原發(fā)膽汁淤積性肝硬變合并乳糜胸老年患者1例

薛 嬙，田 巍，鄧曉慧

(北京積水潭醫(yī)院干部保健科，北京 100035)

1 病歷資料

患者，男性，88歲，主因發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴喘息、憋氣1 d入院?；颊呷朐呵盁o明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高38.5℃,咳嗽，咯較多白黏痰；伴有喘息、憋氣，活動后加重。既往有陳舊性肺結(jié)核25年；3個月前診斷為慢性阻塞性肺疾??；高血壓病史6年余，血壓控制可；腦梗死、腦動脈硬化癥3年余，無明顯后遺癥；重度骨質(zhì)疏松病史3年，2個多月前因左髖部粗隆間骨折接受手術(shù)治療；有輸血史；對磺胺過敏。無吸煙、飲酒史。否認(rèn)家族遺傳病史。

體格檢查體溫38.3℃，呼吸20次/min，脈搏80次/min，血壓130/70 mmHg。右側(cè)中下肺野呼吸音低，未聞及明顯干、濕性啰音；心音低鈍，心律齊；腹軟，無壓痛、反跳痛；雙下肢無水腫。

實驗室及輔助檢查血常規(guī)：白細胞(white blood cells,WBC)4.06×109/L，血紅蛋白(hemoglobin,Hb)122 g/L，血小板(platelet,PLT)88×109/ L，中性粒細胞( neutrophil,NEUT) 54.4%，嗜酸性粒細胞(eosinophils,EOS)1.7%；C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)17.7 mg/L。血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(alanine transaminase, ALT)92 U/L，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶(aspartate transaminase, AST)146 U/L，白蛋白(albumin,ALB)33 g/L,乳酸脫氫酶(lactate dehydrogenase,LDH)177 U/L,膽固醇(cholesterol,CHOL) 3.65 mmol/L,甘油三酯(triglycerides,TG)1.02 mmol/L,總膽紅素(total bilirubin,TBIL)19.6 μmol/L；凝血像正常；腫瘤標(biāo)志物：癌抗原125(cancer antigen,CA-125)261.5 U/ml,其他為陰性；血氣分析：酸堿度(pH)7.409，氧分壓(PO2)60.4 mmHg，二氧化碳分壓(PCO2) 32.5 mmHg，氧飽和度(SO2)91.6%。多次痰細菌培養(yǎng)、痰結(jié)核菌試驗及結(jié)核抗體均為陰性；多次痰真菌培養(yǎng)回報為大量熱帶假絲酵母菌；痰病理未找到腫瘤細胞。胸部CT示：右肺中葉局部不張，右肺下葉肺不張，右側(cè)胸腔積液；雙肺氣腫；雙肺多發(fā)纖維條索及小結(jié)節(jié)影，部分結(jié)節(jié)鈣化；雙肺間質(zhì)改變；雙側(cè)胸膜增厚；縱隔左移，縱隔內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)影；心包積液(圖1)。

診療經(jīng)過入院后首先考慮感染因素，經(jīng)驗性予患者二代頭孢抗炎治療，同時輔以祛痰、止咳及調(diào)節(jié)免疫等。后患者痰涂片及培養(yǎng)結(jié)果提示僅為真菌感染，故改為大扶康抗真菌治療。為進一步明確胸水性質(zhì)，行3次胸腔穿刺術(shù)，共抽出胸水約2300 ml，標(biāo)本送檢結(jié)果見表1，表2。多次送胸水病理，可見增生間皮細胞及淋巴細胞，未見惡性腫瘤細胞。多次胸水細菌培養(yǎng)，結(jié)核分枝桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性。胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L。蘇丹Ⅲ染色陽性。考慮為乳糜胸并行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水。

為明確乳糜胸病因，進一步完善其他化驗檢查：抗核抗體(antinuclear antibodies, ANA)、可提取核抗原(extracted nuclear antigens,ENA)、抗中性粒細胞胞漿抗體(antineutrophil cytoplasm antibodies, ANCA)均為陰性；抗線粒體抗體M2亞型(antimitochondrial antibody-M2,AMA-M2)陽性。乙肝、丙肝抗原及抗體檢查為陰性。腹部B超示：肝臟體積略小，回聲增粗不均,提示肝硬變可能性大；肝多發(fā)囊腫；肝內(nèi)多發(fā)強回聲，疑鈣化灶？脾大，脾靜脈稍增寬(0.8 cm)；雙腎結(jié)構(gòu)欠清楚；雙腎囊腫；腹盆腔游離液。腹部CT示：肝內(nèi)多發(fā)囊腫；肝硬變，腹水，肝內(nèi)鈣化灶；雙腎囊腫，部分為復(fù)雜囊腫(圖2)。因腹水量少，留取標(biāo)本困難，未進一步明確腹水性質(zhì)?；颊吒啐g，綜合評估后未行肝臟穿刺活檢明確病理情況?；颊呓?jīng)過抗炎、抗真菌治療2周后，咳嗽、咯痰好轉(zhuǎn)。確診真性乳糜胸后，予患者禁食，靜脈營養(yǎng)以補充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)平衡以減少乳糜胸生成。但經(jīng)上述治療2周后，每日胸水引流量仍為600～800 ml，患者進行性消瘦，體質(zhì)量下降4 kg。

