腔病變進(jìn)行處理，及時(shí)對(duì)出血部分進(jìn)行有效止血，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，并且還可以借助腹腔鏡對(duì)手術(shù)效果進(jìn)行準(zhǔn)確評(píng)價(jià)[7]。由此可見(jiàn)，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)是對(duì)傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的改良，不僅保留了陰式子宮切除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，還可以避免傳統(tǒng)手術(shù)視野小等缺點(diǎn)，進(jìn)一步擴(kuò)大了傳統(tǒng)陰式子宮切除術(shù)的適應(yīng)證[8]。

在行腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)時(shí)，除了要熟練掌握腹腔鏡技術(shù)和手術(shù)操作技術(shù)外，還需注意以下內(nèi)容[5]：①與經(jīng)腹全子宮切除術(shù)相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)由于體位的改變、氣腹的應(yīng)用、二維影像及空間定位的改變以及器械的使用，對(duì)手術(shù)治療醫(yī)師專業(yè)技術(shù)的要求更高，術(shù)者不僅要掌握陰式全子宮切除術(shù)的內(nèi)容，更要準(zhǔn)確掌握腹腔盆腔結(jié)構(gòu)，并能夠熟練進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)操作；②在臍下穿刺后置入觀察鏡，需要在觀察鏡觀察情況下對(duì)麥?zhǔn)宵c(diǎn)及對(duì)應(yīng)部位進(jìn)行穿刺，這樣可以避免盲目穿刺帶來(lái)的不安全隱患；③正確使用單、雙極電凝，凝固組織發(fā)白后，用剪刀剪開(kāi)或鈍性分離，以免損傷臨近組織；④手術(shù)過(guò)程中注意止血處理，若出血部位為子宮動(dòng)靜脈或細(xì)小分支，可以用雙極電凝進(jìn)行止血，若較大血管出血，則可采用可吸收線縫扎止血；⑤手術(shù)過(guò)程中應(yīng)充分暴露盆腔段至子宮頸段輸尿管，在直視下操作，避免在輸尿管表面進(jìn)行電凝，盡可能不要損傷患者輸尿管。

本研究結(jié)果顯示，乙組患者手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均明顯優(yōu)于甲組；乙組患者術(shù)后首次下床時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間、自主排尿時(shí)間、抗生素使用時(shí)間以及住院時(shí)間均明顯短于甲組，治療費(fèi)用明顯高于甲組；乙組患者鎮(zhèn)痛率、并發(fā)癥發(fā)生率均明顯低于甲組。提示與經(jīng)腹全子切除術(shù)相比，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù)具有手術(shù)時(shí)間短、出血量少、患者治療后恢復(fù)快且術(shù)后發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

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廣東省珠海市婦幼保健院，廣東珠海 519000