中性粒細胞/淋巴細胞比值 血小板/淋巴細胞比值與TACE治療肝癌患者預后的相關性

何朝濱 林小軍

中性粒細胞/淋巴細胞比值 血小板/淋巴細胞比值與TACE治療肝癌患者預后的相關性

何朝濱 林小軍

目的：本研究探討中性粒細胞與淋巴細胞比值（neutrophil to lymphocyte ratio，NLR）和血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）與接受肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）患者術后生存期的相關性。方法：回顧性分析2007年1月至2015年6月中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科確診為肝癌并行TACE治療的216例患者。研究患者依照NLR和PLR的界值分成兩組。分析并比較NLR和PLR在不同隨訪時間點的受試者工作曲線（ROC）下面積。單因素和多因素分析用于評價NLR和PLR與TACE術后肝癌患者預后的相關性。結果：本研究中位隨訪時間為431.1 d。全體研究對象1、2、3年生存率分別為61.3%、44.2%和40.5%。中位生存時間為410.5 d。術前NLR＜1.77組和術前NLR≥1.77組1、2、3年生存率分別為81.6%、63.0%、45.7%和43.1%、27.0%、19.3%，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。術前PLR＜94.62組和術前PLR≥94.62組1、2、3年生存率分別為62.7%、47.0%、37.0%和46.8%、29.0%、18.5%，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002）。多因素分析顯示NLR≥1.77與TACE術后肝癌患者較差預后相關，是肝癌患者TACE治療后的危險因素。結論：TACE介入術前HCC患者的NLR水平，作為系統(tǒng)炎癥的一個反應指標，是影響其預后的危險因素。

肝細胞肝癌 中性粒細胞與淋巴細胞比值 血小板與淋巴細胞比值 預后

原發(fā)性肝癌是世界上最常見的肝臟惡性腫瘤，尤其是在東南亞和和非洲北部地區(qū)。絕大部分的原發(fā)性肝癌是肝細胞肝癌（hepatocellular carcinoma， HCC），占世界常見腫瘤的第5位。中國肝癌人數(shù)占全球的一半以上，在腫瘤相關死亡中位居第3位［1］。

肝癌有多種根治性的方式，如外科手術切除、肝移植和局部消融治療。由于肝癌初次發(fā)現(xiàn)時多為晚期，大部分伴有嚴重的肝硬化，根治性治療僅適用于10%～30%的初治患者［2］。大部分中晚期肝癌患者在初治時均表現(xiàn)有門靜脈或肝靜脈的侵犯或多發(fā)腫瘤，對于這部分患者，肝動脈栓塞化療（transarterial chemoembolization，TACE）是推薦的治療方式之一［3］。盡管血管侵犯、腫瘤多發(fā)及遠處轉移等因素可以用來評價肝癌患者TACE治療后的預后，但由于肝癌研究群體的異質性，上述因素并不能用來評價肝癌患者TACE治療后的生存期。對于這部分患者，目前尚無有效的評價指標區(qū)分不同的患者群體，以利于評價TACE治療肝癌后患者的生存期。炎癥反應在各種惡性腫瘤的形成與發(fā)展過程中起著重要作用［4］。系統(tǒng)炎癥反應是一個可以由炎癥因子評價的較為復雜的反應過程。目前很多研究都聚焦于炎癥反應在肝癌患者預后的評價作用。有研究表明，術前升高的中性粒細胞和淋巴細胞比值（neutrophil to lympho?cyte ratio，NLR）與肝癌患者的不良預后相關［5］。術前較高的血小板與淋巴細胞比值（platelet to lymphocyte ratio，PLR）也預示著肝癌患者的不良預后［6］。目前，對于NLR和PLR這兩個全身炎性反應指標預測TACE治療中晚期肝癌患者預后的研究較少，本研究旨在評估術前NLR和PLR對于中晚期肝癌TACE治療后預后的預測價值。

1 材料與方法

1.1 病例資料

本研究選取2007年1月至2015年6月在中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科初治的并且接受TACE治療的中晚期肝癌患者臨床資料?；仡櫺苑治雠R床和影像學資料，包括年齡、性別、生化指標、血清甲胎蛋白水平、腫瘤大小、腫瘤數(shù)目、血管侵犯等。入組標準：1）初診為肝癌且無法行手術治療；2）接受TACE治療作為首次治療且之后未經(jīng)過其他治療的患者；3）Child分級A級；4）隨訪資料均完整。腫瘤無法手術應滿足條件之一：1）多發(fā)腫瘤，最大直徑＞5 cm；2）門脈癌栓且存在側支供血；3）肝靜脈癌栓；4）遠處轉移。排除標準：1）TACE治療前已經(jīng)接受過手術、消融或靶向藥物治療等治療方式的患者；2）TACE治療后接受手術、消融或靶向藥物治療等治療方式者；3）術前臨床或影像資料不全；4）肝硬化失代償期；5）存在嚴重的心腦血管疾?。?）合并腎功能不全或障礙者；7）術前存在感染：膽道感染、肺部感染及泌尿系統(tǒng)感染等；8）門脈完全閉塞，無側支供血；9）隨訪資料不全或失訪。根據(jù)患者術前7 d內最后一次血常規(guī)計數(shù)，計算得到NLR和PLR。

