韓麗華教授運(yùn)用利水中藥辨治心衰經(jīng)驗(yàn)淺探

張曉青++韓麗華

【摘要】中醫(yī)認(rèn)為心衰的病因?yàn)樾哪I陽虛為本，血瘀水停為標(biāo)。韓麗華教授運(yùn)用利水中藥辨治心衰臨床療效確切，副作用少?，F(xiàn)將其臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下，以饗同道。

【關(guān)鍵詞】心衰；利水中藥；韓麗華；辨證施治

【中圖分類號】R249【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A【文章編號】1007-8517（2017）07-0082-03

韓麗華教授是著名的心血管專家，河南中醫(yī)藥大學(xué)博士生導(dǎo)師，從事中醫(yī)及中西醫(yī)治療心血管疾病三十余年，有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。韓麗華教授尤善利用中藥辨證治療心衰，筆者具體歸納為“辨證施治，攻補(bǔ)兼施，善用對藥?！爆F(xiàn)將其辨治心衰經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1病因病機(jī)

中醫(yī)學(xué)并無心衰病名，但根據(jù)其癥狀可以將其歸屬為“喘證”、“痰飲”、“水腫”、“胸痹”、“心悸”。中醫(yī)認(rèn)為陽氣虧虛為心衰病機(jī)之本，血瘀水阻為標(biāo)。《素問·痿論》曰：“心主身之血脈”，氣為血帥，氣行則血行，心氣不足，鼓動無力，則致瘀血痰飲水濕內(nèi)停；津液是血液的組成部分，津液不斷地出入脈道而與血液交換，當(dāng)血脈瘀阻時(shí)，津血交換不利，則潴留為水，發(fā)為腫脹。臨床癥見心悸、氣短、水腫、腹脹、咳喘等?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩唬骸八?，下為跗腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標(biāo)本俱病也。”《金匱要略》：“水在心，心下堅(jiān)筑，短氣，惡水不欲飲”、“隔間支飲，其人喘滿，心下痞堅(jiān)，面色黛黑，其脈沉緊”，形象地描述了類似于右心衰時(shí)的表現(xiàn)。

2利水中藥在心衰治療中的作用

唐容川在《血證論》中言：“水化于氣，亦能病氣”、“水與血相為倚伏”、“治血即以治水”等。由于氣、血、水之間的密切關(guān)系，血瘀、水阻一旦形成，又可阻遏陽氣，日久陽氣被耗，陽虛加重。然陽愈衰則血愈瘀，水愈停，進(jìn)而形成一種心衰特有的惡性病理循環(huán)。水液停留是果而非因，故臨床利水消腫屬于治標(biāo)之法，一般不單獨(dú)應(yīng)用，多與其他治法合用。如溫陽利水法，活血利水法，瀉肺利水法等。西藥利用利尿藥可有效降低前負(fù)荷，減輕肺循環(huán)或體循環(huán)瘀血癥狀，但長期過度利尿則會引起電解質(zhì)紊亂及有效循環(huán)血量驟減，易導(dǎo)致低血壓、心臟驟停、休克及氮質(zhì)血癥等嚴(yán)重后果，亦常成為頑固性水腫的誘因[1]。中藥在治療心衰方面，有改善心功能、緩解臨床癥狀、改善客觀心功能指標(biāo)的作用，且不良反應(yīng)小，安全系數(shù)大，能夠整體調(diào)節(jié)、不易反復(fù)。且中藥利水藥較少引起電解質(zhì)紊亂，對心衰時(shí)神經(jīng)內(nèi)分泌的影響較小[2]，因此運(yùn)用利水中藥治療心衰合理且有效。

3運(yùn)用利水中藥的原則

31常用的利水中藥在韓麗華教授治療的各型心衰中，都可見到利水中藥的應(yīng)用。韓麗華教授提出只要臨床出現(xiàn)心衰癥狀，原則上就可運(yùn)用利水中藥，及早運(yùn)用，及早獲益。韓麗華教授常用的利水中藥有葶藶子、桑白皮、豬苓、澤瀉、車前子、茯苓、白茅根、土茯苓、澤蘭、益母草、大腹皮等。對于葶藶子、桑白皮等逐水之品，韓麗華教授指出，因其藥性苦寒，易傷津耗氣，體虛者需謹(jǐn)慎避之，如遇腫勢急甚著，則需輔以扶正之品補(bǔ)之。

32辨證施治利水是心衰的治標(biāo)之法，不可或缺，韓麗華教授在長期臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上根據(jù)心衰“氣虛陽虛為本，血瘀水阻為標(biāo)”的病機(jī)，以溫陽益氣、活瘀利水為治則，在臨床運(yùn)用中多與益氣溫陽養(yǎng)陰活血藥物共同組方應(yīng)用。

對于心血瘀阻為主者，常選活血化瘀藥為主，如丹參、紅花、當(dāng)歸等；對于血瘀兼氣陰不足者，宜選活血和補(bǔ)氣藥物共用，常選用太子參、麥冬、五味子、川芎、紅花等。對陽虛欲脫、水飲凌心者，宜選溫陽利水之藥，如附子、肉桂、山萸肉、葶藶子、北五加皮等。對陽虛日久，損傷脾腎者，宜回陽救逆、化瘀利水，常選用紅參、白術(shù)、茯苓、干姜、附子、澤瀉、車前子等。

