甲狀腺癌大小及位置對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸診斷準(zhǔn)確率的影響

孫永清，劉利平，趙育芳，陳 武，楊永生，崔榮榮，劉靜靜，王瀟婧，樊文文

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001)

甲狀腺癌大小及位置對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸診斷準(zhǔn)確率的影響

孫永清，劉利平*，趙育芳，陳 武，楊永生，崔榮榮，劉靜靜，王瀟婧，樊文文

(山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，山西 太原 030001)

目的 探討甲狀腺癌結(jié)節(jié)的大小、位置對(duì)超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸(US-FNA)診斷準(zhǔn)確率的影響。方法 回顧性分析經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的87例甲狀腺癌患者共87個(gè)結(jié)節(jié)術(shù)前US-FNA的資料，以BSTC分級(jí)>Ⅳ級(jí)作為US-FNA診斷甲狀腺癌標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)US-FNA結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果是否相符，將結(jié)節(jié)分為A組(相符組)和B組(不相符組)。比較兩組結(jié)節(jié)的最大徑及結(jié)節(jié)淺部距甲狀腺淺部被膜距離的差異。繪制ROC曲線，獲得結(jié)節(jié)最大徑及距甲狀腺淺部被膜距離的截?cái)嘀怠＝Y(jié)果 US-FNA與手術(shù)病理結(jié)果相符率為79.31%(69/87)。A組結(jié)節(jié)最大徑為(1.63±0.58)cm，B組為(1.01±0.42)cm；A組結(jié)節(jié)距甲狀腺淺部被膜距離為(4.15±1.83)mm，B組為(7.86±2.08)mm，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.01)。根據(jù)ROC曲線分析，結(jié)節(jié)最大徑的截?cái)嘀禐?.05 cm，結(jié)節(jié)距淺部被膜距離的截?cái)嘀禐?.1 mm。結(jié)論 甲狀腺癌的大小及位置均可影響US-FNA診斷準(zhǔn)確率。

甲狀腺腫瘤；超聲檢查；活組織檢查

隨著超聲檢查儀器分辨率的提高以及體檢人數(shù)的逐年增多，甲狀腺結(jié)節(jié)的檢出率也明顯增加。準(zhǔn)確地鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性，可避免良性結(jié)節(jié)患者過(guò)度治療，也可使惡性結(jié)節(jié)患者得到早期診斷及恰當(dāng)?shù)闹委煛３Ｒ?guī)超聲對(duì)診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性具有重要價(jià)值，但其判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確率并不高。2009年美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)(American Thyroid Association, ATA)發(fā)布的《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》中，推薦對(duì)直徑>0.5 cm的具有可疑惡性超聲特征的結(jié)節(jié)或直徑>2.0 cm的任何結(jié)節(jié)，均應(yīng)行超聲引導(dǎo)下細(xì)針抽吸(ultrasound-guided fine-needle aspiration, US-FNA)以明確結(jié)節(jié)性質(zhì)[1]。2015年ATA更新的指南中將FNA結(jié)節(jié)最大徑的最小值由0.5 cm提高至1.0 cm，并提出當(dāng)高度懷疑為甲狀腺癌或其他情況時(shí)，可適當(dāng)減小穿刺結(jié)節(jié)的大小[2]。但甲狀腺US-FNA為有創(chuàng)檢查且存在假陽(yáng)性及假陰性，除與穿刺醫(yī)師熟練程度、手法技巧及病理診斷醫(yī)師的水平有關(guān)外，結(jié)節(jié)的超聲特征也對(duì)穿刺結(jié)果有重要影響。本研究探討甲狀腺癌的大小及位置對(duì)US-FNA診斷準(zhǔn)確率的影響，并確定其截?cái)嘀?，以期為臨床醫(yī)師選擇穿刺目標(biāo)結(jié)節(jié)提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2015年4月—2016年9月我院經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺癌患者87例，共87個(gè)結(jié)節(jié)，男17例，女70例，年齡27～71歲，平均 (45.3±12.3)歲，所有結(jié)節(jié)最大徑均>0.5 cm，且術(shù)前均接受常規(guī)超聲檢查及US-FNA。