根據(jù)上述標準，228例患者符合臨床入組條件，其中失訪12人，最終入組216例肝癌中晚期患者。臨床資料及影像學資料見表1。其中男性200例，女性16例。年齡24～77歲，平均年齡53歲。本研究隨訪截至于2016年6月30日。截至隨訪結束，死亡135例，生存81例?？偵嫫冢╫verall survival，OS）定義為自確診中晚期肝癌并接受TACE治療日期至死亡或末次隨訪時間間隔。

表1 TACE術前NLR和PLR與中晚期肝癌患者臨床特征的相關性Table 1 Correlation between NLR and PLR before TACE and clinical factors in patients with advanced stage HCC

表1 TACE術前NLR和PLR與中晚期肝癌患者臨床特征的相關性（續(xù)表1）Table 1 Correlation between NLR and PLR before TACE and clinical factors in patients with advanced stage HCC

1.2 TACE方法

采用Seldinger技術行股動脈穿刺插管至肝固有動脈或其分支。造影明確腫瘤位置、數(shù)目、大小及血管供應關系后超選擇插管至腫瘤供血動脈，通過腫瘤供血動脈緩慢灌注化療藥物，用碘化油進行栓塞，碘化油用量從10～30 mL不等，根據(jù)腫瘤的位置、大小及數(shù)目行個體化治療。灌注藥物有表阿霉素50 mg，絲裂霉素6 mg和卡鉑300 mg。

1.3 統(tǒng)計學分析

根據(jù)患者術前外周血血常規(guī)結果計算可以得到NLR及PLR值。采用R3.2.2軟件及“生存ROC”方法繪制NLR和PLR診斷腫瘤預后的受試者工作特征ROC曲線并得到NLR和PLR與腫瘤預后相關的界值，根據(jù)界值分別將NLR及PLR分成高、低兩組，同時比較兩者各時間點ROC曲線下面積。采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。一般資料采用描述性分析，連續(xù)變量比較采用t檢驗，分類變量比較采用χ2檢驗。小樣本率的比較采用Fisher精確概率法，多組計量資料比較采用單因素方差分析。單因素分析用Kaplan-Meier法計算肝癌TACE術后的累積生存率，并通過Log-rank檢驗比較各組的累積生存率的差異，多因素分析采用Cox風險回歸模型，單因素及多因素分析中各影響因素的風險比（hazard ratio，HR）及95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）可以通過Cox回歸模型計算得出。采用MedCalc 11.4.2.0軟件繪制生存曲線并比較各組生存曲線的差異。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 NLR和PLR與臨床影像特征的關系

計算得到NLR的診斷界值為1.77，PLR的診斷界值為94.62。根據(jù)NLR界值及PLR界值可以分別將入組患者分為兩組，NLR＜1.77和NLR≥1.77；PLR＜94.62和PLR≥94.62。NLR和PLR與入組患者臨床特征的關系如表2所示。患者在相應兩組比較中，一般臨床資料年齡、性別和實驗室檢查外周血白細胞（WBC）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷草轉氨酶（AST）、血漿白蛋白（ALB）、總膽紅素（TBIL）、堿性磷酸酶（ALP）、γ-谷氨酰胺轉肽酶（GGT）、甲胎蛋白（AFP）、乙肝病毒脫氧核苷酸載量（HBV-DNA）等在相應兩組中的分布均無顯著差異，兩者對比基線平衡。

2.2 NLR和PLR診斷ROC曲線在不同隨訪時間點的比較

NLR和PLR在評價中晚期肝癌患者TACE治療后預后的診斷能力可以通過兩者在不同隨訪時間點的AUC曲線進行比較。本研究中晚期肝癌TACE術后隨訪1年（圖1）、2年（圖2）和3年（圖3）的ROC曲線與兩診斷指標對于TACE術后1年、2年和3年ROC曲線下面積（area under curve，AUC）（表2）顯示術前NLR和術前PLR對于本研究入組患者TACE術后1、2和3年的預后均顯示出較好的相關性。術前NLR作為入組患者預后的危險因素與術前PLR相比，對于入組患者TACE術后1、2和3年的預后評價有著更高的AUC值。

