急性后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者的雙排錨釘橋式縫合治療 12 例報告

李紅川 趙陽 李劍 王微 康匯

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急性后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折患者的雙排錨釘橋式縫合治療 12 例報告

李紅川 趙陽 李劍 王微 康匯

目的探討雙排錨釘橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶撕脫骨折的安全性和有效性。方法 2012 年 1 月至 2015 年 2 月，采用雙排錨釘植入結(jié)合橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶撕脫骨折 12 例。所有病例均行膝關(guān)節(jié)后方小切口，使用雙排錨釘，采用橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)固定骨折塊。所有病例在術(shù)前、術(shù)后隨訪均采用 Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分評估其療效。結(jié)果 12 例獲得平均 12.6 個月隨訪。Lysholm 評分，術(shù)前：( 42.17±0.93 ) 分，末次隨訪：( 90.35±1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。結(jié)論 雙排錨釘結(jié)合橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)治療急性后交叉韌帶下止點(diǎn)撕脫骨折安全、有效。

后交叉韌帶；關(guān)節(jié)內(nèi)骨折；骨折固定術(shù)；骨折；膝關(guān)節(jié)

后交叉韌帶 ( posterior cruciate ligament，PCL )下止點(diǎn)撕脫骨折是膝關(guān)節(jié)常見損傷之一，治療不當(dāng)可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能活動障礙，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)退變等繼發(fā)性損傷[1]。以往的手術(shù)治療多使用空心螺釘對骨折塊進(jìn)行固定，其術(shù)后出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵硬、血腫等并發(fā)癥的報道并不罕見。關(guān)節(jié)鏡下內(nèi)固定術(shù)具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)方法較為復(fù)雜。2012年 1 月至 2015 年 2 月，筆者應(yīng)用小切口下雙排錨釘橋式縫合及改良 Duncan 環(huán)為 12 例急性 PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折的患者進(jìn)行了手術(shù)治療，取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、臨床資料

本組 12 例 PCL 下止點(diǎn)新鮮撕脫骨折患者，其中男 9 例，女 3 例；左膝 7 例，右膝 5 例；年齡 18～50 歲，平均 32.4 歲，受傷至手術(shù)，時間為7～27 天，平均 17.2 天，所有患者均有明顯外傷病史。術(shù)前均經(jīng)膝關(guān)節(jié)正側(cè)位 X 線片檢查顯示有明確的 PCL 脛骨止點(diǎn)處撕脫骨折，所有患者進(jìn)行 MRI 檢查以排除各種合并損傷，MRI 均顯示韌帶連續(xù)性尚存，回縮增粗，無斷裂征象。術(shù)前及術(shù)后隨訪采用Lysholm 評分評估其癥狀及關(guān)節(jié)功能。經(jīng) X 線、MRI及詳細(xì)的體格檢查明確診斷后行手術(shù)治療。

二、手術(shù)方法

患者取俯臥位，麻醉方法選擇硬腰聯(lián)合麻醉或者全身麻醉，待麻醉滿意后，上止血帶，常規(guī)消毒鋪無菌巾，抬高患肢并充氣。取膝關(guān)節(jié)后方縱形直切口 ( 圖1 )，長約 7 cm，切開皮膚及皮下組織，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與 動脈血管束間剝離，顯露 PCL 脛骨側(cè)撕脫骨塊。清理骨折床后，在骨折床的前上方擰入錨釘 ( 施樂輝 4.5 mm PK 內(nèi)排錨釘 )，錨釘方向前下方，與脛骨關(guān)節(jié)面成 30° 角擰入骨床上部。檢查錨釘把持力滿意后，將兩種不同顏色的尾線分別從 PCL 纖維脛骨止點(diǎn)的兩側(cè)穿出。將錨釘尾線同顏色的分別采用改良 Duncan ( 滑動結(jié) ) 環(huán) ( 圖2 ) 打在 PCL 纖維脛骨止點(diǎn)的兩側(cè)，將撕脫骨塊的上部壓在骨床內(nèi)，再用外排錨釘 ( 施樂輝 PK 材料 ) 將縫線用 SpeedFix 的方法固定在骨折塊的遠(yuǎn)端正常的脛骨上，PCL 撕脫骨塊的中下部自然固定在骨床中( 圖3 )。檢查 PCL 脛骨側(cè)撕脫骨塊的穩(wěn)定性，松氣囊止血帶，檢查并處理活動性出血，縫合傷口，無菌敷料包扎。