1.2儀器與方法 采用GE Logiq E9彩色多普勒超聲診斷儀，線陣寬頻探頭兩個(gè)，頻率分別為9 MHz、6～15 MHz?；颊呷⊙雠P位，肩部墊高，頸部肌肉不要過(guò)度拉伸。常規(guī)超聲掃查甲狀腺及頸部淋巴結(jié)，選取可疑的甲狀腺結(jié)節(jié)，測(cè)量并記錄結(jié)節(jié)的最大徑及結(jié)節(jié)淺部距甲狀腺淺部被膜距離。

US-FNA：患者術(shù)前抽血化驗(yàn)血常規(guī)及凝血功能?；颊哐雠P位，充分暴露頸部，根據(jù)穿刺部位頭偏向?qū)?cè)，常規(guī)消毒鋪巾。采用2%利多卡因局部麻醉，在甲狀腺結(jié)節(jié)橫斷面超聲監(jiān)視下，用23G×50 mm穿刺針穿入目標(biāo)甲狀腺結(jié)節(jié)，進(jìn)行多點(diǎn)穿刺，穿刺次數(shù)一般為2～3針。細(xì)胞學(xué)分類(lèi)參照BSTC(Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)[3]，分為Ⅰ～Ⅵ級(jí)：Ⅰ級(jí)，標(biāo)本無(wú)法診斷或不滿(mǎn)意；Ⅱ級(jí)，良性病變；Ⅲ級(jí)，意義不明確的細(xì)胞非典型性病變或意義不明確的濾泡性病變；Ⅳ級(jí)，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤；Ⅴ級(jí)，可疑惡性腫瘤；Ⅵ級(jí)，惡性腫瘤；以>Ⅳ級(jí)作為甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。US-FNA由同1名具有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。

將結(jié)節(jié)的FNA結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果相對(duì)照，按照US-FNA結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果是否相符，將所選結(jié)節(jié)分為A組(相符組)和B組(不相符組)。

2 結(jié)果

手術(shù)病理證實(shí)的87例甲狀腺癌患者共87個(gè)惡性結(jié)節(jié)，均為甲狀腺乳頭狀癌，結(jié)節(jié)最大徑0.55～3.40 cm，結(jié)節(jié)淺部距甲狀腺淺部被膜距離0.5～11.2 mm，其中US-FNA診斷惡性結(jié)節(jié)69個(gè)，良性結(jié)節(jié)18個(gè)，US-FNA與手術(shù)病理結(jié)果相符率為79.31%(69/87)。見(jiàn)圖1、2。

A組結(jié)節(jié)最大徑為(1.63±0.58)cm，B組為(1.01±0.42)cm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.18，P<0.01)；A組結(jié)節(jié)距甲狀腺淺部被膜距離為(4.15±1.83)mm，B組為(7.86±2.08)mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-7.45，P<0.01)。

以手術(shù)病理結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，繪制甲狀腺癌結(jié)節(jié)的最大徑、距甲狀腺淺部被膜距離的ROC曲線，獲得結(jié)節(jié)最大徑的截?cái)嘀禐?.05 cm(圖3)，距淺部被膜距離的截?cái)嘀禐?.1 mm(圖4)。

3 討論

US-FNA是通過(guò)細(xì)針穿刺目標(biāo)病灶，抽吸少許細(xì)胞成分，并做細(xì)胞涂片進(jìn)行細(xì)胞病理診斷的一種方法。

圖1 A組患者，女，51歲，甲狀腺乳頭狀癌 A.聲像圖示甲狀腺右側(cè)峽部低回聲結(jié)節(jié)(箭)，最大徑約2.6 cm，結(jié)節(jié)淺部距甲狀腺淺部被膜距離約2.7 mm，BSTC分級(jí)為Ⅴ級(jí)；箭頭示US-FNA穿刺針； B.術(shù)后病理圖(HE，×100) 圖2 B組患者，女，53歲，甲狀腺乳頭狀癌 A.聲像圖示甲狀腺右側(cè)葉低回聲結(jié)節(jié)(箭)，最大徑約0.63 cm，結(jié)節(jié)淺部距甲狀腺淺部被膜距離約 7.6 mm，BSTC分級(jí)為Ⅱ級(jí)；箭頭示US-FNA穿刺針； B.術(shù)后病理圖(HE，×100)

圖3 結(jié)節(jié)最大徑的ROC曲線 圖4 結(jié)節(jié)距淺部被膜距離的ROC曲線

甲狀腺US-FNA作為一種創(chuàng)傷小且可準(zhǔn)確評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)的病理細(xì)胞學(xué)檢查方法[4-7]，其價(jià)值已被廣泛認(rèn)同。US-FNA的穿刺準(zhǔn)確率并非100%，但隨著US-FNA在國(guó)內(nèi)開(kāi)展的日益普及，穿刺經(jīng)驗(yàn)的積累，其未診斷率逐年下降。但尚存在其他因素影響US-FNA的準(zhǔn)確性。