圖1 HCC患者TACE治療后1年NLR與PLR和OS關系的ROC曲線Figure 1 ROC curve for the relationship of OS with NLR and PLR in HCC patients at one year after TACE

圖2 HCC患者TACE治療后2年NLR與PLR和OS關系的ROC曲線Figure 2 ROC curve for the relationship of OS with NLR and PLR in HCC patients at two years after TACE

圖3 HCC患者TACE治療后3年NLR與PLR和OS關系的ROC曲線Figure 3 ROC curve for the relationship of OS with NLR and PLR in HCC patients at three years after TACE

圖4 接受TACE治療的HCC患者中NLR＜1.77組和NLR≥1.77組患者生存曲線Figure 4 Comparison of overall survival between NLR＜1.77 group and NLR≥1.77 group in HCC patients treated with TACE

圖5 接受TACE治療的HCC患者中PLR＜94.62組和PLR≥94.62組患者生存曲線Figure 5 Comparison of overall survival between PLR＜94.62 group and PLR≥94.62 group in HCC patients treated with TACE

表2 TACE術前NLR和PLR診斷曲線下面積比較Table 2 Comparison of the area under the curve(AUC)of NLR and PLR before TACE

2.3 NLR和PLR與肝癌患者TACE治療后預后的關系

本組患者術后中位隨訪時間為431.1 d。全組患者1、2、3年生存率分別為61.3%、44.2%和40.5%，中位生存時間410.5 d。術前NLR＜1.77組1、2、3年生存率為81.6%、63.0%和45.7%，中位生存時間1 050 d；術前NLR≥1.77組1、2、3年生存率分別為43.1%、27.0%和19.3%，中位生存時間288 d，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.001，圖4）。術前PLR＜94.62組1、2、3年生存率分別為62.7%、47.0%和37.0%，中位生存時間635 d；術前PLR≥94.62組1、2、3年生存率分別為46.8%、29.0%和18.5%，中位生存時間310 d，差異具有統(tǒng)計學意義（P=0.002，圖5）。

2.4 影響肝癌患者TACE治療后預后的單因素和多因素分析

單因素預后分析結果顯示：患者介入術前生化指標中的谷草轉氨酶、白蛋白、堿性磷酸酶、甲胎蛋白、腫瘤直徑、腫瘤血管侵犯、NLR值和PLR值對影響患者預后有影響（P＜0.05，表3）。將單因素預后分析有統(tǒng)計學意義的因素納入多因素預后分析，多因素預后分析提示術前AFP＞400 ng/mL、腫瘤直徑＞5 cm、血管侵犯和術前NLR值≥1.77預示著較差的預后，是中晚期肝癌患者TACE治療后影響OS的危險因素（表4）。

表3 216例HCC患者的總生存預后單因素分析Table 3 Univariate analysis of factors associated with overall survival based on the study cohort

表4 216例HCC患者的總生存預后多因素分析Table 4 Multivariate analyses of factors associated with overall survival based on the study cohort

3 討論

目前對于不可手術切除的中晚期肝癌，TACE是推薦的治療方案之一。由于肝功能惡化，門靜脈、肝靜脈血管侵犯及較大的腫瘤負荷，TACE治療6個月后療效會下降，TACE后2年的生存率約為24%～63%［7］。中晚期肝癌患者接受TACE治療后，相關的預后危險因素還有待篩選和確認。

早在19世紀，Balkwill等［8］首次提出炎癥與腫瘤有關。目前研究表明系統(tǒng)炎癥反應在腫瘤的發(fā)生發(fā)展中扮演著重要角色［9］。由腫瘤細胞釋放的炎癥因子能夠刺激腫瘤的發(fā)生、腫瘤血管形成、腫瘤的侵犯和轉移［10］。炎癥過程中粒細胞和循環(huán)淋巴細胞在腫瘤的發(fā)生過程中是相互對立的一對調節(jié)因子［11］。免疫細胞樣粒細胞與腫瘤血管的生成和不良預后有關。這一過程可能與上調的環(huán)氧酶2和抗腫瘤調節(jié)免疫細胞的下調相關［12-14］。進一步研究表明，淋巴細胞是殺傷腫瘤細胞和抑制腫瘤的增殖與轉移的腫瘤防御系統(tǒng)的重要成分［4］。有研究表明調節(jié)免疫淋巴細胞，如B細胞、CD8+細胞毒性T細胞和CD4+輔助T細胞在腫瘤細胞溶解過程中起著重要作用［11］。血小板也是腫瘤相關全身炎癥反應指標，尤其是晚期腫瘤患者常常伴隨有血小板增多。血小板分泌的TGF-β、VEGF等炎癥因子可以加速腫瘤細胞的分化和增殖［15］。相關證據(jù)表明升高的炎癥評分更常見于合并血管侵犯、較大的腫瘤和較高腫瘤分期的患者，提示系統(tǒng)炎癥評分能夠提示侵襲性更高的腫瘤類型［16］。