圖1 術(shù)中手術(shù)切口圖2 改良 Duncan 環(huán)Fig.1 Surgical incisionFig.2 Improved Duncan loop

三、術(shù)后處理

術(shù)后給予患處冰敷，抬高患肢，指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉。術(shù)后使用膝關(guān)節(jié)可調(diào)支具固定 8 周，術(shù)后第 2 天患者可坐于床邊行患膝關(guān)節(jié)屈曲活動。術(shù)后 1 周支具保護(hù)下膝關(guān)節(jié)伸直位拄雙拐活動。術(shù)后 6 周屈膝達(dá)到 90°，術(shù)后 6 周復(fù)查拍片，視骨折愈合情況逐步負(fù)重行走。

四、療效判定標(biāo)準(zhǔn)

術(shù)前及術(shù)后隨訪均采用膝關(guān)節(jié) Lysholm 評分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效的評價，檢查后抽屜試驗(yàn)及有無脛骨后沉，觀察膝關(guān)節(jié)伸屈活動度。

五、統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)使用 SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以表示并采用配對 t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

圖3 手術(shù)經(jīng)過示意圖 ( 粉色所示為骨折塊，黑色所示為骨折床，骨折床內(nèi)白色所示為帶線錨釘，藍(lán)色、綠色所示為錨釘 2 條尾線，橙黃色所示為外排錨釘 )Fig. Sketch map of operating procedure ( plnk: fracture block; black: fracture bed; white: suture anchor; blue & green: 2thread ends of the suture anchor; orange-yellow: external row of the suture anchor )

結(jié) 果

本組 12 例獲 5～10 個月的隨訪，平均 7.2 個月。手術(shù)切口均愈合良好，無深靜脈血栓、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后 3 個月復(fù)查 X 線片顯示骨折均一期愈合，查體后抽屜試驗(yàn)轉(zhuǎn)為陰性，無脛骨后沉。關(guān)節(jié)活動度較術(shù)前明顯改善。Lysholm 評分，術(shù)前：( 42.17±0.93 ) 分，末次隨訪 ( 90.35± 1.14 ) 分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 ( P＜0.05 )。

討 論

PCL 是膝關(guān)節(jié)活動重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其作用主要為限制脛骨后移，同時與其它韌帶協(xié)同限制膝關(guān)節(jié)內(nèi)收、外展及旋轉(zhuǎn)。PCL 因其強(qiáng)度較大，所以體部撕裂發(fā)生較少，而常在暴力作用下出現(xiàn)其止點(diǎn)處撕脫骨折。PCL 撕脫骨折可導(dǎo)致韌帶松弛從而造成關(guān)節(jié)不穩(wěn)，最終繼發(fā)關(guān)節(jié)退變。目前，PCL 下止點(diǎn)撕脫骨折均主張早期手術(shù)治療以恢復(fù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及PCL 強(qiáng)度。同時，因其為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，需要盡可能解剖復(fù)位，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[2]。