嚴(yán)佳梅等[8]將結(jié)節(jié)分為≤1 cm組和>1 cm組，認(rèn)為≤1 cm組US-FNA陰性預(yù)測(cè)值較低；Moon等[9]研究表明，隨著結(jié)節(jié)的增大，US-FNA標(biāo)本不滿(mǎn)意的發(fā)生率隨之減少，并且認(rèn)為6 mm可以作為分界值。彭嬋娟等[10]研究表明US-FNA對(duì)于大小結(jié)節(jié)均具有較高的診斷價(jià)值。倪曉楓等[11]根據(jù)超聲測(cè)量結(jié)節(jié)的最大徑，將甲狀腺結(jié)節(jié)分為<5 mm、5～10 mm、>10 mm 3組，認(rèn)為不同大小的甲狀腺結(jié)節(jié)US-FNA檢查的診斷敏感度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值及準(zhǔn)確率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。劉太霞等[12]研究表明甲狀腺結(jié)節(jié)的大小對(duì)US-FNA的診斷效能無(wú)影響。本研究結(jié)果顯示，A組與B組間結(jié)節(jié)的最大徑差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？赡芤蚣谞钕俳Y(jié)節(jié)過(guò)小會(huì)影響進(jìn)針準(zhǔn)確性，導(dǎo)致取材結(jié)果不滿(mǎn)意。本研究中結(jié)節(jié)最大徑的截?cái)嘀禐?.05 cm，即最大徑>1.05 cm的甲狀腺癌，US-FNA診斷正確的概率較高，與2015版ATA的《成人甲狀腺結(jié)節(jié)與分化型甲狀腺癌診治指南》相符合。2015版ATA指南中將US-FNA結(jié)節(jié)最大徑的最小值由0.5 cm提高至1.0 cm，并指出當(dāng)患者臨床表現(xiàn)高度懷疑為甲狀腺癌，或有兒童時(shí)期放射線接觸史或甲狀腺癌家族史時(shí)，可適當(dāng)減小決定穿刺結(jié)節(jié)的界值[2]。Moon等[9]的研究中將6 mm作為截?cái)嘀?，與本研究相比，其截?cái)嘀递^小，可能是因?yàn)楸狙芯拷Y(jié)節(jié)的入組標(biāo)準(zhǔn)及所用穿刺針的規(guī)格與其不同，此外，因我院開(kāi)展甲狀腺穿刺技術(shù)與國(guó)外相比較晚，穿刺操作人員的技術(shù)及熟練程度有待提高。

甲狀腺結(jié)節(jié)距淺部被膜的距離是否會(huì)影響甲狀腺US-FNA的準(zhǔn)確性目前鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示，A組與B組間結(jié)節(jié)距淺部被膜距離差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；結(jié)節(jié)距淺部被膜距離的截?cái)嘀禐?.1 mm，即距淺部被膜距離<6.1 mm的甲狀腺癌，US-FNA診斷的正確率較高?？赡苁怯捎诋?dāng)結(jié)節(jié)的位置過(guò)深時(shí)，會(huì)影響進(jìn)針的準(zhǔn)確性，而且會(huì)使穿刺過(guò)程中多點(diǎn)穿刺受到限制，從而導(dǎo)致細(xì)胞學(xué)檢查標(biāo)本不充分或穿刺針誤入結(jié)節(jié)周邊正常的甲狀腺組織，影響FNA的診斷結(jié)果。

