基于問題的學(xué)習(xí)方法（PBL）在高等醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

羅黎力+楊曉燕+高曉琳+李德淵+喬莉娜

摘要：以學(xué)生為主體的主動(dòng)學(xué)習(xí)模式是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育教學(xué)方法改革的主要方向，以問題為中心的教學(xué)模式（PBL）是這種教學(xué)方法的典型代表，得到較為廣泛的應(yīng)用，并在培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力方面取得了一定的效果，這種教學(xué)方式具有激發(fā)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，而且更加注重學(xué)生應(yīng)用知識(shí)能力的培養(yǎng)。PBL的教學(xué)模式，已在歐美多家醫(yī)學(xué)院校使用，并取得了較好效果，已成為目前最新的醫(yī)學(xué)教育模式。我院初步在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中嘗試此方法，并取得了較好效果。

關(guān)鍵詞：醫(yī)學(xué)教育；基于問題的學(xué)習(xí)方式；教育模式；臨床教學(xué)

中圖分類號：G642.0 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2017）15-0170-02

目前高等院校的醫(yī)學(xué)課程主要有三種常用的教學(xué)模式，分別是基于講座的學(xué)習(xí)方法（Lecture Based Learning，LBL）、基于病例的學(xué)習(xí)方法（Case Based Learning，CBL）和基于問題的學(xué)習(xí)方法（Problem Based Learning，PBL）。前兩種學(xué)習(xí)方法都是以教師為主體，通過主動(dòng)傳授知識(shí)或引導(dǎo)學(xué)生討論的方式完成知識(shí)的學(xué)習(xí)及掌握，均未能達(dá)到提高學(xué)生學(xué)習(xí)主動(dòng)性、培養(yǎng)能力的目的[1]。隨著人們對主動(dòng)學(xué)習(xí)重要性的認(rèn)識(shí)深入，“以學(xué)生為主體”的教學(xué)方法改革是廣大醫(yī)學(xué)教育者和教育管理者積極探索實(shí)踐的教育教學(xué)改革方向[2]。

PBL（Problem Based Learning，PBL）是一種在導(dǎo)師引導(dǎo)下，學(xué)生圍繞臨床問題進(jìn)行討論學(xué)習(xí)的教學(xué)形式[3]。與傳統(tǒng)病案討論不同的是，PBL要求學(xué)生從病案或臨床場景中發(fā)現(xiàn)臨床問題，小組內(nèi)通過討論發(fā)現(xiàn)自身已有知識(shí)（包含專業(yè)知識(shí)及臨床病例資料）的不足，從而針對自身情況自己確定學(xué)習(xí)目標(biāo)、學(xué)習(xí)內(nèi)容和學(xué)習(xí)方法，并在課后去學(xué)習(xí)新知識(shí)，下次課上分享學(xué)習(xí)成果，再次討論和合作，以解決問題[4，5]。導(dǎo)師的角色不再是傳授知識(shí)，不講解具體的醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)，不告訴學(xué)生他們的想法或陳述是對是錯(cuò)。導(dǎo)師的角色定義為促進(jìn)討論進(jìn)程和觀察學(xué)生表現(xiàn)[6]。導(dǎo)師作為討論的促進(jìn)者，擔(dān)任的任務(wù)是促使所有的學(xué)生都積極加入討論，促使學(xué)生討論問題、分析已知和未知信息并確定他們自己的學(xué)習(xí)目標(biāo)。導(dǎo)師作為討論的觀察者，需要觀察小組內(nèi)每個(gè)學(xué)生討論發(fā)言是否圍繞主題進(jìn)行，觀察每個(gè)學(xué)生在討論中發(fā)揮推動(dòng)討論進(jìn)展或提供有用信息的情況，學(xué)生是否存在過度沉默或過度活躍的情況，課后根據(jù)情況對學(xué)生進(jìn)行一對一的指導(dǎo)[7]。導(dǎo)師通過同學(xué)的討論了解了學(xué)生所掌握知識(shí)的深度和準(zhǔn)確度，并指引學(xué)生在更深層面或者更加專業(yè)的層面上表達(dá)和討論問題，當(dāng)學(xué)生提出一個(gè)模糊、含混的概念或者信息時(shí)，導(dǎo)師應(yīng)當(dāng)提出質(zhì)疑，并幫助學(xué)生養(yǎng)成批判性思維習(xí)慣。