PCL 撕脫骨折的手術(shù)治療主要分為開放手術(shù)及關(guān)節(jié)鏡手術(shù)[3-4]。目前常用的切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)入路為“S”形或后內(nèi)側(cè)倒“L”形?！癝”形手術(shù)入路切口較長，手術(shù)操作較為復(fù)雜，盡管術(shù)中一般會將腓腸肌內(nèi)側(cè)頭向外牽拉以保護(hù)神經(jīng)血管，但該入路造成血管神經(jīng)損傷的可能仍較高。后內(nèi)側(cè)倒“L”形入路操作較為簡單，無須解剖動靜脈，但其手術(shù)切口也較長，對軟組織的損傷較大，術(shù)中要切斷部分腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，不利于患者術(shù)后康復(fù)。1988 年，Martinez-Moreno 等[5]首次報道了關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用皮質(zhì)螺釘和墊片固定 PCL 撕脫骨折，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)需要建立前方及后內(nèi)、后外側(cè)入路，膝關(guān)節(jié)后方可操作空間小，容易損傷窩處神經(jīng)、血管，對醫(yī)生操作及手術(shù)設(shè)備要求較高。該手術(shù)骨折的準(zhǔn)確復(fù)位及固定相對較難，學(xué)習(xí)周期長。本組 12 例采用膝后正中直切口，長度約 6～8 cm，沿腓腸肌內(nèi)側(cè)頭與動脈血管束間剝離即可到達(dá)手術(shù)區(qū)域，術(shù)中無須切斷腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭肌腱，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好[6-7]。需要注意的是，切口高度不能高過膝橫紋，避免損傷深層血管，鈍性分離時可讓助手幫助屈曲膝關(guān)節(jié)，明確關(guān)節(jié)間隙位置，以便準(zhǔn)確定位骨折位置。

PCL 撕脫骨折可選擇的內(nèi)固定方式較多，主要是根據(jù)骨折塊的大小及粉碎程度，目前常用的包括空心釘，可吸收釘，鋼絲，錨釘?shù)萚8-9]?？招睦β葆敿訅|片是較為經(jīng)典的內(nèi)固定方式，其手術(shù)操作簡單，固定強(qiáng)度可靠，但空心拉力釘一般直徑較粗，擰入過程中容易造成骨塊碎裂，其主要適用于較大的骨折塊[9]?？晌章葆敿夹g(shù)要求較高，螺釘強(qiáng)度較空心釘差，固定不夠牢靠。鋼絲固定需建立骨隧道，增加了手術(shù)創(chuàng)傷及時間，易出現(xiàn)骨折復(fù)位不理想，甚至可能因鋼絲應(yīng)力集中出現(xiàn)骨折塊破裂。

本組 12 例使用 2 枚錨釘采用類似于肩袖損傷雙排縫合的方式對骨折塊進(jìn)行固定，具有如下優(yōu)點(diǎn)：( 1 ) 相較于空心螺釘固定法，此方法不受骨折塊大小及形狀的限制，錨釘置于骨折塊下方，避免了內(nèi)固定時骨折塊破碎的風(fēng)險[10]；( 2 ) 錨釘尾線具有約50 磅的可拉伸力，遠(yuǎn)強(qiáng)于普通縫線，可牢固固定骨折塊[11]；( 3 ) 使用縫線橋技術(shù)可以對骨折塊起到加壓作用，使得足印區(qū)壓力均勻，提供良好的骨接觸，避免關(guān)節(jié)液滲入，有利于骨折的早期愈合[12-13]； ( 4 ) 錨釘?shù)慕M織相容性較好，術(shù)后避免了二次取出內(nèi)固定，減少了患者的痛苦。

綜上所述，小切口下雙排錨釘橋式固定是 PCL下止點(diǎn)撕脫骨折理想的手術(shù)方式，該方法創(chuàng)傷小，固定牢靠，術(shù)后可較好的恢復(fù)患膝功能。

[1] Shelbourne KD, Davis TJ, Patel DV. The natural history of acute, isolated, nonoperatively treated posterior cruciate ligament injuries. A prospective study[J]. Am J Sports Med, 1999, 27(3):276-283.

[2] 陳又年, 劉莉. 脛骨后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折的診斷治療體會[J]. 中國傷殘醫(yī)學(xué), 2007, 15(5):8-9.

