電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的作用探究

鄭桂華　周旭文　鄭烈輝　張業(yè)金　黃曼芬

[摘要]目前信息技術(shù)在醫(yī)院各個(gè)領(lǐng)域都獲得了不斷的應(yīng)用，而醫(yī)院和地方各級(jí)衛(wèi)生行政管理部門對(duì)信息化管理工作提出的要求也越來越高。同時(shí)，在醫(yī)療保險(xiǎn)體制下，對(duì)患者信息的相關(guān)需求也日益強(qiáng)烈，使得傳統(tǒng)的醫(yī)療信息管理架構(gòu)無法適應(yīng)這些新的高需求。而在醫(yī)院管理工作中，體現(xiàn)其信息技術(shù)的重要部門就是病案管理，為適應(yīng)當(dāng)下各種需求，電子病案管理模式應(yīng)運(yùn)而生。而電子病案的運(yùn)用在很大程度上改變了醫(yī)院病案管理的職能。電子病案作為日后醫(yī)院信息化建設(shè)工作的最終目標(biāo)，病案管理者應(yīng)該適應(yīng)電子病案管理工作環(huán)境，改變?cè)械姆?wù)理念。另外，提升自身專業(yè)素質(zhì)與技術(shù)水平，并遵循電子病案管理工作流程。最后，醫(yī)院應(yīng)該履行電子病案管理職能，做好現(xiàn)代化電子病案管理工作。

[關(guān)鍵詞]電子病案；醫(yī)院信息管理；管理職能

如今國內(nèi)經(jīng)濟(jì)在迅猛發(fā)展，網(wǎng)絡(luò)技術(shù)與信息技術(shù)也獲得了革命性進(jìn)步與突破性進(jìn)展，推動(dòng)了計(jì)算機(jī)技術(shù)在醫(yī)院檔案管理工作中的日益廣泛運(yùn)用，使得電子檔案作為其病案管理新模式而極大地轉(zhuǎn)變了病案管理的職能。總的來說，電子檔案實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)手寫紙質(zhì)檔案與電子化存貯檔案之間的轉(zhuǎn)換，其病人的基本信息、臨床發(fā)現(xiàn)信息、診療信息、檢查結(jié)果等信息都經(jīng)由計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)一自動(dòng)化管理，最終實(shí)現(xiàn)電子病案管理。

1.電子病案概述

1.1電子病案的定義與功能

所謂電子病案，主要是指將病患基本信息、醫(yī)院醫(yī)生診斷治療、護(hù)理、用藥、檢查以及結(jié)果等一系列信息經(jīng)過醫(yī)院自動(dòng)化系統(tǒng)處理而形成的電子化病案，是對(duì)病患的疾病表現(xiàn)、診療情況進(jìn)行規(guī)范記錄的電子化存儲(chǔ)檔案。

電子病案應(yīng)該包含以下功能模塊：（1）病歷采集模塊；（2）病案存貯模塊；（3）病歷整理與數(shù)據(jù)再加工模塊；（4）病案檢索功能模塊；（5）病案統(tǒng)計(jì)分析功能模塊；（6）病案遠(yuǎn)程交換功能模塊等。在病案的信息采集方面，如今一些醫(yī)院的住院信息或者門診信息的采集系統(tǒng)比較完善，可以對(duì)患者基礎(chǔ)信息進(jìn)行及時(shí)、準(zhǔn)確的錄入傳輸，保存在病案室，這也是電子病案信息的基礎(chǔ)來源。電子病案在存貯方面，主要有以下形式：（1）基于區(qū)域網(wǎng)的數(shù)據(jù)庫存貯；（2）打印電子病案后紙張保存的形式；（3）基于網(wǎng)絡(luò)連接的信息載體記錄形式，可以進(jìn)行脫機(jī)閱讀。在當(dāng)下，電子病案各個(gè)功能模塊的應(yīng)用，對(duì)病案管理人員的工作能力提出了更高的要求，并且對(duì)電子病案關(guān)系數(shù)據(jù)庫的相關(guān)數(shù)據(jù)也提出了更高要求，即要求更加完善的數(shù)據(jù)分析技術(shù)與利用技術(shù)，這也是未來電子病案管理者的主要工作。

1.2電子病案具備的優(yōu)勢(shì)