PBL教學(xué)法是在1969年由Howard Barrows率先提出的，這種教學(xué)方法的宗旨是將學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)接受知識(shí)變?yōu)橹鲃?dòng)探尋，雖然在不同的醫(yī)學(xué)院校PBL教學(xué)實(shí)施方法不盡相同，但基本特征都是以學(xué)生為中心，以問題為基礎(chǔ)，學(xué)生通過查資料、討論等方式獲得知識(shí)。基本模式是6—8個(gè)學(xué)生為一個(gè)小組，小組在導(dǎo)師的引導(dǎo)下，學(xué)生自己從實(shí)際的“case”中提煉出一些學(xué)習(xí)要點(diǎn)，在討論課后通過查資料自學(xué)的方式獲取答案，并在小組內(nèi)分享學(xué)習(xí)。由于PBL教學(xué)中導(dǎo)師的作用在引導(dǎo)學(xué)生討論，而不是專業(yè)知識(shí)的講授，因此只要有詳細(xì)的導(dǎo)師手冊，對導(dǎo)師的專業(yè)知識(shí)要求不高。部分學(xué)校為了解決PBL模式中導(dǎo)師和學(xué)生比例小，對導(dǎo)師需求量大的矛盾，采用高年級學(xué)生在嚴(yán)格培訓(xùn)后擔(dān)任導(dǎo)師；部分學(xué)校采用一個(gè)導(dǎo)師負(fù)責(zé)多個(gè)討論組，做巡回指導(dǎo)。另外，還有學(xué)校采用在大班上課時(shí)，教師先做引導(dǎo)性的講述，根據(jù)病案提出問題，讓學(xué)生在教室內(nèi)就近組成小組進(jìn)行討論。已有研究證明這些方式的教學(xué)效果和由專業(yè)教師擔(dān)任導(dǎo)師的PBL沒有什么區(qū)別。

無論P(yáng)BL教學(xué)中采取何種導(dǎo)師制度，都體現(xiàn)了以學(xué)生為中心的學(xué)習(xí)體系。學(xué)生是問題的解決者，而教師的責(zé)任是引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行學(xué)習(xí)，觀察整個(gè)學(xué)習(xí)過程，發(fā)現(xiàn)學(xué)習(xí)中存在的問題，課后給學(xué)生提供反饋意見，評估和指導(dǎo)學(xué)生反思，鼓勵(lì)學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)他們獨(dú)立自主學(xué)習(xí)的方法和習(xí)慣。

在PBL教學(xué)課程中，討論是課堂的主要內(nèi)容，也是發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的主要途徑，因此要求小組內(nèi)每個(gè)成員的集體協(xié)作，這對學(xué)生處理人際關(guān)系的能力也是一個(gè)鍛煉。在小組討論研究過程中，所有成員圍繞共同的主題，不僅需要分享自己的知識(shí)以及適時(shí)提出自己的看法，還需要辯證地看待別人的觀點(diǎn)，質(zhì)疑或者贊成某觀點(diǎn)，并想辦法說服小組成員同意自己的想法，最終達(dá)成小組內(nèi)相對的統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。而討論過程中不可避免的爭論讓小組成員一次次地自我剖析和積極思辨，這種方式不但增強(qiáng)了學(xué)生的表達(dá)能力及溝通能力，還為學(xué)生提供了發(fā)展臨床決策能力的機(jī)會(huì)。

