三種嬰幼兒虎口測(cè)量方法的臨床研究

孫麗穎 田文 朱柯楠 趙俊會(huì) 楊勇 劉坤 郭陽(yáng) 殷耀斌 田光磊 鐘文耀

. 手外科 Hand surgery .

三種嬰幼兒虎口測(cè)量方法的臨床研究

孫麗穎 田文 朱柯楠 趙俊會(huì) 楊勇 劉坤 郭陽(yáng) 殷耀斌 田光磊 鐘文耀

目的對(duì) 3 種不同虎口測(cè)量方法進(jìn)行可信度研究，并獲得 1.5～3 歲幼兒虎口大小的正常范圍。方法 選取 1.5～3 歲，于我科治療的 100 例患兒，平均年齡 ( 24.2±5.1 ) 個(gè)月，男 64 例，女 36 例，其中包括 80 例一側(cè)復(fù)拇畸形，20 例一側(cè)拇指狹窄性腱鞘炎，術(shù)前由同 1 名手外科醫(yī)生測(cè)量其雙側(cè)虎口，分別采用 Cambridge-Keeling 法測(cè)量虎口距離、Murugkar 法測(cè)量第 1、2 掌骨頭間距及第 1、2 掌骨間夾角，選取健側(cè)數(shù)據(jù)，計(jì)算各均值。對(duì)其中 40 例由另 1 名手外科醫(yī)生術(shù)前進(jìn)行復(fù)測(cè)，2 人均獨(dú)立完成測(cè)量，以評(píng)價(jià) 3 種測(cè)量方法可信度。結(jié)果 Cambridge-Keeling 法測(cè)量的虎口距離健側(cè)均值為 ( 2.60±0.31 ) cm，正常值范圍為 1.98～3.22 cm，不同性別 ( t＝1.552，P＝0.125 )、手別間 ( t＝0.304，P＝0.762 ) 差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；Murugkar 法測(cè)量第 1、2 掌骨頭間距健側(cè)均值為 ( 3.46±0.30 ) cm，正常值范圍為 2.86～4.06 cm，男大于女 ( t＝2.117，P＝0.038 )，不同手別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ( t＝0.591，P＝0.556 )；第 1、2 掌骨間夾角健側(cè)均值為 ( 43.43± 3.43 ) °，正常值范圍為 36.57°～50.29°，不同性別 ( t＝0.630，P＝0.531 )、手別間 ( t＝0.588，P＝0.559 ) 亦差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Cambridge-Keeling 法測(cè)量健側(cè)虎口距離、Murugkar 法測(cè)量健側(cè)第 1、2 掌骨頭間距及第 1、2掌骨間夾角觀察者間相關(guān)系數(shù) ( ICC ) 分別為 0.74、0.80 及 0.71。結(jié)論 Cambridge-Keeling 法測(cè)量虎口距離、Murugkar 法測(cè)量第 1、2 掌骨頭間距及第 1、2 掌骨間夾角適用于低齡幼兒評(píng)估虎口大?。粶y(cè)量第 1、2 掌骨頭間距可信度最好。

手；兒童，學(xué)齡前 ( 2～5 )；嬰兒 ( 1～23 個(gè)月 )；數(shù)據(jù)收集；虎口

虎口狹窄在手先天畸形、創(chuàng)傷、燒傷、手內(nèi)在肌麻痹等疾病中常見(jiàn)，一旦出現(xiàn)將大大削弱拇指功能，以至于嚴(yán)重影響全手功能。因此如何能客觀量化虎口間隙大小將極大有助于評(píng)估和治療虎口狹窄。目前現(xiàn)有方法不外乎從測(cè)量拇、示指或第 1、2掌骨體表某兩點(diǎn)間距離[1-3]和第 1、2 掌骨間夾角[2,4-8]兩方面著手，但至今未形成統(tǒng)一的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，針對(duì)各種方法的可信度研究及正常值范圍也報(bào)道較少[2,7-8]，在低齡幼兒中使用更是未見(jiàn)報(bào)道。目前對(duì)于大多數(shù)兒童手部先天性畸形，在患兒 1 歲半到入園前盡快給予矯正已成共識(shí)，因此本研究選取在我科治療的 100 例 1.5～3 歲患兒，對(duì)其健側(cè)虎口進(jìn)行測(cè)量以期選擇出適合低齡幼兒的虎口測(cè)量方法，并對(duì)其正常值進(jìn)行估測(cè)，使之能更加科學(xué)、客觀地指導(dǎo)醫(yī)生診斷和治療虎口狹窄者。

