鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位患者的跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定治療

李忠哲 郜永斌 田光磊

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位患者的跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定治療

李忠哲 郜永斌 田光磊

目的介紹應(yīng)用跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位的手術(shù)技術(shù)及療效。方法 2008 年 8 月至 2015 年 12 月，應(yīng)用跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療 55 例鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位患者。采用 Cain 分型，其中 I A 型 8 例，I B 型 27 例，II 型 13 例，III 型 7 例。應(yīng)用 2.3 mm Stryker 微型直鋼板，切開復(fù)位鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位并跨鉤骨和 4，5 腕掌關(guān)節(jié)固定，手術(shù)后行早期功能鍛煉。術(shù)后 4 個(gè)月去除鋼板。結(jié)果 術(shù)后所有患者獲隨訪 6～48 個(gè)月，平均 2.5 年。55 例骨折均順利愈合，愈合時(shí)間平均 5.5 周。術(shù)后疼痛程度和關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)價(jià)，優(yōu) 39 例，良 14 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率為 96.3%。術(shù)后未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和脫位復(fù)發(fā)。結(jié)論 應(yīng)用跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位，復(fù)位固定可靠，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，無術(shù)后脫位復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，是治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位的有效方法。

鉤骨；掌骨；骨折固定術(shù)，內(nèi)；腕掌關(guān)節(jié)；手

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)由第 4、5 掌骨基底及鉤骨遠(yuǎn)端構(gòu)成，即第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)。鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位并不常見，在手和腕部損傷中的比例不到1%[1]。但損傷類型復(fù)雜，除第 4、5 掌骨骨折脫位外常合并鉤骨骨折和韌帶損傷，且常為不穩(wěn)定型骨折脫位[2-3]。傳統(tǒng)的治療方法采用閉合復(fù)位經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定，存在關(guān)節(jié)內(nèi)骨折不能精確復(fù)位，脫位復(fù)發(fā)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和繼發(fā)骨性關(guān)節(jié)炎的缺點(diǎn)。對(duì)于不穩(wěn)定類型的骨折脫位，很多學(xué)者傾向切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)，內(nèi)固定方式包括克氏針螺釘鋼板固定等，但大多為個(gè)案或小宗病例的報(bào)道[2,4-5]。2008年 8 月至 2015 年 12 月，我科采用切開復(fù)位橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位55 例，療效滿意，報(bào)告如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 55 例，男 42 例，女 13 例；左 26 例，右 29 例；年齡 18～54 歲，平均 36 歲。受傷距手術(shù) 2～21 天，平均 9 天。致傷原因主要為跌倒摔傷16 例，握拳擊打傷 28 例以及交通車禍傷 11 例。所有病例均存在第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)腫痛，屈曲及對(duì)掌運(yùn)動(dòng)受限，握力降低，局部有壓痛及異常活動(dòng)。

本組所有患者均有明確外傷史，握拳擊打傷為主要的致傷原因。所有病例均存在第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)腫痛，屈曲活動(dòng)受限，握力降低，局部有壓痛及異常活動(dòng)。所有病例均拍攝后前正位，30°前后斜位和側(cè)位 X 線片，43 例 ( 78% ) 得到明確診斷。其余 12 例 ( 22% ) 除 X 線外通過 CT 檢查得到明確診斷。

二、影像學(xué)檢查和臨床分型

本組 55 例術(shù)前均攝后前正位，30° 前后斜位和側(cè)位 X 線片，12 例行 CT 檢查。臨床分型根據(jù)放射學(xué)檢查結(jié)果采用 Cain 分型將鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位分為：存在第 4 掌骨骨折和第 5 腕掌關(guān)節(jié)骨折脫位或半脫位。I A 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶損傷；I B 型，第5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨鉤骨背側(cè)撕脫骨折；II 型，鉤骨背側(cè)粉碎性骨折；III 型，鉤骨冠狀面劈裂骨折。

本組 55 例，根據(jù) Cain 分型包括不穩(wěn)定 I A 型8 例，I B 型 27 例，II 型 13 例，III 型 7 例。本組患者均采用跨關(guān)節(jié)橋接鋼板技術(shù)，復(fù)位和固定第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)，鋼板呈 V 形固定第 4、5 掌骨和鉤骨治療。