本研究中FNA結(jié)果與手術(shù)病理結(jié)果符合率為79.31%，A組結(jié)節(jié)均較大或位置較淺，取材不滿(mǎn)意是影響US-FNA診斷結(jié)果的重要因素。章春來(lái)等[13]研究表明血液污染是影響涂片質(zhì)量的重要因素。本研究中B組7例結(jié)節(jié)較大且位置較淺，其中2例因涂片中含有大量紅細(xì)胞而組織細(xì)胞量過(guò)少，使診斷結(jié)果不滿(mǎn)意，可能是由于穿刺過(guò)程中損傷結(jié)節(jié)內(nèi)部的小血管造成穿刺針中紅細(xì)胞較多；1例結(jié)節(jié)內(nèi)布滿(mǎn)粗大鈣化及微鈣化，致穿刺抽取到的組織細(xì)胞量過(guò)少，影響診斷結(jié)果；1例結(jié)節(jié)為囊實(shí)性結(jié)節(jié)，但因囊液較黏稠，在二維超聲上難以分辨結(jié)節(jié)的囊性及實(shí)性部分，致使穿刺得到的囊液較多而組織細(xì)胞量過(guò)少；1例結(jié)節(jié)為囊性為主囊實(shí)性結(jié)節(jié)，因結(jié)節(jié)實(shí)性部分較少，致使取材不足；1例結(jié)節(jié)周邊被弧形粗大鈣化環(huán)繞，影響穿刺針進(jìn)入結(jié)節(jié)的位置的選擇以及穿刺針在結(jié)節(jié)內(nèi)提插的角度，導(dǎo)致穿刺結(jié)果為假陰性；1例因結(jié)節(jié)硬度較硬，致穿刺抽取獲得的組織細(xì)胞量過(guò)少。

本研究的局限性：所有入選病例都過(guò)甲狀腺切除手術(shù)，但部分可疑惡性結(jié)節(jié)患者因建議定期觀察未手術(shù)，并未入組，存在選擇偏倚。

綜上所述，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小和位置均可影響US-FNA診斷準(zhǔn)確率。對(duì)于較小且位置較深的甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)，對(duì)其進(jìn)行US-FNA時(shí)應(yīng)更加慎重，分析US-FNA對(duì)這些患者的風(fēng)險(xiǎn)收益比，對(duì)甲狀腺可疑惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行全面評(píng)估，為甲狀腺結(jié)節(jié)患者選擇最適宜的檢查手段。

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Influence of size and depth of thyroid carcinoma on diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration

SUNYongqing,LIULiping*,ZHAOYufang,CHENWu,YANGYongsheng,CUIRongrong,LIUJingjing,WANGXiaojing,FANWenwen

(DepartmentofUltrasound,FirstHospitalofShanxiMedicalUniversity,Taiyuan030001,China)

Objective To investigate the influence of size and depth of thyroid carcinoma for diagnostic accuracy of ultrasound-guided fine-needle aspiration (US-FNA). Methods A retrospective review of clinical and preoperative US-FNA data of 87 malignant thyroid nodules confirmed by surgical pathology from 87 patients was performed. According to the the Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology (BSTC), the grade that higher than grade Ⅳ was the cytologic criteria for diagnosis of thyroid carcinoma. According to the cytopathological data of thyroid carcinoma confirmed by surgical pathology, the patients were divided into group A (cytopathological data was same as the surgical pathology result) and group B (cytopathological data was not same as the surgical pathology result). The longest diameter of malignant thyroid nodules and the distance from the shallow of thyroid nodules to superficial capsule of thyroid gland were analyzed. The ROC analysis was performed to find the optimal cut-off value of the longest diameter of thyroid carcinoma and the distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland. Results The consistent rate between US-FNA and surgical pathologic results was 79.31% (69/87). The longest diameter of thyroid carcinoma of group A and group B was (1.63±0.58)cm and (1.01±0.42)cm respectively, which was statistically different (P<0.01). The distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland of group A and group B was (4.15±1.83)mm and (7.86±2.08)mm respectively, which was statistically different (P<0.01). According to the ROC analysis results, the optimal cut-off value of the longest diameter of thyroid carcinoma and the distance from the shallow of thyroid carcinoma to superficial capsule of thyroid gland was 1.05 cm and 6.1 mm respectively. Conclusion Diagnosis accuracy of US-FNA could be influenced by size and depth of thyroid carcinoma.

Thyroid neoplasms; Ultrasonography; Biopsy

國(guó)家人社部留學(xué)回國(guó)人員科技活動(dòng)擇優(yōu)資助項(xiàng)目(2016-366)、山西省回國(guó)留學(xué)人員科研資助項(xiàng)目(2014-073)。

孫永清(1991—)，女，山西忻州人，在讀碩士，醫(yī)師。研究方向：超聲造影及介入超聲。E-mail： 916140576@qq.com

劉利平，山西醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院超聲科，030001。E-mail： liuliping1600@sina.com

2016-12-02

2017-01-20

R445.1; R736.1

A

1672-8475(2017)04-0214-04

10.13929/j.1672-8475.201612002