資料與方法

一、納入標(biāo)準(zhǔn)與排除標(biāo)準(zhǔn)

1. 納入標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 2016 年 2～11 月我院收治的患兒；( 2 ) 1.5～3 歲的幼兒；( 3 ) 一側(cè)上肢正常，患側(cè)上肢無(wú)明顯先天畸形或上肢畸形相對(duì)單一，部位局限，如患手外傷、拇指狹窄性腱鞘炎、復(fù)拇畸形等。

2. 排除標(biāo)準(zhǔn)：( 1 ) 患側(cè)上肢多部位畸形，畸形復(fù)雜者；( 2 ) 健側(cè)有手部外傷史、手部手術(shù)史、手部瘢痕、其它明顯手畸形或手部骨發(fā)育異常者；( 3 )患兒術(shù)前檢查提示系統(tǒng)性疾病，如血液系統(tǒng)異常、心血管系統(tǒng)發(fā)育異常、腹腔臟器發(fā)育異常等。

二、臨床資料

本組共納入 100 例，其中 80 例一側(cè)復(fù)拇畸形、20 例一側(cè)拇指狹窄性腱鞘炎，年齡 18～36 個(gè)月，平均 ( 24.2±5.1 ) 個(gè)月。男 64 例，女 36 例；健側(cè)：左 63 側(cè)，右 37 側(cè)。本組 100 例術(shù)前均常規(guī)查體并行雙手 X 線、胸部正位 X 線、心臟彩超及腹部彩超等術(shù)前常規(guī)檢查。

三、虎口測(cè)量

使用手功能評(píng)定專(zhuān)用游標(biāo)卡尺及量角器分別測(cè)量患兒雙手虎口距離、第 1、2 掌骨頭間距( intermetacarpal distance，IMD ) 和第 1、2 掌骨間夾角 ( intermetacarpal angle，DIMA )。

1. 健側(cè)虎口距離：以 Cambridge-Keeling 法[1]測(cè)量。拇指充分掌側(cè)外展，測(cè)量拇指指間關(guān)節(jié)橫紋尺側(cè)緣至示指掌指關(guān)節(jié)橫紋橈側(cè)緣間距離 ( 圖1 )。

2. 第 1、2 掌 IMD：以 Murugkart 法[2]測(cè)量。體位同前，分別標(biāo)記第 1、2 掌骨頭頂點(diǎn)，兩點(diǎn)間距離為第 1、2 掌 IMD ( 圖2 )。

3. 第 1、2 掌 DIMA：體位不變，再標(biāo)記橈骨莖突尖為第 3 點(diǎn)，分別作第 1、2 掌骨頭頂點(diǎn)與橈骨莖突尖連線，兩連線間夾角為第 1、2 掌 DIMA ( 圖3，4 )。

測(cè)量均由同 1 名手外科醫(yī)生在患兒入院時(shí)完成，對(duì)其中 40 例 ( 30 例一側(cè)復(fù)拇畸形，10 例一側(cè)拇指狹窄性腱鞘炎 ) 術(shù)前由另 1 名手外科醫(yī)生進(jìn)行復(fù)測(cè)，測(cè)量前完全擦掉第 1 次測(cè)量標(biāo)記點(diǎn)，2 人測(cè)量均獨(dú)立完成，記錄表格一式兩份，由 2 位醫(yī)生分別保管。

