新醫(yī)改下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為邏輯
——基于扎根理論視角的研究

邵海亞 陶 鵬

1.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 2100292.南京大學(xué)政府管理學(xué)院 江蘇南京 210093

·基層衛(wèi)生·

新醫(yī)改下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為邏輯
——基于扎根理論視角的研究

邵海亞1陶 鵬2

1.南京醫(yī)科大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院 江蘇南京 2100292.南京大學(xué)政府管理學(xué)院 江蘇南京 210093

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量與體驗(yàn)。本文聚焦新醫(yī)改背景之下社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為邏輯，通過(guò)分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為來(lái)透視醫(yī)療衛(wèi)生體制改革引致的基層實(shí)踐情況，通過(guò)對(duì)N市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的訪談數(shù)據(jù)，以扎根理論方法來(lái)構(gòu)建起社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為邏輯特征。研究發(fā)現(xiàn)，公益性導(dǎo)向在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)現(xiàn)，需要內(nèi)、外部共同協(xié)調(diào)下得以完成，在利益、定位、激勵(lì)、資源要素之間的改革協(xié)同程度將決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為導(dǎo)向與基本運(yùn)作實(shí)踐，本研究將對(duì)認(rèn)知與優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革政策具有參考價(jià)值。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)； 行動(dòng)邏輯； 醫(yī)療改革； 扎根理論

1 問(wèn)題的提出

強(qiáng)化公益性改革導(dǎo)向及政府責(zé)任乃是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的重要價(jià)值取向，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化等改革的實(shí)施載體，是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的網(wǎng)底，關(guān)系到醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與體驗(yàn)。改革開(kāi)放后，由于過(guò)度強(qiáng)調(diào)醫(yī)改過(guò)程中的市場(chǎng)化原則,政府在公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域嚴(yán)重缺位,嚴(yán)重?fù)p害了醫(yī)療服務(wù)的公益性。[1]為了扭轉(zhuǎn)這一局面，新醫(yī)改首先堅(jiān)持把維護(hù)人民健康權(quán)益放在第一位，基于生命和健康的高度上進(jìn)行考量；再者，從改革方案設(shè)計(jì)、衛(wèi)生制度建立到服務(wù)體系建設(shè)等方面都強(qiáng)調(diào)要遵循公益性的原則。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的研究已成為當(dāng)前學(xué)界研究的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)問(wèn)題，從整體研究上來(lái)看，一是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的內(nèi)涵、定位思考層面，尋求真正破解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的理論路徑[2]；二是從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的國(guó)際比較入手，探尋我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)型與發(fā)展[3]。三是從政策路徑角度對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展提供優(yōu)化改革思路。[4]已有研究已為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供諸多可靠的研究支撐，而基于扎根理論視角且期望通過(guò)自下而上的認(rèn)知與理論構(gòu)建邏輯展開(kāi)的研究比較缺乏。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的基石，在當(dāng)前改革環(huán)境下的運(yùn)作邏輯與行為影響都將可能改變整體改革效果，認(rèn)知和調(diào)試好新醫(yī)改環(huán)境下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為及其影響將有助于醫(yī)療改革的頂層設(shè)計(jì)。為此，本文所聚焦的關(guān)鍵科學(xué)研究問(wèn)題是：新醫(yī)改環(huán)境下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為邏輯、影響及其調(diào)整。

2 研究設(shè)計(jì)

2.1 研究方法

扎根理論是以文本分析為基礎(chǔ)的研究方法，其主要觀點(diǎn)是，研究者在研究開(kāi)始之前一般沒(méi)有理論假設(shè)，而是帶著研究問(wèn)題，直接從原始資料中歸納出概念和命題，然后再上升到理論。[5]當(dāng)前對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為邏輯的研究還沒(méi)有成熟的理論框架和命題假設(shè)，因此，本文嘗試采取基于文本分析的扎根理論方法，以保證成功抽取素材中所隱藏的本質(zhì)性概念和命題，并據(jù)此建立模型，同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注內(nèi)生與外生融合視角的要求，以形成更契合現(xiàn)實(shí)的理論。具體通過(guò)非結(jié)構(gòu)化訪談分別就社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)與功能定位、服務(wù)模式以及激勵(lì)與監(jiān)督三個(gè)層面展開(kāi)，通過(guò)小組編碼的方式，萃煉出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本行動(dòng)邏輯。

