超聲診斷自身免疫性胰腺炎價值

肖迎聰,趙亞歌

1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(咸陽 712046)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院B超室(咸陽 712000)

超聲診斷自身免疫性胰腺炎價值

肖迎聰1,趙亞歌2

1. 陜西中醫(yī)藥大學(xué)醫(yī)學(xué)技術(shù)學(xué)院(咸陽 712046)，2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院B超室(咸陽 712000)

目的：通過回顧性分析自身免疫性胰腺炎(AIP)患者的臨床、超聲表現(xiàn)及病理結(jié)果，探討AIP的超聲影像特點及與相關(guān)疾病的鑒別診斷要點。方法：回顧性分析了10份病例，其中超聲診斷正確3例，誤診7例，通過對誤診病例的剖析,總結(jié)AIP的臨床表現(xiàn)和超聲影像特點。結(jié)果：彌漫型AIP以胰腺彌漫性腫大和肝內(nèi)膽道擴張為主要表現(xiàn)，局限型AIP需要抓住主胰管狹窄這一特點與胰腺癌或慢性胰腺炎鑒別，必要時還需輔以診斷性治療幫助鑒別。結(jié)論：與其他影像方法相比，超聲無創(chuàng)、簡便、圖像清晰、可重復(fù)性好，是早期發(fā)現(xiàn)和診斷AIP的重要手段，也是隨訪觀察的常用方法，實驗室檢查亦是重要的參考指標(biāo)。

1995年日本學(xué)者Yoshida首先提出了自身免疫性胰腺炎(Autoimmune pancreatitis，AIP)的概念，它是一類與免疫相關(guān)的特殊慢性胰腺炎。20年來醫(yī)學(xué)界對AIP的認識逐步深入，它曾經(jīng)被命名為胰腺慢性炎性硬化、硬化性胰膽管炎、硬化性胰腺炎、淋巴漿細胞性胰腺炎、自身免疫性慢性胰腺炎、自身免疫相關(guān)性胰腺炎等[1]。AIP在我國相對少見，呈散發(fā)態(tài)勢，近年來報道逐漸增多。本文收集我院B超室2005年5月至2013年4月誤診為胰腺癌的7例和診斷為AIP的3例后經(jīng)臨床證實均為AIP的共計10份病例，回顧性總結(jié)AIP的臨床表現(xiàn)和超聲影像特點，報告如下。

資料與方法

1 一般資料 10份病例中男性9例，女性1例；年齡54～81歲，平均年齡(65.2±4.8)歲；臨床癥狀包括上腹部不適(10例)、黃疸(9例)、腹痛(7例)、倦怠無力(6例)、體重減輕(5例)、皮膚瘙癢(4例)等；血清學(xué)檢查示γ球蛋白測值17.5～89.2 g/L，平均65.5±6.1 g/L(參考值8.1～23.8 g/L)，IgG4測值0.79～5.28 g/L，平均(4.32±0.45) g/L(參考值0.08～1.51 g/L)。(注：血清學(xué)檢查在超聲影像檢查之后)。

2 儀器與方法 所用儀器為GE Vivid7彩超診斷儀，3.5C腹部弧形探頭，頻率3.5～5.5 MHz?；颊呖崭? h以上，平臥于診斷床，首先掃查肝臟，觀察記錄肝實質(zhì)回聲，膽總管及肝內(nèi)膽管分支情況；然后掃查膽囊，觀察記錄膽囊大小形態(tài)、內(nèi)部回聲；第三重點掃查胰腺，觀察記錄胰腺大小形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血流信號、主胰管情況；第四掃查脾臟，觀察記錄脾臟大小形態(tài)、內(nèi)部回聲；第五掃查腎臟，觀察記錄腎臟形態(tài)大小、內(nèi)部回聲、血流信號；第六掃查腹膜腔，排查腹腔積液。