NLR及PLR作為系統(tǒng)炎癥的生物指標，可以直觀反映機體炎癥狀態(tài)和免疫水平。術前臨床資料對比分析顯示，各組間患者一般資料及實驗室資料無顯著差異，各對比組基線平衡。ROC曲線比較分析提示，TACE術前NLR和PLR與中晚期肝癌患者接受TACE治療預后相關，且術前NLR與預后的相關性更強，TACE術后生存分析提示術前NLR及PLR均可以區(qū)分不同中晚期肝癌介入術后患者群體，并預測相應的生存率。單因素生存分析提示谷草轉氨酶、白蛋白、堿性磷酸酶、術前甲胎蛋白、腫瘤直徑、腫瘤血管侵犯、術前NLR值和術前PLR值對患者預后有影響。多因素生存分析提示術前AFP水平、腫瘤直徑、血管侵犯和術前NLR水平是影響中晚期肝癌患者TACE術后生存的獨立危險因素，介入術前NLR值≥1.77的中晚期肝癌患者的預后較差。術前NLR作為中晚期肝癌患者TACE術后預后的獨立危險因素與其他學者的研究［17］結果是一致的。術前AFP＞400 ng/mL、腫瘤直徑＞5 cm和血管侵犯這3個肝癌TACE術后獨立的預后影響因素已經(jīng)被廣泛認可并納入肝癌診療指南［18］。本研究中術前PLR水平不是長期生存的獨立危險因素，但仍然可以提示PLR≥94.62的患者與PLR＜94.62患者相比長期總生存率存在明顯差異，且前者要顯著差于后者。Song等［6］研究表明，術前PLR高與肝癌患者較差的預后相關。有報道指出術前PLR≥125與較高的腫瘤分期和侵襲性腫瘤行為相關，并可以作為肝移植后肝癌復發(fā)的獨立預后因素［17］。所選取研究對象的異質性和PLR截斷方法的差異可能解析了上述研究與本研究關于PLR作為肝癌患者獨立危險因素的差異。

綜上所述，術前NLR及PLR與中晚期肝癌TACE術后的預后相關。術前NLR較高的中晚期肝癌TACE術后的預后較差，該指標是這類患者預后的獨立危險因素。本研究是基于單中心數(shù)據(jù)樣本的回顧性研究，分析NLR及PLR對于介入術后中晚期肝癌患者診斷預后的ROC曲線，發(fā)現(xiàn)AUC未達到診斷及預測標準。對于NLR和PLR對中晚期肝癌患者TACE術后預后預測的作用，需要更大樣本多中心前瞻性臨床研究證實。

[1] Torre L A,Bray F,Siegel RL,et al.Global cancer statistics,2012[J]. CA Cancer J Clin,2015,65(2):87-108.

[2] Llovet JM,Bruix J.Novel advancements in the management of hepatocellular carcinoma in 2008[J].J Hepatol,2008,48(Suppl 1):S20-37.

[3] Llovet JM,Bruix J.Systematic review of randomized trials for unresectable hepatocellular carcinoma:chemoembolization improves survival[J].Hepatology,2003,37(2):429-442.

[4] Mantovani A,Allavena P,Sica A,et al.Cancer-related inflammation [J].Nature,2008,454(7203):436-444.

[5] Gomez D,Farid S,Malik H Z,et al.Preoperative neutrophil-to-lymphocyte ratio as a prognostic predictor after curative resection for hepatocellular carcinoma[J].World J Surg,2008,32(8):1757-1762.

[6] Song W,Wang K,Zhong FP,et al.Clinicopathological and prognostic significance of platelet-to-lymphocyte ratio in patients with hepatocellular carcinoma[J].Oncotarget,2016,7(49):81830-81838.

[7] Bruix J,Sala M,Llovet JM.Chemoembolization for hepatocellular carcinoma[J].Gastroenterology,2004,127(5 Suppl 1):S179-188.

[8] Balkwill F,Mantovani A.Inflammation and cancer:back to Virchow [J].Lancet,2001,357(9255):539-545.

[9] Coussens L M,Werb Z.Inflammation and cancer[J].Nature,2002, 420(6917):860-867.