電子病案在信息化時(shí)代下發(fā)揮的優(yōu)勢(shì)有：（1）有效提升工作效率。電子病案便于醫(yī)療人員隨時(shí)對(duì)患者住院時(shí)就診的相關(guān)資料進(jìn)行便利性的調(diào)閱，對(duì)患者的病情變化進(jìn)行動(dòng)態(tài)了解，提高了效率。（2）有效增高醫(yī)療工作質(zhì)量。電子化手段可以在進(jìn)行病歷書寫時(shí)，通過復(fù)制功能在一定程度上避免某些患者典型的病情癥狀、疾病檢查與治療等內(nèi)容在轉(zhuǎn)抄方面的繁瑣性，針對(duì)其中出現(xiàn)的筆誤也可以在校對(duì)修改后進(jìn)行重新打印。同時(shí)，還便于醫(yī)師針對(duì)患者相同類型的疾病病歷查閱而制定最好的醫(yī)療方案，提高了工作質(zhì)量。（3）電子病案能實(shí)現(xiàn)病案質(zhì)量管理的有效提高，便于管理人員對(duì)醫(yī)院每個(gè)科室患者的病案進(jìn)行隨時(shí)性且全面性的了解，為其崗位檢查、崗位指導(dǎo)以及崗位監(jiān)督等一系列功能的充分發(fā)揮提供了極大的便利。（4）電子病案有助于建立醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺(tái)，這不僅是病案存儲(chǔ)的進(jìn)步，更是體現(xiàn)了遠(yuǎn)程會(huì)診等信息服務(wù)的未來發(fā)展方向，便于醫(yī)院內(nèi)部、醫(yī)院與醫(yī)院之間的醫(yī)療資源共享，有效提高醫(yī)療診療水平。

2.電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的必然性

電子病案已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案的完全電子化，而電子病案管理也是一種超越了傳統(tǒng)紙質(zhì)病案管理模式的先進(jìn)模式，在日后醫(yī)院信息化建設(shè)過程中，電子病案將貫徹于整個(gè)過程的始終，并成為信息化建設(shè)最終目標(biāo)，這是現(xiàn)代信息化科學(xué)技術(shù)帶來的一種革命性的進(jìn)步。電子病案無疑在很大程度上擴(kuò)展了醫(yī)院病案管理工作的內(nèi)涵，也就必然使得這項(xiàng)工作的管理理念、服務(wù)范疇、管理模式、管理職能以及病案信息價(jià)值等眾多方面都產(chǎn)生極大轉(zhuǎn)變。尤其是病案管理工作人員職能轉(zhuǎn)變方面，病案管理工作人員將逐步從大量耗費(fèi)精力的繁瑣工作中被放出來，實(shí)現(xiàn)其職能的極大轉(zhuǎn)變，并且適應(yīng)當(dāng)下現(xiàn)代化的醫(yī)療管理工作環(huán)境，做好電子病案管理工作。

3.電子病案在病案管理職能轉(zhuǎn)變中的作用

3.1組織結(jié)構(gòu)的改變作用

電子病案在醫(yī)院病案管理組織結(jié)構(gòu)轉(zhuǎn)變中的作用，主要體現(xiàn)在兩大方面：首先是組織結(jié)構(gòu)歸屬的統(tǒng)一，其次是組織結(jié)構(gòu)趨向合理與完善，具體如下：

3.1.1組織結(jié)構(gòu)歸屬的統(tǒng)一 當(dāng)下大部分醫(yī)院病案科在其組織結(jié)構(gòu)上一般是歸屬于醫(yī)務(wù)處（科），對(duì)日常的紙質(zhì)病案收集工作、整理工作、司法鑒定工作以及病案保管與利用工作等等進(jìn)行處理。傳統(tǒng)的病案管理存在病案和統(tǒng)計(jì)相分離的問題，并且和其他科室間的業(yè)務(wù)存在相對(duì)獨(dú)立的特點(diǎn)，所以醫(yī)療數(shù)據(jù)口徑并不具備唯一性，病案的基本數(shù)據(jù)也很容易出現(xiàn)采集不一致的問題。而電子病案的運(yùn)用，對(duì)各個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案科室的組織結(jié)構(gòu)歸屬進(jìn)行了統(tǒng)一。電子病案注重對(duì)科室間業(yè)務(wù)的良好協(xié)調(diào)，通過信息管理技術(shù)實(shí)現(xiàn)科學(xué)便捷的信息加工處理。在電子病案和信息化建設(shè)日益發(fā)展的環(huán)境下，病案科在日后主要采取開放式廣域網(wǎng)絡(luò)集成化的信息管理模式，與科學(xué)先進(jìn)的管理方法、管理思想相融合，借助科學(xué)的數(shù)據(jù)管理技術(shù)，對(duì)電子病案實(shí)施科學(xué)管理。