歷史使命越光榮，奮斗目標(biāo)越宏偉，前進(jìn)道路越艱巨， 執(zhí)政環(huán)境越復(fù)雜，我們?cè)揭鰪?qiáng)憂患意識(shí)，越要從嚴(yán)治黨，扎扎實(shí)實(shí)做好高校黨建工作并切實(shí)提高黨建工作效率，讓我們黨永遠(yuǎn)立于不敗之地，為全面建成小康社會(huì)、實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)、實(shí)現(xiàn)中華民族偉大復(fù)興之路而做出自己的一份貢獻(xiàn)。

四、3 種測(cè)量方法可信度評(píng)價(jià)

用 SPSS 16.0 軟件處理 2 名醫(yī)生所獲 6 組健側(cè)數(shù)據(jù)，用組內(nèi)相關(guān)系數(shù) ( intraclass correlation coefficient，ICC ) 評(píng)估上述 3 種測(cè)量方法可信度：觀察者間差異采用 Two-way Random 模型，當(dāng) ICC＞0.75 時(shí)認(rèn)為信度良好[9-10]，分別獲得 3 種測(cè)量方法健側(cè) ICC。計(jì)算 3 種測(cè)量方法所得均值，分別觀察有無(wú)性別、手別間差異，數(shù)據(jù)均采用 t 檢驗(yàn)，以 P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

五、估算虎口大小正常值

對(duì) 100 例健側(cè)的三組數(shù)據(jù)做 K-S 檢驗(yàn)，確定正態(tài)分布與否。若符合正態(tài)分布，則以為標(biāo)準(zhǔn)估算虎口大小正常值范圍。

結(jié) 果

100 例健側(cè)虎口距離為 ( 2.60± 0.31 ) cm，IMD為 ( 3.46±0.30 ) cm，DIMA ( 43.43±3.43 ) ° ( 表1 )；左、右手間 [ 虎口距離 ( t＝0.304，P＝0.762 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；IMD ( t＝0.591，P＝0.556 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DIMA ( t＝0.588，P＝0.559 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 ]。男、女在虎口距離 ( t＝1.552，P＝0.125 )，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；DIMA ( t＝0.630，P＝0.531 )，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，IMD 男大于女 ( t＝2.117，P＝0.038 )，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 Cambridge-Keeling 法測(cè)量虎口距離 Fig.1 Cambridge-Keeling method to measure the first web space distance

圖2 Murugkar 法測(cè)量 IMD Fig.2 Murugkar method to measure IMD

圖3 標(biāo)記第 1、2 掌骨頭頂點(diǎn)及橈骨莖突尖 Fig.3 Mark the middorsal points of the first and second metacarpal heads and the radial styloid

圖4 Murugkar 法測(cè)量 DIMA Fig.4 Murugkar method to measure DIMA

對(duì) 100 例健側(cè)虎口距離、IMD、DIMA 三組數(shù)據(jù)行 K-S 檢驗(yàn)，Z 值分別為 1.198、0.777、1.392，提示數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布，可通過(guò)對(duì)正常值范圍進(jìn)行估計(jì)，虎口距離為 1.98～3.22 cm，IMD 為( 2.86～4.06 ) cm，DIMA 為 ( 36.57～50.29 ) ° ( 表1 )。

40 側(cè)健側(cè)虎口距離、IMD、DIMA 觀察者間ICC 分別是：0.74、0.80 及 0.71，95% 置信區(qū)間分別是：0.59～0.85、0.67～0.89 及 0.54～0.83。

表1 虎口距離、IMD 及 DIMA 測(cè)量值Tab.1 The measurement of the first web space distance ( Cambridge-Keeling method ), the intermetacarpal distance ( IMD ) and derived intermetacarpal angle ( DIMA )