2.2 數(shù)據(jù)來(lái)源

資料主要來(lái)自于對(duì)N市政府部門(mén)實(shí)務(wù)人員、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)管理人員、高校專(zhuān)家學(xué)者的訪談及小組會(huì)議，以及公開(kāi)的政府政策文本。一共訪談了15位專(zhuān)家與管理者，形成訪談報(bào)告15份(12份針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理人員的個(gè)人深度訪談；3份針對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)研究專(zhuān)家的集體訪談)，政策文件12份。從訪談對(duì)象的構(gòu)成上，來(lái)自一線(xiàn)的實(shí)務(wù)、管理以及研究人員對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的認(rèn)知較為全面，同時(shí)，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的選取上，根據(jù)N市不同區(qū)(縣)的改革試點(diǎn)，通過(guò)典型機(jī)構(gòu)的訪談來(lái)擴(kuò)大樣本代表性。從不同維度展開(kāi)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為邏輯的分析，不同證據(jù)在橫向上形成了不同的證據(jù)來(lái)源，達(dá)到了資料或證據(jù)的可靠性要求。

2.3 開(kāi)放式編碼

開(kāi)放式編碼是將收集的資料打散，賦予概念，然后再以新的方式重新組合起來(lái)的操作過(guò)程。訪談提綱所設(shè)定的問(wèn)題具有開(kāi)放性，以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展環(huán)境與未來(lái)趨勢(shì)為主(表1)。

表1 開(kāi)放式編碼及范疇

(續(xù))

(續(xù))

2.4 主軸編碼

主軸編碼(關(guān)聯(lián)式編碼)是將開(kāi)放性編碼中得到的各項(xiàng)范疇進(jìn)一步提煉、調(diào)整、歸類(lèi)，將意義相近或相似的部分進(jìn)行合并，并對(duì)范疇之間的內(nèi)在聯(lián)系進(jìn)行澄清與梳理的過(guò)程，通過(guò)此項(xiàng)工作，本文共形成利益、定位、激勵(lì)、資源4個(gè)主范疇。

2.5 選擇性編碼與模型構(gòu)建

選擇性編碼(selective coding)是從主范疇中發(fā)掘核心范疇(core category)，并以故事線(xiàn)的方式分析核心范疇和主范疇之間的相互關(guān)系，從而建立起實(shí)質(zhì)性理論。[6]本文所確定的核心范疇為“社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的影響要素與作用機(jī)理”，它由內(nèi)生與外生條件下的利益、定位、激勵(lì)、資源4個(gè)范疇組成(表2)，內(nèi)生與外生對(duì)于4個(gè)范疇的作用強(qiáng)度與方向?qū)⑼苿?dòng)著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為模式，本文將此理論稱(chēng)為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的“劃槳模型”(圖1)。

表2 主軸編碼形成的主范疇及副范疇

圖1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的“劃槳模型”

2.6 理論飽和度檢驗(yàn)

理論性飽和(theoretical saturation)是指不可獲取額外數(shù)據(jù)以使分析者進(jìn)一步發(fā)展某一范疇的特征。通過(guò)本文對(duì)不同機(jī)構(gòu)、不同層級(jí)以及專(zhuān)家學(xué)者的訪談，并未發(fā)現(xiàn)明顯新穎的初始概念、范疇和關(guān)系，這表明上述模型具有良好的理論飽和度。同時(shí)，本模型也是關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為邏輯的初始模型，作為初始材料為基礎(chǔ)建構(gòu)起的模型將為理論框架建構(gòu)提供幫助，從而形成關(guān)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為邏輯假設(shè)，后續(xù)假設(shè)檢驗(yàn)則會(huì)提供更多精準(zhǔn)證據(jù)，以不斷提高本理論的飽和度。