鑒于患者高齡，既往有慢性肺病病史，此次因發(fā)熱、咳嗽、咯痰伴喘息入院，經(jīng)過抗炎、抗真菌等治療后癥狀可改善。但入院后發(fā)現(xiàn)大量胸腔積液，性質(zhì)為真性乳糜胸。目前引起乳糜胸的病因尚不明確，且經(jīng)內(nèi)科保守治療效果不佳，故就此次感染和乳糜胸是否相關(guān)提交多科會診，探討對患者的治療策略。

表1 胸水常規(guī)檢查結(jié)果

表2 胸水生化、免疫結(jié)果

LDH: lactate dehydrogenase

圖1 肺CT示右側(cè)胸腔積液 圖2 腹部CT示肝內(nèi)多發(fā)囊腫和腹水Figure 1 Pulmonary CT shows right-sided pleural effusion Figure 2 Abdominal CT shows multiple intrahepatic cysts and ascites

2 臨床病理討論

鄧曉慧主治醫(yī)師(干部科) 患者老年男性，以發(fā)熱、咳嗽咯痰伴喘息、憋氣入院。既往有陳舊性肺結(jié)核及慢性阻塞性肺疾病病史。結(jié)合患者病史及起病特點，首先考慮社區(qū)獲得性感染，予患者二代頭孢抗炎及止咳、祛痰等治療。入院后發(fā)現(xiàn)患者血常規(guī)及CRP無明顯升高，多次痰培養(yǎng)為真菌，未見細菌，故將二代頭孢更換為大扶康，后患者體溫正常，咳嗽、咯痰癥狀明顯減輕。胸部影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液，為進一步明確胸腔積液的性質(zhì)，共行胸腔穿刺3次，每次抽出胸水600～800 ml，為黃色乳狀。引起胸腔積液的常見病因為炎癥、結(jié)核及腫瘤。多次送檢胸水，病理均未見惡性腫瘤細胞，且細菌培養(yǎng)、結(jié)核桿菌涂片及培養(yǎng)均為陰性，可初步排除炎癥、結(jié)核及腫瘤引起胸水可能性。結(jié)合患者胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，蘇丹Ⅲ染色陽性，考慮為乳糜胸。遂行胸腔閉式引流術(shù)引流胸水，并予禁食，靜脈營養(yǎng)補充多種氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，維持水、電解質(zhì)平衡。完善化驗檢查及腹部CT等，進一步明確乳糜胸病因。但目前病因尚未完全明確，且內(nèi)科保守治療效果欠佳。

田巍主任醫(yī)師(干部科呼吸專業(yè)) 乳糜胸是指各種原因造成的乳糜液漏入胸膜腔。慢性起病，常表現(xiàn)為胸悶、氣促、咳嗽等不適，急性大量的乳糜液流失可導(dǎo)致水電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥、機體免疫功能下降或呼吸循環(huán)系統(tǒng)衰竭等威脅生命的嚴(yán)重病理狀態(tài)。乳糜胸臨床及影像學(xué)表現(xiàn)無特異性，確診主要依靠胸水檢查。胸水一般外觀呈乳白色，也可呈淺黃色，創(chuàng)傷性乳糜胸可呈粉紅色或血性。乳糜胸的診斷依賴胸液的生化、常規(guī)檢查及乳糜試驗，而蘇丹Ⅲ染色是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。乳糜胸分為真性乳糜胸和假性乳糜胸，兩者從外觀上常難以鑒別。真性乳糜胸有以下特點[3]：(1)高脂飲食時乳糜液量多且混濁，低脂飲食則量少且清亮；(2)比重為1.012～1.025，pH偏堿，細胞數(shù)少，以淋巴細胞為主，靜置后可見奶油層；(3)蘇丹Ⅲ染色陽性；(4)胸水TG>1.24 mmol/L，且同時CHOL<5.18 mmol/L[4]；(5)細菌培養(yǎng)陰性。而假性乳糜胸的特點是離心后可見膽固醇結(jié)晶。胸水CHOL>5.18 mmo1/L，TG<0.56 mmol/L[4]。本例患者胸水蘇丹Ⅲ染色陽性，胸水CHOL 0.44 mmol/L，TG 1.38 mmol/L，細菌培養(yǎng)陰性,診斷為真性乳糜胸。成人乳糜胸病因較復(fù)雜,分為創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性兩種。本例患者發(fā)病前無相關(guān)手術(shù)及外傷史,為非創(chuàng)傷性乳糜胸。國內(nèi)外近10余年文獻報道[5]，非創(chuàng)傷性乳糜胸病因中，惡性腫瘤居首位(18/97)，其次為結(jié)核病。該患者目前均無腫瘤及結(jié)核證據(jù)，故具體病因還需進一步明確。此次以感染癥狀發(fā)病，考慮與大量胸水導(dǎo)致限制性通氣困難影響肺臟功能、不利于分泌物清除有關(guān)。針對乳糜胸水的治療大致可以分為保守治療和手術(shù)治療[6,7]。保守治療主要包括限制飲食，以低脂、低鈉、高蛋白、高維生素飲食為主。低脂可減少乳糜液生成，降低胸導(dǎo)管壓力，從而減少乳糜漏出，對于乳糜液漏出較快的患者可禁食，靜脈或胃腸外營養(yǎng)。有報道中鏈甘油三酯對乳糜胸水的治療有一定的作用，因其分解為脂肪酸，不經(jīng)淋巴轉(zhuǎn)運，而經(jīng)門脈血管由腸道轉(zhuǎn)運，從而可減少乳糜液的生成[8]。對于胸悶、呼吸困難較嚴(yán)重的患者，可通過胸腔穿刺術(shù)放胸水或是胸腔閉式引流治療。而該患者經(jīng)上述內(nèi)科保守治療2周效果不佳，是否可考慮手術(shù)。