由于醫(yī)學(xué)PBL課程里大多數(shù)病案都源于真實(shí)的臨床病例，經(jīng)過導(dǎo)師們的精心編寫及提煉，這些問題非常接近真實(shí)情景，甚至可以涉及醫(yī)學(xué)倫理及法律等領(lǐng)域，小組學(xué)生在討論解決問題的過程就演變成了一次次模擬的臨床診療經(jīng)歷，因此在課前預(yù)習(xí)及課后的學(xué)習(xí)中，學(xué)生的學(xué)習(xí)不能局限于教材，必須學(xué)會(huì)信息檢索及篩選，在下一次的課程中分享學(xué)習(xí)時(shí)，又鍛煉了學(xué)生歸納總結(jié)及表達(dá)的能力。

我校于上世紀(jì)90年代末開始設(shè)置PBL課程，最先應(yīng)用于生物化學(xué)、組織胚胎學(xué)等基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)學(xué)科以及護(hù)理學(xué)等學(xué)科教育中。學(xué)生及導(dǎo)師反饋表示這種教學(xué)方式使得學(xué)習(xí)動(dòng)力、學(xué)習(xí)陶醉程度、反饋反思增加，消極學(xué)習(xí)減少。近年來，在我校的八年制醫(yī)學(xué)專業(yè)課程中也專門設(shè)置了PBL課程，借以培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維、信息查詢、管理和應(yīng)用能力、溝通與交流能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力等。

在PBL課程中，學(xué)生的學(xué)習(xí)由被動(dòng)轉(zhuǎn)為主動(dòng)，目前世界上很多醫(yī)學(xué)院校使用此教學(xué)方法，但在實(shí)踐中也發(fā)現(xiàn)PBL教學(xué)存在一些缺點(diǎn)，由于PBL教學(xué)知識(shí)系統(tǒng)性不佳、對學(xué)生素質(zhì)要求高、教學(xué)成本高等原因，全部使用PBL課程體系的只是極少數(shù)學(xué)校。此外，學(xué)生在討論的過程中偶爾會(huì)出現(xiàn)糾纏于細(xì)枝末節(jié)的東西，或提出的問題過于分散，導(dǎo)致學(xué)生對知識(shí)的掌握缺少系統(tǒng)性和全面性。為了克服這些缺點(diǎn)，2002年，Larry Michaelsen等在“Team-Based Learning：A Transformative Use of Small Groups”一書中正式提出以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的教學(xué)——TBL（Team-Based Learing）的概念。這種教學(xué)模式保留了PBL學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的優(yōu)點(diǎn)，以預(yù)先設(shè)計(jì)好的問題為導(dǎo)向，避免PBL中問題過于分散以至學(xué)生學(xué)習(xí)目標(biāo)不明確的缺點(diǎn)。但在TBL教學(xué)中，由于學(xué)生是根據(jù)教師指定的教學(xué)內(nèi)容和要點(diǎn)進(jìn)行獨(dú)立的課外學(xué)習(xí)，然后在課堂上參與和促進(jìn)小組討論并為本小組的方案進(jìn)行申辯。因此，學(xué)生在TBL教學(xué)中主要完成指定內(nèi)容預(yù)習(xí)——“預(yù)習(xí)認(rèn)定測試”（readiness assurance test，RAT）及實(shí)用性練習(xí)，對信息檢索、信息管理，尤其是多信息來源的學(xué)習(xí)方式鍛煉不如PBL教學(xué)模式。

在醫(yī)學(xué)課程的各種教學(xué)情境下，根據(jù)不同的學(xué)習(xí)目的，PBL、TBL教學(xué)模式皆不失為一種明智的、頗具吸引力的選擇。重要的是，在這些訓(xùn)練中，鼓勵(lì)學(xué)生參與主動(dòng)學(xué)習(xí)，從而增強(qiáng)表達(dá)能力及獨(dú)立解決問題的能力，這些能力將使醫(yī)學(xué)生受用終生。

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