[3] Horas U, Meissner SA, Heiss C, et al. Arthroscopic fixation of posterior cruciate ligament avulsion fractures: a new minimally invasive technique[J]. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc, 2010, 18(6):781-783.

[4] Gwinner C, Hoburg A, Wilde S, et al. All-arthroscopic treatment of tibial avulsion fractures of the posterior cruciate ligament[J]. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW, 2016, 5:Doc02.

[5] Martinez-Moreno JL, Blanco-Blanco E. Avulsion fractures of the posterior cruciate ligament of the knee. an experimental percutaneous rigid fixation technique under arthroscopic control[J]. Clin Orthop Relat Res, 1988, (237):204-208.

[6] 林立國, 周細(xì)作, 王家輝, 等. 改良小切口金屬空心釘治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折 30 例[J]. 浙江中西醫(yī)結(jié)合雜志, 2016, 26(2):164-165.

[7] 王德鑫, 王丹, 趙濤, 等. 后正中入路微創(chuàng)治療后交叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折[J]. 中國現(xiàn)代醫(yī)生, 2015, 53(4):45-48.

[8] Jia KJ, Guan JJ, Yang CL, et al. Cannulated screw fixation through posteromedial approach screw for the treatment of tibial avulsion fracture of the tibial attachment of the posterior cruciate ligament[J]. Zhongguo Gu Shang, 2013, 26(9): 727-729.

[9] Sasaki SU, Da MEAR, Amatuzzi MM, et al. Open screw fixation versus arthroscopic suture fixation of tibial posterior cruciate ligament avulsion injuries: A mechanical comparison[J]. Arthroscopy, 2007, 23(11):1226-1230.

[10] Sawyer GA, Anderson BC, Paller D, et al. Biomechanical analysis of suture bridge fixation for tibial eminence fractures[J]. Arthroscopy, 2012, 28(10):1533-1539.

[11] 張偉國, 樸成哲. 縫合錨釘固定治療鎖骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志, 2006, 21(11):907-908.

[12] 王秀峰. 錨釘與縫線橋技術(shù)治療后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折[J]. 中國中西醫(yī)結(jié)合外科雜志, 2014, (4):422-423.

[13] Lee KW, Yang DS, Lee GS, et al. Suture bridge fixation technique for posterior cruciate ligament avulsion fracture[J]. Clin Orthop Surg, 2015, 7(4):505-508.

( 本文編輯：李貴存 )

Efficacy of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop: report of 12 cases

LI Hong-chuan, ZHAO Yang, LI Jian, WANG Wei, KANG Hui. Department of Sports Medicine, Hong Hui Hospital, Xi’an Jiaotong University College of Medicine, Xi’an, Shanxi, 710054, China Corresponding author: KANG Hui, Email: Kanghuishenda@163.com

Objective To explore the clinical outcomes of the treatment for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture using double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop. Methods From January 2012 to February 2015, 12 patients with acute posterior cruciate ligament avulsion fracture were treated by using double-row suture anchor insertion combined with suture bridge and improved Duncan loop. Small incision surgery was performed on all patients on the posterior side of knee and double-row suture anchor technique was used. Suture-bridge and modified Duncan loop were used for fracture fixation. Clinical evaluation adopted Lysholm score system pre-operation and post-operation. Results Twelve cases received an average followup of 12.6 months. The Lysholm score was ( 42.17 ± 0.93 ) pre-operation and ( 90.35 ± 1.14 ) post-operation. The differences were statistically significant ( P ＜ 0.05 ). Conclusions Double-row suture anchor insertion combined with suture-bridge and improved Duncan loop is a safe and effective method for acute posterior cruciate ligament avulsion fracture.

Posterior cruciate ligament; Intra-articular fractures; Fracture fixation; Fractures, bone; Knee joint

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.012

R683.4, R687.3

710054 陜西，西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院運(yùn)動醫(yī)學(xué)科肩肘病區(qū)

康匯，Email: Kanghuishenda@163.com

2016-07-12 )