三、手術(shù)方法及術(shù)后處理

第 4、5 掌骨間以鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)為中心作縱行皮膚切口，保護(hù)尺神經(jīng)背側(cè)支，并牽開環(huán)小指伸指肌腱和小指固有伸肌腱，顯露 4、5 掌骨基底和鉤骨背側(cè)韌帶撕裂和骨折。復(fù)位脫位的第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)，探查并恢復(fù)第 5 腕掌關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面的平整，0.8 mm 克氏針臨時(shí)固定。Stryker5 孔直板復(fù)位固定第 4 掌骨骨折并橋接固定第 4 腕掌關(guān)節(jié)，Stryker6 孔直板復(fù)位固定第 5 掌骨基底骨折并橋接固定第 5 腕掌關(guān)節(jié)，鋼板呈 V 行近端固定于鉤骨遠(yuǎn)半段，同時(shí)固定鉤骨背側(cè)撕脫骨塊或冠狀面骨折。3-0 可吸收線修復(fù)背側(cè)損傷的韌帶和關(guān)節(jié)囊，檢查復(fù)位的穩(wěn)定性和 X 線透視下觀察關(guān)節(jié)復(fù)位情況，拔除或保留臨時(shí)固定克氏針。術(shù)后采用腕關(guān)節(jié)支具固定 3 周，固定期間掌指關(guān)節(jié)可主動(dòng)屈伸活動(dòng)。術(shù)后 3 周拆除支具，開始主動(dòng)活動(dòng)腕關(guān)節(jié)。術(shù)后 4 個(gè)月拆除鋼板。

四、隨訪

本組 55 例全部獲 6～48 個(gè)月的隨訪，平均2.5 年。隨訪內(nèi)容包括：握力 ( 與對(duì)側(cè)對(duì)比 )，疼痛VAS 評(píng)分，手功能 DASH 評(píng)分。

療效評(píng)價(jià)采用 Darrow 標(biāo)準(zhǔn)[6]，優(yōu)：與對(duì)側(cè)相比活動(dòng)充分，無疼痛和功能受限；良：與對(duì)側(cè)相比活動(dòng)輕微受限，用力時(shí)輕微不適；可：與對(duì)側(cè)相比活動(dòng)中度受限，用力時(shí)不適，功能受限不能完全恢復(fù)原工作；差：持續(xù)疼痛，功能活動(dòng)受限不能恢復(fù)原工作或骨不愈合。

結(jié) 果

本組 55 例握力 ( 與對(duì)側(cè)對(duì)比 ) 平均 93%。VAS評(píng)分平均為 1.1。DASH 評(píng)分平均為 3.5。55 例中，優(yōu)39 例，良 14 例，可 2 例，差 0 例，優(yōu)良率為 96.3% ( 表1 )。

本組 55 例骨折均愈合，平均愈合時(shí)間 5.5 周，鋼板去除時(shí)間平均為 4 個(gè)月。隨訪期內(nèi)關(guān)節(jié)脫位無復(fù)發(fā)和再脫位，2 例術(shù)后出現(xiàn)尺神經(jīng)背支卡壓癥狀，均于去除鋼板后消失。3 例出現(xiàn)鋼板斷裂，斷裂時(shí)間均在術(shù)后 1 年以上。在隨訪期內(nèi)未發(fā)現(xiàn)退行性骨關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)和鉤骨缺血性壞死。

表1 本組療效指標(biāo)評(píng)估表Tab.1 Function evaluation results

圖1 Cain I A 型鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位圖2 跨關(guān)節(jié)橋接鋼板固定Fig.1 Cain type I A fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulationFig.2 Across-joint internal fixation using the bridging plate

圖3 骨折愈合，關(guān)節(jié)脫位無復(fù)發(fā)圖4 Cain I B 型鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位Fig.3 After the operation fracture union and no recurrence of dislocationFig.4 Cain type I B fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation

圖5 鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位，鉤骨背側(cè)撕脫骨折圖6 骨折愈合，關(guān)節(jié)脫位無復(fù)發(fā)Fig.5 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with avulsion fracture of the dorsal hamateFig.6 After the operation fracture union and no recurrence of dislocation

討 論

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位是多種損傷的總稱，包括第 4、5 掌骨基底骨折和 ( 或 ) 脫位、鉤骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨折或韌帶損傷，有著多種組合類型。其發(fā)生率雖不高，文獻(xiàn)報(bào)道大多為個(gè)案和小宗病例報(bào)道，但可嚴(yán)重影響手的功能，理應(yīng)予以足夠的重視[5,7-8]。由于鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位臨床癥狀和體征缺少特異性，常規(guī) X 線檢查常難以診斷，漏診時(shí)有發(fā)生[4,7,9]。第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)活動(dòng)幅度15°～30°，參與手橫弓、縱弓構(gòu)成，是完成握物功能不可缺少的條件[5,9-10]。鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位發(fā)生后，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性受到破壞，如不熟悉該部位的局部解剖和 X 線片的影像特征，則可能滿足于骨折或脫位的診斷而易漏診，造成患者的手功能障礙及畸形。

圖7 Cain II 型鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位圖8 鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位，鉤骨背側(cè)粉碎性骨折Fig.7 Cain type II fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulationFig.8 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with comminuted fracture of the dorsal hamate

圖9 骨折愈合，關(guān)節(jié)脫位無復(fù)發(fā)圖10 Cain III 型鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位Fig.9 After the operation fracture union and no recurrence of dislocationFig.10 Cain type III fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation

圖11 鉤骨 - 掌骨關(guān)節(jié)脫位，鉤骨冠狀面劈裂骨折圖12 骨折愈合，關(guān)節(jié)脫位無復(fù)發(fā)Fig.11 Dislocation of the hamate-metacarpal articulation with coronal fracture of the hamateFig.12 After the operation fracture union and no recurrence of dislocation

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位類型復(fù)雜，有多種組合，目前還缺乏一個(gè)系統(tǒng)的分類。文獻(xiàn)中已有的分類，都是針對(duì)某一型損傷的。絕大多數(shù)鉤骨骨折會(huì)伴發(fā)第 4 和 ( 或 ) 第 5 掌骨基底背側(cè)脫位或半脫位[3,8]，為此，Cain 等[3]將鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位分為：存在第 4 掌骨骨折和第 5 腕掌關(guān)節(jié)的脫位或半脫位。I A 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)韌帶損傷；I B 型，第 5 掌骨基底脫位或半脫位，伴隨鉤骨背側(cè)撕脫骨折；II 型，鉤骨背側(cè)粉碎性骨折；III 型，鉤骨冠狀面劈裂骨折。本組病例 55 例中 I B 型最多，II 型次之，I A 型和III 型最少。

圖13 術(shù)后 1 年功能恢復(fù)情況Fig.13 After operation, recovery of the function of the hand

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)背側(cè)骨折脫位，既可由直接暴力所致也可源于間接暴力，如手握拳擊打硬物、摔倒后手著地，以及摩托車車禍傷等[2-3,9]。其中，拳擊硬物最常見。診斷主要依靠放射學(xué)檢查，其中X 線片攝影最常用，如腕關(guān)節(jié)后前、前后正位及側(cè)位 X 線片，但對(duì)鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折脫位則由于骨影重疊而不能很好地顯示。Bora 等[5]認(rèn)為正位投照第 5 掌骨基底和鉤骨會(huì)有部分骨影重疊，無移位或輕度移位者容易漏診，而 30° 前后斜位投照，則可以清楚地顯示掌骨和鉤骨的關(guān)節(jié)面。Niechajev[2]發(fā)現(xiàn)旋前 60° 斜位可清楚顯示第 5 掌骨基底，而旋后60° 更佳，可以清楚顯示第 4、5 掌骨基底間關(guān)節(jié)，因此 30° 前后斜位投照對(duì)第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)損傷的診斷具有重要意義。Henderson 等[4]認(rèn)為側(cè)位 X 線片更有診斷價(jià)值，原因是有部分病例的正、斜位 X 線片基本正常，只有側(cè)位 X 線片上能表現(xiàn)出脫位。綜上所述，通過后前正位、30° 前后斜位及側(cè)位攝影，多可準(zhǔn)確評(píng)估第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)損傷的范圍和程度，診斷不清者需做 CT 檢查[8]。本組所有病例均拍攝后前正位，30° 前后斜位和側(cè)位 X 線片，43 例 ( 78% )得到明確診斷。其余 12 例 ( 22% ) 除 X 線外通過 CT檢查得到明確診斷。

鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位的治療，一直存在爭(zhēng)議，但隨著解剖和生物力學(xué)研究的進(jìn)展，早期診斷、早期采取適當(dāng)?shù)闹委熞呀?jīng)成為共識(shí)。第 4、5 掌骨基底骨折和背側(cè)脫位或半脫位大多數(shù)會(huì)伴發(fā)鉤骨骨折，由于腕掌關(guān)節(jié)背側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)遭到破壞，雖然復(fù)位比較容易，但維持復(fù)位卻比較困難，是一種不穩(wěn)定骨折。因此越來越多的學(xué)者傾向使用內(nèi)固定治療此損傷，是否需要切開復(fù)位，則應(yīng)根據(jù)損傷的類型和程度區(qū)別對(duì)待[9-13]。Marck 等[11]把切開復(fù)位內(nèi)固定的指征定義為：( 1 ) 閉合復(fù)位失敗者；( 2 ) 開放損傷或并發(fā)嚴(yán)重軟組織損傷者；( 3 )陳舊損傷。Henderson 等[4]認(rèn)為，病程不足 10 天者閉合復(fù)位?？沙晒Γ^ 3 周者則往往需要切開復(fù)位。Prokuski 等[14]認(rèn)為，閉合復(fù)位失敗的主要原因是軟組織過度腫脹以及軟組織或碎骨片嵌頓，而切開復(fù)位可有效清理關(guān)節(jié)內(nèi)碎屑，評(píng)估小的骨軟骨損傷并進(jìn)行治療，可以準(zhǔn)確地復(fù)位。

第 4 或第 5 掌骨基底關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，閉合復(fù)位克氏針內(nèi)固定雖然牢靠，但復(fù)位難以精確[9]。即使閉合復(fù)位成功，關(guān)節(jié)仍然不穩(wěn)定，仍有較高的再脫位比率。使用克氏針固定時(shí)，一旦發(fā)生移位，會(huì)導(dǎo)致固定失效。穿針時(shí)可能影響伸肌裝置的滑動(dòng)，影響環(huán)、小指掌指關(guān)節(jié)的伸直，可能導(dǎo)致環(huán)小指近指間關(guān)節(jié)出現(xiàn)屈曲畸形[12]。骨折塊較大者，可用螺釘、Herbert 釘固定，雖需再次手術(shù)取內(nèi)固定，但可早期功能活動(dòng)，這一點(diǎn)要優(yōu)于克氏針[9-10]。使用螺釘固定，骨折塊直徑應(yīng)至少為螺釘直徑的 3 倍，否則容易碎裂[15]。掌骨基底和 ( 或 ) 鉤骨背側(cè)粉碎骨折者，用 AO 微型鋼板跨腕掌關(guān)節(jié)固定是一種好的選擇[9,11]。通過橋接腕掌關(guān)節(jié)內(nèi)固定可有效撐開關(guān)節(jié)，在直視下精確復(fù)位關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，同時(shí)復(fù)位和固定鉤骨背側(cè)關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或冠狀面劈裂骨折，其固定可靠，關(guān)節(jié)穩(wěn)定，可早期功能活動(dòng)。Schortinghuis[9]使用此法治療 5 例第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位患者，平均 3.6 個(gè)月取出鋼板，3 例手功能完全恢復(fù)，2 例腕關(guān)節(jié)背伸輕度受限。第 4、5 腕掌關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位伴發(fā)的鉤骨骨折一般為冠狀面骨折，且多發(fā)生于遠(yuǎn)端，很少發(fā)生不愈合和骨壞死。橋接鋼板固定鉤骨一般位于鉤骨遠(yuǎn)端，不妨礙鉤骨的血運(yùn)，內(nèi)固定不會(huì)造成鉤骨近端壞死。