3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為：劃槳模型與理論命題

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革啟動(dòng)以來(lái)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)職能處于動(dòng)態(tài)變化之中，總體上呈現(xiàn)出不斷增加的趨向。在厘清社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能與運(yùn)行設(shè)計(jì)基礎(chǔ)上進(jìn)行的機(jī)構(gòu)改革與資源投入之后，當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的現(xiàn)狀如何，對(duì)于機(jī)構(gòu)頂層設(shè)計(jì)目標(biāo)的回應(yīng)程度如何將是本部分集中探討的問(wèn)題，以厘清當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在實(shí)現(xiàn)職能過(guò)程制度設(shè)計(jì)的策略與問(wèn)題。本部分嘗試建構(gòu)影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)因素架構(gòu)，該框架旨在厘清目前影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的基本要素范疇。

總體上看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的生成主要基于內(nèi)生因素與外生因素，其中，內(nèi)生因素即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)本身層面在面臨公益性改革時(shí)的動(dòng)機(jī)、意愿進(jìn)而影響到其行為層面，外生因素即存在于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之外的外部制度、管理以及服務(wù)環(huán)境，此類(lèi)要素多是自上而下或是自下而上觸動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為轉(zhuǎn)變。從影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)要素類(lèi)型來(lái)看，基本可以按照“利益—定位—激勵(lì)—資源”四重結(jié)構(gòu)展開(kāi)，其中，利益維度涉及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的多方主體，包括機(jī)構(gòu)利益、社會(huì)利益以及個(gè)人利益；定位維度則包括了組織機(jī)構(gòu)目標(biāo)取向、功能定位、管理理念；激勵(lì)維度涵蓋了補(bǔ)償取向、監(jiān)管取向；資源維度主要包括人力、物力、財(cái)力以及技術(shù)層面。內(nèi)外部環(huán)境下的四重要素間的作用差異會(huì)形成影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為變異的基礎(chǔ)，同一要素體系在由外部環(huán)境推動(dòng)再到內(nèi)部行為轉(zhuǎn)變之間的關(guān)系可以簡(jiǎn)化為一種自上而下的政策執(zhí)行過(guò)程，顯然社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為基層單位，其對(duì)于上級(jí)政策與管理要求而言處于執(zhí)行者的地位，由于利益、定位、激勵(lì)、資源等方面的矛盾，可能使社區(qū)衛(wèi)生改革執(zhí)行遭遇變形。政策執(zhí)行的扭曲帶給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的影響將是多方面的，而正是在這樣扭曲的執(zhí)行環(huán)境下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的生存與發(fā)展邏輯更值得探討。

從社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的“劃槳模型”可以看出，在公益性作為我國(guó)衛(wèi)生體制改革基本理念背景之下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為的公益性導(dǎo)向需要在內(nèi)、外部共同協(xié)調(diào)下得以完成，具體地，利益、定位、激勵(lì)、資源四要素之間的強(qiáng)弱以及相互作用將決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的走向與進(jìn)度。

3.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性改革：“正反著力”效應(yīng)

內(nèi)生角度與外生角度作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的兩個(gè)層面，需要充分調(diào)動(dòng)雙方改革動(dòng)機(jī)與意愿，不能外生力量強(qiáng)大而內(nèi)生力量阻滯，兩股力量的反向運(yùn)動(dòng)必然導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)公益性方向難以維系，改革出現(xiàn)外生壓力與內(nèi)生阻力相互抵消，整體社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)喪失發(fā)展機(jī)會(huì)?？傮w上看，外生改革力量強(qiáng)調(diào)公益性改革導(dǎo)向，通過(guò)政策、財(cái)政以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能設(shè)計(jì)推動(dòng)公益改革目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。試圖通過(guò)重塑基層衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的政府各部門(mén)間以及中央政府、地方政府、基層社區(qū)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)之間的關(guān)系，擺脫以往市場(chǎng)化發(fā)展帶來(lái)的衛(wèi)生服務(wù)關(guān)系“顧客化”傾向以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體制結(jié)構(gòu)的行政化影響，而實(shí)際結(jié)果是改革存在正反著力效果，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)需要尋找符合自身生存和可持續(xù)發(fā)展的路徑，現(xiàn)實(shí)中國(guó)背景下的生存邏輯便是游走在“行政與市場(chǎng)”之間。

