醫(yī)院電子病歷信息化建設探析

吳麗娟

摘 要 在醫(yī)院推進信息化建設過程中，電子病歷檔案信息系統(tǒng)建設居于核心地位，如何理解電子病歷內(nèi)涵，認識規(guī)范電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的重要意義，有助于甄別當下醫(yī)院電子病歷信息化管理存在的諸多問題，也有利于引導醫(yī)院管理者采取有效措施，促進醫(yī)院電子病歷信息化標準體系的發(fā)展。

關(guān)鍵詞 醫(yī)院 電子病歷 信息化建設 探析

中圖分類號：R19 文獻標識：A 文章編號：1674-1145（2017）03-000-02

經(jīng)過近20年的發(fā)展，大多數(shù)醫(yī)院的醫(yī)院信息化建設正在向更高層次轉(zhuǎn)移，更加注重完善和挖掘、利用臨床醫(yī)療數(shù)據(jù)信息，輔助醫(yī)院決策科學管理，電子病歷無疑起到了核心作用。但是因為電子病歷標準化工作還不細致等原因，電子病歷信息化建設的道路還很長，本文擬就電子病歷內(nèi)涵、電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的意義、電子病歷管理存在的問題及對策作簡要探討。

一、醫(yī)院電子病歷內(nèi)涵

（一）電子病歷的概念

原國家衛(wèi)生部2010年印發(fā)的《電子病歷基本規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2010〕24號）規(guī)定：電子病歷是指醫(yī)務人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄，是病歷的一種記錄形式。

電子病歷在國際上有不同的稱謂，美國國立醫(yī)學研究所的定義有一定的代表性：電子病歷是基于一個特定系統(tǒng)的電子化病人記錄，該系統(tǒng)提供用戶訪問完整準確的數(shù)據(jù)、警示、提示和臨床決策支持系統(tǒng)的能力。

（二）電子病歷的內(nèi)容與功能

盡管電子病歷的定義未能完全統(tǒng)一，但有兩點是一致的：一是電子病歷應當包括若干信息內(nèi)容；二是電子病歷系統(tǒng)應當具備若干功能。

1.信息內(nèi)容方面。廣義的電子病歷不僅包括了個人的醫(yī)療記錄，即門診、住院就診的所有醫(yī)療信息，還包括個人的健康記錄，如：免疫接種、健康查體、健康狀態(tài)等內(nèi)容。電子病歷除了專業(yè)醫(yī)療和健康機構(gòu)產(chǎn)生的信息外，還應包括個人記錄的健康信息。從時間跨度上，電子病歷應當覆蓋個人從生到死的全過程。

2.發(fā)揮功能方面。電子病歷強調(diào)發(fā)揮信息技術(shù)的優(yōu)勢，提供超越紙張病歷的服務功能。總體上可歸納為三個方面：醫(yī)療信息的記錄、存儲和訪問功能；利用醫(yī)學知識庫輔助醫(yī)生進行臨床決策的功能；為公共衛(wèi)生和科研服務的信息再利用功能。這三個方面只是高度概括，在具體的功能形態(tài)方面有廣泛的多樣性和伸縮性。

二、建設醫(yī)院電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)的意義

相比紙質(zhì)病歷，醫(yī)院依據(jù)電子病歷信息化標準體系，構(gòu)建科學的電子病歷檔案信息管理系統(tǒng)，總體上可以推動醫(yī)院向更加智能化、現(xiàn)代化的方向?qū)崿F(xiàn)跨越式發(fā)展。具體說來，建設科學高效的電子病歷系統(tǒng)至少有以下五個方面的意義：

第一，為醫(yī)護人員提供完整的、實時的、隨時隨地的病人信息訪問，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量；第二，結(jié)合醫(yī)療知識庫的應用，通過校驗、告警、提示等手段，可以有效降低醫(yī)療差錯。第三，通過電子化的信息傳輸和共享，優(yōu)化醫(yī)院內(nèi)部的工 作流程，提高工作效率；第四，為醫(yī)療管理、科研、教學、公共衛(wèi)生提供數(shù)據(jù)源；第五，通過醫(yī)療信息共享，支持病人在醫(yī)療機構(gòu)之間的連續(xù)醫(yī)療。

三、醫(yī)院電子病歷信息化管理存在的問題

（一）電子病歷設計存在的問題

1.電子病歷在搭建相應模塊的過程中，缺少部門間的溝通，設計存在缺陷導致在實際運用中，電子病歷系統(tǒng)無法對專業(yè)的分級工作進行實時管理，相關(guān)信息仍需醫(yī)師人工填到病案首頁上，經(jīng)常會出現(xiàn)填寫錯誤，無法做有效的病案首頁質(zhì)控，結(jié)果最后傳到病案首頁的信息也不準確。

2.病區(qū)模板設計不齊，模板利用度不高，應用模板輸入不方便，診斷用語不統(tǒng)一，不利于統(tǒng)計和檢索。知情同意書、病危通知書等缺少統(tǒng)一模板。

3.由于部分軟件開發(fā)時考慮的并不到位，未能按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范》病歷質(zhì)控要求設置質(zhì)控節(jié)點，導致無法識別醫(yī)師的錯誤行為，最后統(tǒng)計上存在缺陷。統(tǒng)計管理者攝取的信息及數(shù)據(jù)困難。如在環(huán)節(jié)病歷質(zhì)控中，系統(tǒng)是根據(jù)有無字符來統(tǒng)計是否完成病歷書寫，而在實際操作過程中，部分醫(yī)師用些隨機字符代替應當完成的病歷內(nèi)容，以躲避計算機的監(jiān)控。