[10]de Visser KE,Eichten A,Coussens LM.Paradoxical roles of the immune system during cancer development[J].Nat Rev Cancer,2006, 6(1):24-37.

[11]Ishigami S,Natsugoe S,Tokuda K,et al.Prognostic value of intratumoral natural killer cells in gastric carcinoma[J].Cancer,2000,88(3):577-583.

[12]Liu CH,Chang SH,Narko K,et al.Overexpression of cyclooxygenase-2 is sufficient to induce tumorigenesis in transgenic mice[J].J Biol Chem,2001,276(21):18563-18569.

[13]Schoppmann SF,Birner P,Stockl J,et al.Tumor-associated macrophages express lymphatic endothelial growth factors and are related to peritumoral lymphangiogenesis[J].AmJ Pathol,2002,161(3):947-956.

[14]Dannenberg AJ,Subbaramaiah K.Targeting cyclooxygenase-2 in human neoplasia:rationale and promise[J].Cancer Cell,2003,4(6):431-436.

[15]Stone RL,Nick AM,McNeish IA,et al.Paraneoplastic thrombocytosis in ovarian cancer[J].N Engl J Med,2012,366(7):610-618.

[16]Zhou DS,Xu L,Luo YL,et al.Inflammation scores predict survival for hepatitis B virus-related hepatocellular carcinoma patients after transarterial chemoembolization[J].World J Gastroenterol,2015, 21(18):5582-5590.

[17]Qi X,Li J,Deng H,et al.Neutrophil-to-lymphocyte ratio for the prognostic assessment of hepatocellular carcinoma:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].Oncotarget,2016,7(29): 45283-45301.

[18]Vitale A,Morales RR,Zanus G,et al.Barcelona clinic liver cancer staging and transplant survival benefit for patients with hepatocellular carcinoma:a multicentre,cohort study[J].Lancet Oncol,2011, 12(7):654-662.

（2016-11-28收稿）（2017-02-26修回）

（編輯：周曉穎 校對：孫喜佳）

Correlation of neutrophils to lymphocyte ratio and platelet to lymphocyte ratio with prognosis of hepatocellular carcinoma patients treated with transarterial chemoembolization

Chaobin HE,Xiaojun LIN
Department of Hepatobiliary Oncology,Cancer Center,State Key Laboratory of Oncology in South China,Sun Yat-sen University,Guangzhou 510060,China

Xiaojun LIN;E-mail:linxj@sysucc.org.cn

Objective:To identify the correlation between neutrophil to lymphocyte ratio(NLR),platelet to lymphocyte ratio(PLR),and hepatocellular carcinoma(HCC)patients who underwent transarterial chemoembolization(TACE).Methods:We retrospectively reviewed 216 patients who were diagnosed with HCC and treated with TACE between January 2007 and June 2015 at the Department of Hepatobiliary Oncology,Cancer Center,Sun Yat-sen University.The patients were stratified into two groups using NLR and PLR cutoff values.NLR and PLR were analyzed and compared through the area under receiver operating characteristic curves at different time points.Univariate and multivariate analyses were applied to evaluate the correlation between NLR,PLR,and HCC patients who were treated with TACE.Results:The median follow-up period was 431.11 d.The estimated 1-,2-,and 3-year overall survival(OS)rates were 61.3%,44.2%,and 40.5%for the entire study cohort,respectively.The median OS was 410.5 d.The estimated 1-,2-,and 3-year OS rates for NLR＜1.77 group and NLR≥1.77 group were 81.6%,63.0%,and 45.7%;and 43.1%,27.0%,and 19.3%,respectively.The difference was significant(P＜0.001).The estimated 1-,2-,and 3-year OS rates for PLR＜94.62 group and PLR≥94.62 group were 62.7%, 47.0%,and 37.0%;and 46.8%,29.0%,and 18.5%,respectively.The difference was significant(P=0.002).In a multivariate analysis, NLR≥1.77 was a risk factor associated with poor outcome for patients with HCC who received TACE therapy.Conclusion:NLR level before TACE is an indicator of systemic inflammation and is a risk factor associated with the prognosis of HCC patients who were treated with TACE.

hepatocellular carcinoma,neutrophil to lymphocyte ratio,platelet to lymphocyte ratio,prognosis

10.3969/j.issn.1000-8179.2017.06.366

中山大學腫瘤防治中心肝膽胰科，華南腫瘤學國家重點實驗室（廣州市510060）

林小軍 linxj@sysucc.org.cn

何朝濱 專業(yè)方向為肝膽胰腫瘤臨床及基礎研究。

E-mail：hechb@sysucc.org.cn