命題1：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)受到利益、定位、激勵(lì)、資源影響，在改革設(shè)計(jì)中四要素設(shè)計(jì)越完整，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革越有實(shí)效。顯然，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革是一個(gè)系統(tǒng)改革，不僅涉及醫(yī)療服務(wù)本身的復(fù)雜性，更涉及到公益性改革中政府多部門(mén)的聯(lián)動(dòng)。多主體間因利益偏好差異而產(chǎn)生的博弈行為將影響社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本利益。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的功能定位越是模糊、廣而全則越有可能使其失去著力點(diǎn)和方向。對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)組織內(nèi)部人員的激勵(lì)補(bǔ)償配套的缺失將產(chǎn)生改革阻力，人財(cái)物以及技術(shù)資源的更新與支持是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的發(fā)展根本。綜上，利益、定位、激勵(lì)、資源是實(shí)現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革發(fā)展的基礎(chǔ)性要素，缺少其一將改變社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)向公益性行進(jìn)的速度。

命題2：內(nèi)生與外生因素平衡，利益、定位、激勵(lì)、資源內(nèi)外部協(xié)同性越好，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)公益性方向越有益。現(xiàn)有社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革往往是按照頂層設(shè)計(jì)、基層執(zhí)行的實(shí)施過(guò)程，在此過(guò)程中，一旦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)外部條件要素不配套，便會(huì)使得要素內(nèi)外部以及要素之間的著力不同，容易導(dǎo)致改革目標(biāo)與改革方向之間的偏移，甚至?xí)霈F(xiàn)目標(biāo)替代(goal displacement)困境。內(nèi)生視角與外生視角在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革中要實(shí)現(xiàn)平衡與協(xié)作，二者之間的協(xié)調(diào)配合越好，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革的方向與力度則更好，反之亦然。

3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身變革動(dòng)機(jī)：“政策選擇性執(zhí)行”效應(yīng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革過(guò)程中首先涉及到社會(huì)利益、機(jī)構(gòu)利益以及個(gè)人利益的選擇問(wèn)題，外生制度變量的重要特征是強(qiáng)調(diào)社會(huì)利益的重要性，如新醫(yī)改的基本導(dǎo)向?yàn)楣嫘愿母?。社?huì)公益性是制度變革的目標(biāo)即因變量，而外生制度變量真正要達(dá)成因變量效果仍需要經(jīng)歷社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)價(jià)值選擇過(guò)程。機(jī)構(gòu)會(huì)從自身角度權(quán)衡多元利益比較結(jié)果，依據(jù)自身生存與發(fā)展面臨的環(huán)境采取相應(yīng)的措施。當(dāng)社會(huì)利益的實(shí)現(xiàn)與組織及個(gè)體利益不相沖突時(shí)，機(jī)構(gòu)會(huì)傾向于采取積極配合外生制度變量的變革策略，如“財(cái)政收支兩條線(xiàn)”管理問(wèn)題上，不同社區(qū)分別采取完全實(shí)施、部分實(shí)施以及堅(jiān)決不實(shí)施這三種策略，而這三種策略的選擇本身已經(jīng)超越了對(duì)于社會(huì)利益的考量，對(duì)機(jī)構(gòu)自身的組織與個(gè)人利益考量將成為其政策選擇性執(zhí)行的基本動(dòng)機(jī)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革存在系統(tǒng)性缺失，如相關(guān)配套財(cái)政能力較弱，使得公益性改革充滿(mǎn)不確定性，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在缺乏財(cái)政保障的前提下，具有彈性決策空間去對(duì)政策進(jìn)行選擇性執(zhí)行。