對(duì)于 Cain I A 型骨折應(yīng)先嘗試閉合復(fù)位，并于復(fù)位后測(cè)試穩(wěn)定性，穩(wěn)定者用石膏或支具外固定，不穩(wěn)定者經(jīng)皮穿克氏針固定。I B 型骨折多不穩(wěn)定，保守治療很難獲得好的療效，且于 X 線片上容易低估鉤骨骨折塊的大小，宜采用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。II 型骨折屬不穩(wěn)定骨折，應(yīng)做切開復(fù)位，并重建鉤骨背側(cè)的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。III 型損傷最容易漏診，也最不穩(wěn)定，需要切開復(fù)位內(nèi)固定[3]。本組 55 例均為不穩(wěn)定型骨折的病例，其中包括 8 例 I A 型骨折復(fù)位后仍不穩(wěn)定的病例，本組病例均采用橋接鋼板固定骨折和脫位，取得了非常滿意的療效。尤其是相對(duì)于克氏針或螺釘固定，復(fù)位更加穩(wěn)定和精確，可滿足早期功能鍛煉的要求。在隨訪過程中沒有發(fā)現(xiàn)再脫位和不穩(wěn)定的情況出現(xiàn)，在整個(gè)隨訪期間也沒有發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)術(shù)后創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的病例。雖然本方法療效滿意，但也存在治療費(fèi)用相對(duì)較高，術(shù)后須行鋼板去除手術(shù)的缺點(diǎn)。建議術(shù)后 4 個(gè)月取出鋼板，如果超過 1 年，鋼板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)將明顯增加。

應(yīng)用跨關(guān)節(jié)橋接鋼板內(nèi)固定技術(shù)治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位，復(fù)位固定可靠，允許早期關(guān)節(jié)活動(dòng)，無術(shù)后脫位復(fù)發(fā)和關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的風(fēng)險(xiǎn)，有效降低術(shù)后關(guān)節(jié)疼痛和關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，是治療鉤骨－掌骨關(guān)節(jié)骨折背側(cè)脫位的有效方法。

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( 本文編輯：李貴存 )

Treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation usingthe bridging plate technique

LI Zhong-zhe, GAO Yong-bin, TIAN Guang-lei. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China

Objective To introduce the clinical application results and surgical technique in the treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation using the bridging plate technique. Methods From August 2008 to December 2015, 55 cases of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation were treated with this kind of method and followed up. According to Cain type, there were 8 cases of type I A, 27 cases of type I B, 13 cases of type II and 7 cases of type III. Open reduction and across-joint internal fixation were performed on fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation using a 2.3mm Stryker bridging plate, as well as fixation of the 4th and 5th carpometacarpal joint. Early motion was allowed after the operation. The plate was removed at 4 months after the operation. Results All the cases were followed up for an average period of 2.5 years ( range: 6 - 48 months ). Fracture union was achieved successfully in all the cases, and the average union time was 5.5 weeks. Function evaluation was made according to pain degree and flexor and extensor activity of the wrist joint. There were 39 excellent cases, 14 good cases, 2 fair cases and 0 poor case. The overall excellent and good rate was 96.3%, and the clinical results were satisfactory without severe complications or recurrence of dislocation. Conclusions Treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation with across-joint internal fixation using the bridging plate technique is better than conventional methods. This technique avoids redislocation and instability of the hamate-metacarpal joint. It is allowed to begin early active motion of the wrist joint, and meanwhile strong and stable fixation can be achieved. Postoperative joint pain can be relived and limited joint activity can be avoided. It is an effective method in treatment of fracture-dislocation of the hamate-metacarpal articulation.

Hamate bone; Metacarpal bone; Fracture fixation, internal; Carpometacarpal joint; Hand

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.004

R683.4

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科

2017-01-18 )