3.1.2電子病案管理組織結(jié)構(gòu)趨向合理與完善 電子病案要實(shí)現(xiàn)科學(xué)化管理，其基礎(chǔ)就是構(gòu)建合理的病案管理組織結(jié)構(gòu)。在臨床中，電子病案的運(yùn)用將是不斷完善與發(fā)展的系統(tǒng)化過程，將會(huì)不斷適應(yīng)與滿足未來不斷增長的信息服務(wù)需求，以患者為本，實(shí)現(xiàn)電子病案的人性化、科學(xué)化以及智能化的新型管理模式。與此同時(shí)，病案科與醫(yī)院信息科、醫(yī)技科室與醫(yī)務(wù)處（科）等科室組成互相交融合作的組織結(jié)構(gòu)，具有多元化的特點(diǎn)，使得病案科可以更好地推動(dòng)部門與部門之間的交流配合與分工協(xié)作。另外，在廣域網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下，醫(yī)院、醫(yī)療人員、護(hù)理人員、病患等重要組成部分都會(huì)相互連接進(jìn)入系統(tǒng)化的虛擬數(shù)字化醫(yī)療環(huán)境中，最終為病患提供良好的信息化服務(wù)。

3.2工作流程的改變作用

電子病案對(duì)病案管理工作流程帶來的轉(zhuǎn)變主要涵括工作程序的轉(zhuǎn)變、病案還原功能與資源共享的轉(zhuǎn)變以及疾病分類工作的轉(zhuǎn)變、電子病案質(zhì)量控制模式的轉(zhuǎn)變，具體如下。

3.2.1工作程序的轉(zhuǎn)變 電子病案的應(yīng)用，實(shí)現(xiàn)了對(duì)病案管理職能的工作流程優(yōu)化，表現(xiàn)在推動(dòng)了病案管理工作程序的極大轉(zhuǎn)變，在很大程度上實(shí)現(xiàn)了病案管理實(shí)際工作中效果的改善。電子病案中具有便利的編輯工具和病歷模板，可以提高病歷書寫效率，節(jié)省了醫(yī)療人員與護(hù)士的時(shí)間，也減少了轉(zhuǎn)抄的失誤。醫(yī)生可以隨時(shí)查閱病案資料，制定合適的醫(yī)療方案，及時(shí)掌握患者病情變化，也在一定程度上避免傳統(tǒng)借閱資料室進(jìn)行資料借閱時(shí)忘記歸還病人病案的問題。

3.2.2病案還原功能與資源共享的轉(zhuǎn)變 醫(yī)院各科室患者的基本信息、檢查與治療信息等經(jīng)由網(wǎng)絡(luò)技術(shù)傳送到由醫(yī)院病案科負(fù)責(zé)的電子病案數(shù)據(jù)存儲(chǔ)中心，根據(jù)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行歸檔與數(shù)據(jù)庫存儲(chǔ)。在歸檔與存儲(chǔ)方面，不但可以節(jié)省空間，安全性也得到了極大提高，比如硬件密鑰技術(shù)、權(quán)限控制技術(shù)的應(yīng)用等。電子病案的現(xiàn)代化技術(shù)可以實(shí)現(xiàn)其病案的還原功能，并且實(shí)現(xiàn)病案信息共享功能，還能為醫(yī)療人員對(duì)信息的打印與調(diào)取提供便利，在很大程度上減少了時(shí)間和精力的投入。其中，病案信息共享功能可以加強(qiáng)不同科室間的交流與合作。而病案管理者隨著電子病案的不斷運(yùn)用，也可以促進(jìn)自身專業(yè)素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力的不斷提高。另外，全部歸檔文件都有具備法律效力的電子簽名。