于是得出命題3：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)自身變革邏輯基礎(chǔ)并非完全是社會(huì)公益改革導(dǎo)向，而更多基于對(duì)自身組織利益與個(gè)體利益的考量，在機(jī)構(gòu)利益最大化前提下進(jìn)行政策選擇性執(zhí)行。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展定位：“空轉(zhuǎn)—擠出”效應(yīng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)在我國(guó)處于快速發(fā)展改革過(guò)程之中，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位亦在不斷變動(dòng)，從“六位一體”到雙網(wǎng)底，甚至一些傳統(tǒng)非衛(wèi)生服務(wù)職能亦進(jìn)入到社區(qū)衛(wèi)生體系，外生制度環(huán)境不斷嵌入的職能與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能目標(biāo)之間存在巨大差距，其結(jié)果便導(dǎo)致職能空轉(zhuǎn)。從外生維度來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的定位呈現(xiàn)出一種非理性特征。自上而下的職能外部嵌入不利于基層醫(yī)療衛(wèi)生體制功能的有效運(yùn)轉(zhuǎn)。一方面由于忽視基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)能力狀況，加入一些難以執(zhí)行或?qū)嵤┑穆毮?，職能?shí)現(xiàn)只存在于文件之中。另一方面，忽視區(qū)域間職能差異，不同地區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)需求不一、重點(diǎn)相異，一刀切式的職能設(shè)計(jì)背后更缺乏有效的支持措施，使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)間的不公平感劇增，不利于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)開(kāi)展。從內(nèi)生角度來(lái)看，外在制度環(huán)境過(guò)分注重公共衛(wèi)生服務(wù)而忽視了基礎(chǔ)醫(yī)療，使其自身特色難以發(fā)揮，一些職能不能被體制識(shí)別和吸納，如一些特色門(mén)診本來(lái)在社區(qū)擁有良好的基礎(chǔ)，過(guò)分行政干預(yù)使其慢慢被市場(chǎng)邊緣化，導(dǎo)致其喪失發(fā)展機(jī)會(huì)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)難以在制度上對(duì)其進(jìn)行排斥，而在實(shí)際職能履行過(guò)程則進(jìn)展緩慢。對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的目標(biāo)定位設(shè)計(jì)缺乏系統(tǒng)協(xié)同，規(guī)劃注重短期政策目標(biāo)忽視長(zhǎng)期可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)，不利于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為穩(wěn)定與可預(yù)期發(fā)展。

于是得出命題4：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展定位上的內(nèi)生、外生差距使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)職能設(shè)定與實(shí)施之間存在“空轉(zhuǎn)”效應(yīng)，目標(biāo)定位過(guò)于僵化對(duì)基礎(chǔ)醫(yī)療與特色門(mén)診發(fā)展呈現(xiàn)“擠出”效應(yīng)。

3.4 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)激勵(lì)機(jī)制：“目標(biāo)替代”效應(yīng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)政策實(shí)施過(guò)程中的績(jī)效管理制度建設(shè)本是為了更好的激勵(lì)機(jī)構(gòu)提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，而績(jī)效管理的政策本身應(yīng)當(dāng)是一套強(qiáng)力行政管理工具，但由于缺乏行政結(jié)果激勵(lì)機(jī)制設(shè)計(jì)配套，也逐漸失去其規(guī)制效果和意義，最終停留在符號(hào)化、工具化層面。從外生維度來(lái)看，績(jī)效政策制定過(guò)程實(shí)際已經(jīng)脫離社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專(zhuān)業(yè)本身，忽視了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，受到來(lái)自部門(mén)利益與政治錦標(biāo)賽的影響，使得績(jī)效考核目標(biāo)過(guò)高，過(guò)于注重結(jié)果而忽視過(guò)程與質(zhì)量。同時(shí)，由于相關(guān)保障制度不健全，績(jī)效考核往往給社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)帶來(lái)高壓又缺乏能力執(zhí)行，這種差距使得社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、直接衛(wèi)生管理部門(mén)之間存在共謀可能，績(jī)效考核成為一種形式，通過(guò)“完成”績(jī)效指標(biāo)而獲得相應(yīng)的政府補(bǔ)助，呈現(xiàn)出一種目標(biāo)替代效應(yīng)。政府有限的衛(wèi)生財(cái)政投入并沒(méi)有發(fā)揮其實(shí)際效果，激勵(lì)錯(cuò)位、失位、缺位情況突出。在目標(biāo)替代的邏輯下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往更加重視指標(biāo)如何實(shí)現(xiàn)，卻忽視了目標(biāo)背后對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量的追求。