結(jié) 果

1 超聲表現(xiàn) ①4例可見肝臟形態(tài)飽滿體積增大，3例可見肝實質(zhì)回聲稍增粗，呈彌漫性損害表現(xiàn)；10例均有不同程度肝內(nèi)膽管和膽總管上段擴張，膽總管上段平均內(nèi)徑13.0 mm；膽總管胰腺段受壓呈“鳥嘴樣”狹窄；②5例可見不同程度膽囊體積增大，膽汁淤積表現(xiàn)；③5例表現(xiàn)為胰腺彌漫性腫大，3例為胰頭腫大，2例為胰尾腫大，無論彌漫腫大或局部腫大均為回聲減低，其中6例回聲分布較均勻，4例回聲分布欠均勻；彩色多普勒血流顯像(CDFI)示腫大胰腺區(qū)可錄及少許點線狀血流信號，血流分布不豐富；3例胰頭腫大者可見胰腺體尾主胰管擴張，平均內(nèi)徑3.5 mm，其余7例未見主胰管擴張；④脾臟掃查未見異常改變；⑤2例可見腎臟多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)，直徑5.0～12.0 mm，平均8.0 mm；⑥3例可見下腹腔少量局限積液。

2 治療及隨訪 誤診為胰腺腫瘤的7例其中4例送上級醫(yī)院確診為AIP，其中3例行剖腹探查術(shù)，術(shù)中冰凍及術(shù)后病理均未見癌細胞，病理切片所見胰腺腺體組織破壞，淋巴細胞及漿細胞浸潤，淋巴濾泡形成，纖維組織高度增生。大部分AIP對激素治療反應(yīng)敏感，本組確診病例給予潑尼松片(30 mg/d)并經(jīng)抗炎、利膽、護肝等治療2周后，患者腹部癥狀消失或減輕，黃疸明顯減輕，精神好轉(zhuǎn)，皮膚瘙癢緩解；復(fù)查超聲，胰腺體積明顯縮小，回聲基本恢復(fù)正常(圖1)；胰腺外臟器的異常表現(xiàn)基本恢復(fù)正常；復(fù)查實驗室指標(biāo)γ球蛋白和IgG4水平明顯下降。

圖a 圖b

討 論

AIP的發(fā)病機制尚未完全闡明。有學(xué)者據(jù)血清γ球蛋白和IgG4水平明顯增高將這類疾病統(tǒng)稱為“IgG4相關(guān)性系統(tǒng)性疾病”，認為胰腺只是最常見受累器官之一[2]。AIP臨床癥狀無特異性，常因腹部不適、腹痛、黃疸等就診[3]。據(jù)統(tǒng)計，約46%～74%患者出現(xiàn)黃疸[4]；約19%～44%患者出現(xiàn)腹痛，多為隱痛[4]。

隨著對AIP認識的不斷提高，診斷標(biāo)準(zhǔn)也在不斷演變。其中2008年AIP亞洲診斷標(biāo)準(zhǔn)明確了影像學(xué)診斷的重要性，提出2條必備的影像學(xué)改變，其描述以CT為范本:首先是胰腺實質(zhì)的改變，表現(xiàn)為胰腺體積的彌漫性或局限性增大，胰腺周圍可出現(xiàn)低密度邊緣；其次是主胰管和膽管的改變，表現(xiàn)為主胰管、膽總管胰腺段彌漫性或局限性狹窄。筆者認為，CT描述對超聲和磁共振有同等借鑒意義。