（二）電子病歷使用存在的問題

1.紙質(zhì)病歷與電子病歷內(nèi)容不一致，如知情同意書的簽署不一致，紙質(zhì)病案中有手寫的知情同意書，而電子病歷系統(tǒng)中沒有，紙質(zhì)病案的管理中存在病歷打印與簽名不及時、檢驗與化驗單丟失、病案回收不及時等問題。

2.門診在疾病診斷、手術(shù)操作時，缺少病案信息人員參與，導致門診醫(yī)師的診斷、手術(shù)、操作名稱五花八門，自定義診斷較多、隨意性大。不僅影響醫(yī)療效果，引發(fā)醫(yī)療糾紛，也使許多門診醫(yī)療信息無法統(tǒng)計，進而對病案管理的質(zhì)量、效率及準確性造成影響。

3.電子病歷輸入文本的過程中常有錯別字；拷貝式錯誤明顯，病歷雷同現(xiàn)象普遍，入院記錄、病程記錄、三級查房內(nèi)涵質(zhì)量不高，病歷中潛藏質(zhì)量隱患，暴露出影響患者安全，發(fā)生醫(yī)療事故的根源。

（三）電子病歷維護存在的問題

1.電子病歷系統(tǒng)未能將檢驗系統(tǒng)（LIS），影像系統(tǒng)（PACS）等系統(tǒng)整合為一體，導致數(shù)據(jù)傳輸缺陷，間接導致如手術(shù)麻醉系統(tǒng)中麻醉醫(yī)師未能及時準確通過電子病歷系統(tǒng)了解病人的檢驗、影像的信息，影像麻醉的準確分級，使電子病歷準確、高效的優(yōu)勢發(fā)揮出來。

2.病案首頁填寫不科學，造成疾病統(tǒng)計、手術(shù)統(tǒng)計、診斷質(zhì)量判定的準確性下降，可靠性失真。軟件公司因不清楚醫(yī)院醫(yī)療管理的相關(guān)規(guī)定，不清楚衛(wèi)生部對病案首頁數(shù)據(jù)上報的格式和要求，對病案首頁的填寫系統(tǒng)未設置標準化的界面，導致病案首頁填寫隨意性太大，HIS系統(tǒng)（覆蓋醫(yī)院所有業(yè)務和業(yè)務全過程的信息管理系統(tǒng)）的病案首頁與病案首頁系統(tǒng)無法實現(xiàn)數(shù)據(jù)傳輸，導致無法收集醫(yī)療信息用于管理，無法進行數(shù)據(jù)上報，需要大量人力將HIS系統(tǒng)的病案首頁重新錄入。

四、促進醫(yī)院電子病歷信息化標準體系的發(fā)展措施

提升醫(yī)院電子病歷信息化標準化建設水平必須從技術(shù)和管理兩個維度來加強管理。

（一）技術(shù)維度應該重點推進的工作。

醫(yī)院計算機中心應該牽頭技術(shù)維度的各項工作。

1.按照衛(wèi)生部的標準重新對疾病名稱、手術(shù)名稱進行編碼，并統(tǒng)一確定各手術(shù)科室的手術(shù)名稱后進行分級，與手術(shù)醫(yī)師的分級關(guān)聯(lián)。

2.培訓軟件公司對實施臨床路徑工作方案的理解，要求軟件公司采用半結(jié)構(gòu)化的電子病歷來促進臨床路徑管理，增加臨床路徑的結(jié)果評價功能，加強軟件公司對質(zhì)控考核方案的理解，并將考核節(jié)點在電子病歷質(zhì)控中體現(xiàn)。

3.加強全院計算機高級用戶對科室醫(yī)囑模塊、知情同意書模塊、病歷模板的培訓，要求全院所有臨床科室按照統(tǒng)一模板重做不規(guī)范的醫(yī)療知情同意書，徹底解決同意書無替代方案、針對性不強的問題，減少因此產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

4.加強與計算機軟件公司的溝通，使其充分了解及完善病案首頁的項目，加強對臨床醫(yī)師的主要診斷的培訓，加強病案編碼人員的專業(yè)培訓。共同努力保障病案首頁的質(zhì)量。

（二）管理維度應該重點推進的工作

在醫(yī)院病案委員會下設專業(yè)電子病歷管理機構(gòu)，該機構(gòu)由病案科、計算機、醫(yī)務處及各業(yè)務科室的負責人共同組成，在多部門合作的基礎上有一個既精通醫(yī)療管理，又懂系統(tǒng)集成、協(xié)調(diào)和病案信息統(tǒng)計分析的部門來不斷推進醫(yī)院電子病歷的建設。

通過這種電子病歷的管理組織結(jié)構(gòu)，推動上下級與同級部門的協(xié)作管理，同時明確醫(yī)院各職能部門在數(shù)字化醫(yī)院中的責權(quán)，使病案科真正成為具有規(guī)劃指導實施和協(xié)調(diào)功能四位一體的電子病歷管理職能科室，使醫(yī)院電子病歷檔案信息管理規(guī)范化，也能夠?qū)崿F(xiàn)資源的共享。

參考文獻：

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