討 論

目前臨床上測(cè)量虎口大小的方法較多，但至今未見(jiàn)有統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，但拇指充分掌側(cè)外展時(shí)測(cè)量虎口大小已是多數(shù)手外科醫(yī)生的共識(shí)[2,4,7-8,11-13]。Brand[4]通過(guò)測(cè)量第 1、2 掌 DIMA 來(lái)評(píng)估虎口大小，其方法是在拇指充分掌側(cè)外展時(shí)標(biāo)記第 1、2 掌骨體表投影，并延長(zhǎng)二線使其相交，測(cè)量其夾角，他所測(cè)正?；⒖诜秶?1、2 掌 DIMA 為 40°～50°。Schwanholt[5]和 Bhattacharya[6]等學(xué)者也通過(guò)特殊的量角器或模具置于虎口間隙，測(cè)量其大小，但未被普遍推廣。另有一些學(xué)者通過(guò)測(cè)量虎口處兩點(diǎn)間距來(lái)評(píng)估虎口大小。美國(guó)手治療師協(xié)會(huì) ( American society of hand therapists，ASHT )[3]推薦的方法是拇指充分掌側(cè)外展，測(cè)量拇指指尖到手掌所在平面的距離。但因手掌并非嚴(yán)格意義上的平面結(jié)構(gòu)，在實(shí)際操作中是測(cè)量拇指指尖到第 3 掌骨的距離。Cambridge-Keeling[1]等的方法是拇指充分掌側(cè)外展，測(cè)量示指掌指關(guān)節(jié)橫紋橈側(cè)緣至拇指指間關(guān)節(jié)尺側(cè)緣的距離，此法要求拇指外形正常，如果拇指過(guò)長(zhǎng)、過(guò)短或存在其它偏斜畸形，所測(cè)數(shù)值不足以真實(shí)反映虎口大小。上述各法均未形成統(tǒng)一測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，且無(wú)測(cè)量可信度相關(guān)研究。

Murugkar 等[2]于 2004 年提出 2 個(gè)測(cè)量指標(biāo)以評(píng)估虎口大小，分別為 IMD 和 DIMA，測(cè)量前均要求拇指充分掌側(cè)外展。IMD 為第 1、2 掌骨頭頂點(diǎn)距離，測(cè)量時(shí)需標(biāo)記第 1、2 掌骨頭頂點(diǎn)，測(cè)量 DIMA需另外標(biāo)記橈骨莖突尖，分別連接第 1、2 掌骨頂點(diǎn)到橈骨莖突尖，測(cè)量?jī)删€夾角。Murugkar 測(cè)量40 例，22 名健康人，18 例手功能障礙 ( 以正中神經(jīng)、尺神經(jīng)損傷為主 )，通過(guò)可信度分析，IMD 的ICC 值為 0.88，健側(cè) ICC 值為 0.92，患側(cè)為 0.81，認(rèn)為測(cè)量 IMD 可重復(fù)性強(qiáng)、可信度好，而 DIMA 次之，但優(yōu)于以往方法。

2009 年 de Kraker 等[7-8]先后對(duì)健康成人 ( 25 名 )及兒童 ( 4～12 歲，100 名 ) 進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果也提示 IMD 法可信度較高，ICC 為 0.92，IMD 均值為4.98 cm。他提出一種新的測(cè)量第 1、2 掌 DIMA 的方法，被測(cè)量者屈肘 90°，前臂、腕中立位，掌心朝上，拇指充分掌側(cè)外展，將一側(cè)面標(biāo)有角度標(biāo)尺的長(zhǎng)方體模塊置于掌面上，模塊底面與手掌充分接觸平行，該平面所示角度為 0°，分別記錄拇指指尖中點(diǎn)及第 1 掌骨體表投影連線所對(duì)應(yīng)的角度。他測(cè)量100 名健康兒童，前者均值為 63.6°，后者為 49.9°，ICC 值分別為 0.71 和 0.82，測(cè)量結(jié)果與成人組近似。