33擅用對藥

331葶藶子、桑白皮葶藶子和桑白皮是韓麗華教授治療心衰肺失宣降型的主要藥對?！督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治第十二》云：“短氣不得臥，其形如腫，謂之支飲”、“支飲不得息”?！夺t(yī)宗金鑒》曰：“ 喘咳不得臥，短氣不得息，皆水在肺之急癥也”。心衰為本虛標(biāo)實(shí)之證，肺虛不能通調(diào)水道，脾虛運(yùn)化失司，腎虛氣化不利，水飲停積胸中，水飲凌肺，以致胸悶咳喘，面目浮腫，小便不利，甚則不能平臥。針對此種證型，韓麗華教授善用瀉肺利水對藥，葶藶子和桑白皮聯(lián)合應(yīng)用，尤其適用于左心衰?！堕_寶本草》中葶藶子有“療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”之功，現(xiàn)代藥理研究[2]表明葶藶子具有顯著利尿作用，其作用機(jī)制可能與抑制腎小管對Na+、Cl-和水的重吸收，從而促進(jìn)Na+、Cl-和水的排除相關(guān)。

332豬苓、茯苓豬苓和茯苓是韓麗華教授治療心衰心脾陽虛型的常用對藥。豬苓性甘、淡、平，歸腎、膀胱經(jīng)，具有利水滲濕作用。茯苓性甘、淡、平，歸心、脾、腎經(jīng)，具有利水滲濕，健脾，寧心的作用?，F(xiàn)代研究[3]表明茯苓、豬苓可有效改善心衰模型大鼠的心臟收縮功能，其機(jī)制可能是通過抑制腎臟AQP2表達(dá)，降低尿液AQP2的排泄率，從而增加尿液排出，減少心衰大鼠的水潴留所致。《素問·至真要大論》：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《傷寒論》中記載有五苓散，其中有豬苓、茯苓，甘淡入肺，配合白術(shù)、肉桂，健脾溫陽，使邪去而不傷正。

333澤蘭、益母草澤蘭和益母草是韓麗華教授治療瘀血型的常用對藥。澤蘭性苦、辛，微溫，歸肝、脾經(jīng)。具有利水消腫，活血調(diào)經(jīng)的作用。益母草性辛、苦、微寒，歸心、肝、膀胱經(jīng)。具有利水消腫，活血調(diào)經(jīng)，清熱解毒作用。實(shí)驗(yàn)研究表明[4]澤蘭水煎液具有利尿作用，此外，澤蘭還具有對血管平滑肌具有松弛作用。益母草中的水蘇堿能有效增加大鼠尿量，其作用均在2h內(nèi)達(dá)高峰，尿液離子分析表明，水蘇堿可增加Na+、Cl-的排出量，減少K+的排出，由此可見益母草可作為一種作用溫和的保鉀利尿藥使用[5]。兩藥均入肝經(jīng)，為活血利水之要藥，兩須相用，相得益彰。對于心血瘀阻伴見水腫者，韓麗華教授每以澤蘭、益母草運(yùn)用，收效顯著。

4經(jīng)驗(yàn)拾菁

李某某，男，55歲，2010年9月因雙下肢水腫于河南省中醫(yī)院就診，診斷為：心衰，后長期口服螺內(nèi)酯、呋塞米、芪藶強(qiáng)心膠囊等治療。癥狀未明顯改善，尋求中醫(yī)治療。

2013年6月20日初診，癥見：心悸氣短、胸痛憋悶，遇勞咳喘發(fā)作，休息可緩解，面頰紫紅，口唇發(fā)紺，舌質(zhì)瘀暗，脈細(xì)數(shù)，雙下肢浮腫。辨證為：心血瘀阻。中藥處方：當(dāng)歸15g，丹參30g，紅花15g，五靈脂10g，黃芪15g，葶藶子15g，車前子15g，白術(shù)10g，川芎10g，三七花10g，茶樹根15g，大棗5枚。水煎，1劑/d。

2013年7月5日二診，服上藥后，心悸、胸悶、雙下肢水腫較前好轉(zhuǎn)。仍有遇勞咳喘，在上方基礎(chǔ)上加大葶藶子、車前子用量至25g。

2013年7月20日三診，雙下肢水腫基本消失，活動耐量增加，偶有心煩不寐、口干咽燥，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。于上方減葶藶子20g車前子20g，加太子參20g，麥冬20g，五味子10g，玉竹20g。定期隨診，患者病情穩(wěn)定好轉(zhuǎn)。

按：氣滯血瘀，心脈痹阻，肺氣不能正常貫心脈以行呼吸，肺失肅降，水道運(yùn)化失常發(fā)為水腫。本患者起病表現(xiàn)為雙下肢水腫，西藥長期口服利尿劑效果一般，就診時(shí)以心胸憋悶、心悸氣短、面頰紫紅、下肢浮腫為主，韓師辨證為心血瘀阻，以活血定心湯加減，治療上活血化瘀、降氣平喘共舉；首診后患者癥狀雖較前好轉(zhuǎn)。仍有遇勞咳喘，葶藶子、車前子加量至25g，增強(qiáng)瀉肺利水之作用；上方經(jīng)調(diào)整后，患者雙下肢水腫基本消失，偶有陰虛燥熱表現(xiàn)，上方減葶藶子20g，車前子20g，加太子參20g，麥冬20g，五味子10g，玉竹20g以養(yǎng)陰生津。服藥后患者癥狀明顯減輕，生活質(zhì)量提高，繼續(xù)服用鞏固治療。

目前已有實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了利水中藥在治療心衰方面的作用，韓麗華教授運(yùn)用利水中藥臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，療效明顯，副作用少，在治療心衰水腫方面有明顯優(yōu)勢。故運(yùn)用利水中藥治療心衰可收到更好效果，值得臨床推廣運(yùn)用。

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（收稿日期：2017-01-23編輯：穆麗華）