有學(xué)者認為[5-7]AIP以彌漫型居多，局限型少見，隨著病程進展局限型可向彌漫型轉(zhuǎn)化，而且大多數(shù)AIP有多器官受累，僅部分病變局限于胰腺。彌漫型AIP的超聲表現(xiàn)具有一定特征性，胰腺體積彌漫性腫大，回聲明顯減低，但僅據(jù)此并不能將AIP與普通水腫型或壞死型胰腺炎鑒別開來，而膽總管胰腺段狹窄和肝內(nèi)膽管擴張將有助于鑒別。主胰管狹窄固然作為了影像診斷的必備條件之一，但其超聲表現(xiàn)并不典型，因為正常主胰管內(nèi)徑細，超聲可以沒有明確顯示，即彌漫性狹窄之主胰管和正常主胰管的超聲表現(xiàn)無明顯差異。但將主胰管表現(xiàn)作為與胰腺癌和慢性胰腺炎的鑒別診斷點尚有價值，因為胰腺癌和慢性胰腺炎常有主胰管彌漫性或串珠狀擴張。本組超聲診斷正確的3例均為彌漫型。局限型最易誤診為胰腺癌，在對AIP沒有認識的前提下，超聲醫(yī)師的誤診率幾乎是百分之百且“信心滿滿”。局限型AIP不論發(fā)生在胰頭胰體或胰尾，二維形態(tài)結(jié)構(gòu)及回聲高低均與胰腺癌無明顯差別，此時胰腺外組織的超聲表現(xiàn)價值凸顯，譬如腮腺或頜下腺淋巴結(jié)反應(yīng)增生性腫大、腎臟多發(fā)低回聲結(jié)節(jié)等，若能同時發(fā)現(xiàn)上述改變，應(yīng)考慮局限型AIP可能。在此基礎(chǔ)上行超聲引導(dǎo)下胰腺穿刺活檢術(shù)有積極意義，能讓AIP患者免受手術(shù)之苦。本組4例胰腺局限型病灶在上級醫(yī)院會診中發(fā)現(xiàn)胰腺外病變行穿刺術(shù)而確診AIP。有學(xué)者報道，在病理層面AIP患者胰腺及周圍組織血管過度增生，CDFI可以顯示胰腺血管血流信號增多。但筆者認為，胰腺作為腹膜后臟器位置深在，前方胃腸道氣體干擾，CDFI顯示效果值得商榷。若能引入對比增強超聲(CEUS)則可較好顯示胰腺血管,在與胰腺癌的鑒別中有重要意義。

激素治療對AIP患者有確切療效，故必要時可對疑似AIP患者行診斷性治療。經(jīng)過規(guī)范合理治療，1～2周胰腺體積即有明顯縮小，膽道系統(tǒng)梗阻明顯改善，狹窄膽總管和主胰管逐漸恢復(fù)正常。本組10份病例，在我院或外院均經(jīng)過1個月左右的激素相關(guān)藥物治療而痊愈。

超聲以其無創(chuàng)、簡便及重復(fù)性好，是早期發(fā)現(xiàn)和診斷AIP的重要手段，也是隨訪觀察的常用方法。臨床工作中凡超聲檢查發(fā)現(xiàn)胰腺彌漫性或局限性腫大，主胰管不規(guī)則狹窄，阻黃及胰腺外組織的相關(guān)表現(xiàn)，應(yīng)懷疑本病可能，建議實驗室檢查血清γ 球蛋白和IgG4水平，有助于完善診斷鏈，多維度認識AIP。

[1] Hamano H, Arakura N, Muraki T,etal. Preyahnce and distribution of extra pancreatic lesions complicating autoimmune pancreatitis[J]．J Gastroenterol，2006, 41:1197-1205.

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[4] Kamisawa T,Kim MH,Liao WC,etal.Clinical characteris-tics of 327 Asian patients with autoimmune pancreatitis basedon Asian diagnostic criteria[J].Pancreas,2011,40(2):200-205.

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(收稿：2016-10-15)

The value of diagnosing autoimmune pancreatitis with ultrasound

Xiao Yingcong，Zhao Yage

College of Medical Technology, Shaanxi University of Chinese Medicine(Xianyang 712046)

Objective：Summarizing the characteristics of ultrasonic images of autoimmune pancreatitis and the essentials of differential diagnosis of relevant diseases, to improve sonographers’ understanding of the disease and reduce the rate of misdiagnosis. Method： Review of 10 cases , of which 7 cases was misdiagnosed, and analysis of the clinical manifestations and ultrasonic images of these AIP cases. Results： Diffuse AIP features enlargement of the pancreas. Localized AIP differentiates from pancreatic cancer and chronic pancreatitis in stricture of main pancreatic duct, sometimes diagnostic treatment are necessary. Conclusion： Compared with other imaging methods, ultrasound is noninvasive, simple, clear and has a good repeatability. It is an important method for early discovery and diagnosis of AIP, common in follow-up observations and provides important referential indexes for laboratory tests.

Pancreatitis/diagnosis Ultrasonography

胰腺炎/診斷 超聲檢查

R657.51

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2017.04.035