筆者認(rèn)為以往測(cè)量第 1、2 掌 DIMA 的方法需要做第 1、2 掌骨體表投影的延長(zhǎng)線并使其相交，再測(cè)其夾角，此法操作時(shí)間長(zhǎng)，步驟相對(duì)復(fù)雜，而de Kraker 法[7-8]需一固定模塊，且測(cè)量第 1 掌骨與掌面夾角時(shí)也需行第 1 掌骨體表投影連線，嬰幼兒不易配合，難以操作，故難免影響測(cè)量準(zhǔn)確性。而Murugkar 方法[2]只需標(biāo)定 3 點(diǎn)，且解剖特征顯著，易選擇，重復(fù)性好，低齡幼兒配合度高。故在本研究選用了 IMD、DIMA 兩項(xiàng)指標(biāo)，另外因 Cambridge-Keeling 法[1]測(cè)量起、始點(diǎn)解剖標(biāo)志明顯，操作簡(jiǎn)便、快速，可重復(fù)性強(qiáng)，故用該法對(duì)患兒虎口距離進(jìn)行了測(cè)量，以評(píng)價(jià) 3 種方法在低齡幼兒中使用情況，以指導(dǎo)臨床診斷及治療。

40 側(cè)健側(cè)虎口距離、IMD、DIMA 觀察者間 ICC值分別是：0.74、0.80 及 0.71，IMD 可信度最佳，這與 Murugkar 和 de Kraker 的研究相吻合，但該組ICC 值低于前者，筆者認(rèn)為與所測(cè)量人群有關(guān)，本組人群為 1.5～3 歲，平均 24.2 個(gè)月，測(cè)量時(shí)較難配合，因此在標(biāo)記及測(cè)量時(shí)均會(huì)出現(xiàn)一定偏差，一致性不如青少年及成人，但 ICC 值達(dá) 0.80，筆者認(rèn)為此法在低齡幼兒中使用的可信度是滿意的。Cambridge-Keeling 法測(cè)量虎口距離，測(cè)量時(shí)要固定拇指不動(dòng)，因?yàn)檎浦戈P(guān)節(jié)掌背向輕微的擺動(dòng)，都會(huì)造成 2 測(cè)量點(diǎn)間距離較大變動(dòng)，因此盡管也只標(biāo)記兩點(diǎn)，因嬰幼兒體位難以控制，故此法的可信度較IMD 低。而 DIMA 需標(biāo)記 3 點(diǎn)，再加上嬰幼兒測(cè)量時(shí)易動(dòng)，測(cè)量可信度也低于 IMD。但總體來(lái)說(shuō)，測(cè)量低齡幼兒虎口大小，上述 3 種方法是適宜的。臨床中因反復(fù)多次對(duì)患兒進(jìn)行測(cè)量，容易造成患兒哭鬧、家長(zhǎng)緊張，易影響醫(yī)患關(guān)系，故本組研究只評(píng)價(jià)觀察者間 ICC 值，未進(jìn)行觀察者內(nèi)研究。

de Kraker 等[7]報(bào)道 4～12 歲兒童，IMD 均值為 4.98 cm，并且隨年齡增大而增大。本組的測(cè)量均值為 ( 3.46±0.30 ) cm，較學(xué)齡前兒童及青少年小，左右手間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，男孩大于女孩。在1.5～3 歲，Cambridge-Keeling 法測(cè)量虎口距離及測(cè)量 DIMA 也未有文獻(xiàn)報(bào)道，本研究的測(cè)量結(jié)果分別為 ( 2.60±0.31 )、( 43.43±3.43 ) °，不同手別及性別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果還提示 Murugkar 法所測(cè)DIMA 較 de Kraker 法所測(cè)夾角小。