于是得出命題5：非理性績(jī)效考核導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)與直接衛(wèi)生管理部門(mén)間的共謀，呈現(xiàn)出“目標(biāo)替代”效應(yīng)，政府衛(wèi)生財(cái)政激勵(lì)偏位情形突出。

3.5 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源發(fā)展：“相機(jī)汲取”效應(yīng)

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所承擔(dān)的職能范疇在不斷拓寬，目標(biāo)定位亦愈發(fā)寬泛，尤其是在重視雙向轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療機(jī)制的背景之下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源體系需要更新發(fā)展。在新醫(yī)改背景之下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的投入依然與現(xiàn)實(shí)需求存在諸多矛盾。目前政府衛(wèi)生財(cái)政投入不盡合理，存在總量不足、結(jié)構(gòu)不合理問(wèn)題，一方面政府對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入總量不高，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的人員支持上受限于目前編制不足，而缺乏更多彈性創(chuàng)新空間，對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生財(cái)力投入不夠。另一方面，政府更傾向于將有限財(cái)政投入到公共衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域，使之與基礎(chǔ)醫(yī)療領(lǐng)域的財(cái)政投入存在不平衡狀態(tài)。從內(nèi)生維度來(lái)看，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所采取的策略往往是相機(jī)式(improvision)，即由環(huán)境變化來(lái)做出有利決策。為了使得資源投入最大化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)往往嘗試充分利用政府衛(wèi)生管理政策，通過(guò)政策的執(zhí)行獲得相關(guān)資源投入，此可被作為一種“政策變現(xiàn)”汲取財(cái)政機(jī)制，而另一種行為邏輯則更為重要，即通過(guò)自給自足來(lái)增加和更新資源。在有限資源體系之下，兩種社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)汲取資源方式比例存在差異，而不同模式之下的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源能力則存在差距，財(cái)政有效投入背景之下，相機(jī)汲取資源能力更多取決于社區(qū)相機(jī)汲取能力，多渠道、多方式的資源獲取方式是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)在新醫(yī)改背景之下的資源策略。

于是得出命題6：有限非均衡衛(wèi)生財(cái)政投入背景之下，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)資源發(fā)展策略更為碎片化，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)改革不確定性增強(qiáng)。

4 結(jié)論與建議

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為導(dǎo)向?qū)Q定著新醫(yī)改公益性理念的落地。公益性在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的實(shí)現(xiàn)，需要在內(nèi)、外部共同協(xié)調(diào)下得以完成，利益、定位、激勵(lì)、資源要素之間的快慢、強(qiáng)弱以及協(xié)作將決定著社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行為導(dǎo)向及其影響。