3.2.3疾病分類工作的轉(zhuǎn)變與電子病案質(zhì)量控制 電子病案的不斷廣泛運(yùn)用實(shí)現(xiàn)了患者疾病診斷數(shù)據(jù)庫的日益更新及完善，推動(dòng)了患者疾病分類工作的極大轉(zhuǎn)變，即實(shí)現(xiàn)了手工分類向自動(dòng)化生成診斷編碼的轉(zhuǎn)變，極大地減少了疾病分類工作人員的工作量，且疾病編碼的正確率也可以得到最大化的提升，為臨床研究、病種研究、費(fèi)用控制研究等提供準(zhǔn)確的診斷信息。

而對(duì)于電子病案質(zhì)量控制方面，從傳統(tǒng)的終末監(jiān)控模式向著全過程立體監(jiān)控模式轉(zhuǎn)變，可以對(duì)任一醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控或控制，充分地發(fā)揮了電子病案對(duì)醫(yī)療過程的監(jiān)督與協(xié)調(diào)作用，利于對(duì)醫(yī)療與護(hù)理人員的行為進(jìn)行有效規(guī)范，增強(qiáng)其職業(yè)道德感，嚴(yán)格遵守相關(guān)職業(yè)醫(yī)師法律規(guī)范。另外，病案圖書一體化的專家智能體系在實(shí)踐中利于提高疾病診斷治療的準(zhǔn)確率，極大地減少病人住院時(shí)間，對(duì)患者的就診與治療壓力進(jìn)行了緩解。

3.3管理者工作方式的改變作用

對(duì)于病案管理者而言，電子病案的運(yùn)用促使其主要工作內(nèi)容、工作方式發(fā)生了極大轉(zhuǎn)變，而且電子病案存檔的工作方式也發(fā)生了變化，適應(yīng)了新時(shí)代的醫(yī)院病案管理工作方式新需求。

3.3.1管理者主要工作內(nèi)容及工作方式的轉(zhuǎn)變 傳統(tǒng)病案管理比較繁雜，消耗的精力和體力都比較大，電子病案管理可以將管理者從中解脫，轉(zhuǎn)變了管理者的工作方式，其管理工作內(nèi)容主要包括以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)實(shí)時(shí)監(jiān)控的網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)信息進(jìn)行錄入與合理備份，保障病案信息的準(zhǔn)確性及安全性；（2）對(duì)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療信息進(jìn)行深入分析，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量的良好提升；（3）對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)信息進(jìn)行審核，并且在進(jìn)行確認(rèn)后進(jìn)行及時(shí)的賠付，為病人提供便捷與貼心的信息服務(wù)。在云計(jì)算技術(shù)的運(yùn)用下，電子病案管理職能獲得了極大的轉(zhuǎn)變，也轉(zhuǎn)變了病案管理模式，管理者要不斷地參與到各種培訓(xùn)中去，不斷提高自身專業(yè)知識(shí)水平與技能水平。

3.3.2管理者在電子病案存檔上的工作方式轉(zhuǎn)變 病案管理者在電子病案存檔方面的工作方式也獲得了轉(zhuǎn)變。與傳統(tǒng)病案相比，電子病案在存檔上要求及時(shí)填寫病案內(nèi)容，醫(yī)師的簽字也要及時(shí)，病案的存檔更要及時(shí)。也就是說，管理者在這一環(huán)節(jié)的工作包括：（1）及時(shí)存取病案資料；（2）核對(duì)病案內(nèi)容填寫，確認(rèn)其是否填寫及時(shí)；（3）確認(rèn)醫(yī)師簽字是否及時(shí)，或者是否存在代簽的問題，并及時(shí)處理。

4.結(jié)束語

電子病案體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療與信息的先進(jìn)性提升，也代表著當(dāng)下醫(yī)院病案管理及其經(jīng)營管理的必然發(fā)展趨勢(shì)。在本文已經(jīng)闡述了電子病案的具體優(yōu)勢(shì)與價(jià)值，也分析了電子病案對(duì)病案管理職能轉(zhuǎn)變的重要作用。醫(yī)院要順應(yīng)其在病案管理職能中帶來的轉(zhuǎn)變，發(fā)揮出其中的優(yōu)勢(shì)作用，努力地真正實(shí)現(xiàn)醫(yī)院電子病案在網(wǎng)絡(luò)技術(shù)下的信息服務(wù)與信息共享功能，貫徹電子病案管理模式，真正發(fā)揮出其新型的職能作用，促進(jìn)醫(yī)院病案管理的進(jìn)步與發(fā)展。