虎口距離一定程度上可以反映虎口間隙軟組織緊張程度及拇指掌指關(guān)節(jié)側(cè)偏情況，而 IMD、DIMA主要反映拇指掌側(cè)外展時(shí)第 1、2 掌骨所能張開(kāi)的最大角度，體現(xiàn)掌骨骨性結(jié)構(gòu)的變化。因此，筆者認(rèn)為在評(píng)估虎口大小時(shí)，因虎口距離、IMD、DIMA 各具特點(diǎn)，需綜合考量，以評(píng)估虎口是否狹窄，分析虎口狹窄原因。

本研究也存在不足，由于臨床所限，所得正常數(shù)據(jù)均來(lái)自患兒健側(cè)，而非真正的健康低齡幼兒群體，且樣本量有限，故該正常值與流行病學(xué)所述正常值存在一定差距。

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( 本文編輯：李貴存 )

Clinical research on three methods of measuring the first web space in infants

SUN Li-ying, TIAN Wen, ZHU Kenan, ZHAO Jun-hui, YANG Yong, LIU Kun, GUO Yang, YIN Yao-bin, TIAN Guang-lei, ZHONG Wen-yao. Department of Hand Surgery, Beijing Jishuitan Hospital, Beijing, 100035, China Corresponding author: TIAN Wen, Email: wentiansyz@hotmail.com

Hand; Child, pre ( 2 - 5 ); Inf ( 1 - 23 mo ); Data collection; First web space

10.3969/j.issn.2095-252X.2017.04.002

R323.7

首都臨床特色應(yīng)用研究 ( Z131107002213124 2013 年 )；北京市“十百千”衛(wèi)生人才“十層次”基金 ( 2012 年 )

100035 北京積水潭醫(yī)院手外科 ( 孫麗穎、田文、趙俊會(huì)、楊勇、劉坤、郭陽(yáng)、殷耀斌、田光磊、鐘文耀 )；110142 沈陽(yáng)積水潭醫(yī)院手外科 ( 朱柯楠 )

田文，Email: wentiansyz@hotmail.com

2017-01-18 )

【Abstrat】 ObjectiveTo assess reliability of 3 palmar abduction measurement methods about the first web space in little children ( 1.5 - 3 years old ), and to derive normative data. Methods One hundred patients ( 80 duplication thumbs on one side, 20 thumbs on one side with tenosynovitis ) were involved between February and November in 2016. They were 18 months to 3 years old, with an average age of ( 24.2 ± 5.1 ) months. The patient cohort consisted of 64 boys and 36 girls. One observer used the special vernier caliper and goniometer to measure the first web space distance in Cambridge-Keeling method, and the intermetacarpal distance ( IMD ) and derived intermetacarpal angle ( DIMA ) between the first and second metacarpal on 100 normal sides in Murugkar method to acquire the normal data. The other one observer measured 40 sides independently about the first web space distance, IMD and DIMA to determine the intraobserver reliability. Results The mean value of the first web space distance in Cambridge-Keeling method was ( 2.60 ± 0.31 ) cm, and the normal reference () was from 1.98 cm to 3.22 cm. No significant differences were observed in terms of genders ( t = 1.552, P = 0.125 ) and dominant hands ( t = 0.304, P = 0.762 ). The mean length of IMD was ( 3.46 ± 0.30 ) cm, and the normal length should be ( 2.86 - 4.06 ) cm. There were significant differences between the 2 groups ( t = 2.117, P = 0.038 ). No significant differences were observed between the 2 sides ( t = 0.591, P = 0.556 ). The mean value of DIMA was ( 43.43 ± 3.43 ) °, and the normal reference () was from 36.57° to 50.29°. No significant differences were observed in terms of genders ( t = 0.630, P = 0.531 ) and dominant hands ( t = 0.588, P = 0.559 ). The intraclass correlation coefficient ( ICC ) values for intraobserverreliability about the first web space distance, IMD and DIMA were 0.74, 0.80 and 0.71, respectively. Conclusions ICC of the first web space distance, IMD and DIMA indicates substantial reliability to assess the first web space in Cambridge-Keeling method and in Murugkar method in little children, and the IMD demonstrates excellent reliability.