基于本研究的基本結(jié)論對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)展與行為規(guī)制策略及政策提出政策建議：其一，堅(jiān)持公益性改革亦應(yīng)當(dāng)考慮到基層改革的阻力，作為公共政策執(zhí)行過(guò)程，需要在執(zhí)行中不斷監(jiān)督與調(diào)試。醫(yī)療衛(wèi)生體制改革過(guò)程涉及到利益結(jié)構(gòu)的深度調(diào)整，改革成敗的關(guān)鍵在于如何積極推動(dòng)各方利益協(xié)調(diào)并有效激發(fā)各主體積極性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為醫(yī)療改革的重要主體，其行為邏輯對(duì)于公共政策執(zhí)行過(guò)程有著重要影響，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的頂層設(shè)計(jì)中，應(yīng)當(dāng)積極納入來(lái)自社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的經(jīng)驗(yàn)思考，改善公共政策執(zhí)行環(huán)境。其二，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革需要更加關(guān)注社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)內(nèi)外部在利益、定位、激勵(lì)、資源方面的協(xié)同性，改革一定要注重整體性、協(xié)同性。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)行動(dòng)導(dǎo)向受到多元因素影響，在醫(yī)療衛(wèi)生體制的頂層設(shè)計(jì)中，不能僅僅從某一個(gè)維度去干預(yù)其行為，而是應(yīng)當(dāng)注重改革協(xié)同性，從全面綜合的維度去思考當(dāng)前改革中在利益、定位、激勵(lì)、資源等方面對(duì)于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的行為干預(yù)現(xiàn)狀、問(wèn)題及其優(yōu)化策略。其三，加大社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的資源能力，防止出現(xiàn)“空轉(zhuǎn)”形態(tài)，切實(shí)落實(shí)好其基本職責(zé)，同時(shí)，對(duì)其定位不宜過(guò)多、過(guò)寬，導(dǎo)致其基本能力與職責(zé)要求脫節(jié)。隨著對(duì)基層衛(wèi)生服務(wù)要求的不斷深化，愈發(fā)增多的職能被嵌入到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的職能定位之中，雖然一方面增強(qiáng)了服務(wù)公眾醫(yī)療衛(wèi)生需求的能力，但另一方面也應(yīng)看到，不斷增加的對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的職能要求與其實(shí)際管理與服務(wù)能力之間的差距正在不斷顯現(xiàn)，當(dāng)前亟待科學(xué)理性的認(rèn)識(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的能力與職能定位。其四，盤(pán)活激勵(lì)機(jī)制，發(fā)揮好績(jī)效指揮棒效應(yīng)，不能因?yàn)楣嫘詫?dǎo)向完全否定市場(chǎng)化機(jī)制，還應(yīng)當(dāng)合理利用各類(lèi)激勵(lì)機(jī)制以推動(dòng)社區(qū)衛(wèi)生與基本醫(yī)療服務(wù)的品質(zhì)提高。

最后，作為一項(xiàng)扎根理論的研究，本文是探索式的研究，對(duì)于理論品質(zhì)的提升尚不足，在問(wèn)題揭示層面亦缺少相應(yīng)資料以分析不同單個(gè)主體的行為邏輯及影響，這為后續(xù)更為深入的研究提供了空間。

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(編輯 劉博)

Behavioral logic of community health service institutions in the background of the new healthcare reform based on the grounded theory

SHAOHai-ya1,TAOPeng2

1.TheForthSchoolofClinicalMedicine,NanjingMedicalUniversity,NanjingJiangsu210029,China2.SchoolofGovernment,NanjingUniversity,NanjingJiangsu210093,China

Community health service institutions are the basic tentacles of medical services which directly indicates their relation to the quality and experience of health service.This paper focuses on the behavioral logic of community health service institutions under the background of new medical reform,and looks forward to a perspective on the grassroots practice caused by the reform of medical system through the behavioral analysis of the community health service institutions.The behavioral logic features of the community health service institutions were constructed based on the interview data Nanjing City using the grounded theory.It was found that the realization of public welfare orientation of the aforesaid institutions needs to be completed under the internal and external coordination.The degree of coordination among the interests,orientation,incentives and resource elements will determine the behavior orientation and basic operational practices in the community health service institutions.This study will provide a reference value for the cognition and optimization of healthcare reform policies.

Community health service institutions； Behavioral logic； Healthcare reform； Grounded theory

2016年江蘇省社科基金一般項(xiàng)目(16ZHB006)；2016年南京醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生政策研究中心重點(diǎn)課題(WSIC001)

邵海亞，男(1973年—)，博士，副教授，主要研究方向?yàn)獒t(yī)療管理與衛(wèi)生政策。E-mail: shy@njmu.edu.cn

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2017.03.010

2016-09-20

2017-01-18