宋慧主任醫(yī)師(風(fēng)濕免疫科) 成人乳糜胸病因較復(fù)雜，創(chuàng)傷性常見于頸胸術(shù)后胸導(dǎo)管損傷[9]和外傷；非創(chuàng)傷性常見于炎癥、結(jié)核、腫瘤(尤以淋巴瘤多見)、甲狀腺功能減退、自身免疫性疾病、肝硬變、腎病綜合征、絲蟲病、肺淋巴管肌瘤病及艾滋病相關(guān)卡波濟肉瘤等疾??；先天性包括淋巴管畸形、發(fā)育不全或異常等。非創(chuàng)傷性乳糜胸病因中，惡性腫瘤及結(jié)核病多見。患者老年男性，首先考慮腫瘤因素，且既往有結(jié)核病史，亦不能排除結(jié)核復(fù)發(fā)。但患者腫瘤標(biāo)志物正常，多次病理及相關(guān)化驗均不支持合并有惡性腫瘤及結(jié)核可能。此外，患者AMA-M2陽性，腹部B超及CT提示肝硬變，故可診斷為原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變，應(yīng)完善肝臟穿刺活檢進一步證實。但考慮患者高齡，該檢查創(chuàng)傷性較大，風(fēng)險高，故未進行。該患者乳糜胸目前考慮與原發(fā)性膽汁淤積性肝硬變有關(guān)。肝硬變引起乳糜胸水在臨床上較為罕見，對其發(fā)病機制、臨床表現(xiàn)及治療方法等均未明了。目前關(guān)于肝硬變?nèi)槊有厮男纬蓹C制有兩種觀點。一是因門靜脈高壓時肝靜脈回流受阻[10]，血漿自肝竇壁滲透至竇房間隙致肝臟淋巴液生成增多，淋巴管內(nèi)壓力增加，超過胸導(dǎo)管引流能力，使胸膜淋巴管擴張、淤滯和破裂，淋巴液溢出導(dǎo)致乳糜胸水形成。二是有可能來源于乳糜腹水[11]，胸腔內(nèi)負壓使乳糜腹水通過膈肌上的小通道進入胸腔，進而積聚形成乳糜胸水。橫膈裂孔是由于腹水使腹腔內(nèi)壓力增高，腹膜變薄，向上折返形成大泡，腹壓持續(xù)升高導(dǎo)致大泡破裂，腹水進入胸腔形成胸水。本例患者檢查發(fā)現(xiàn)同時合并腹水，但因量少穿刺困難，無法明確其性質(zhì)。故該患者發(fā)病機制考慮第一種觀點可能性較大。此外，自身免疫性疾病本身的炎癥反應(yīng)也可能直接導(dǎo)致淋巴管和乳糜池的炎癥，從而引發(fā)其腔內(nèi)的壓力以及管壁通透性的增加，導(dǎo)致乳糜外滲形成乳糜胸、腹水，但仍需進一步病理證實。

沈文彬主任醫(yī)師(外院淋巴外科) 乳糜胸是由于胸內(nèi)淋巴管、胸導(dǎo)管通路受損傷破裂或受壓迫阻塞引起淋巴液或乳糜液在胸腔內(nèi)積聚而成，當(dāng)?shù)?胸椎以下?lián)p傷或受壓可引起右側(cè)乳糜胸。第5胸椎以上損傷或受壓迫可引起左側(cè)乳糜胸，第3～6胸椎水平損傷可引起雙側(cè)乳糜胸。本例患者胸水僅限于右側(cè)胸腔，考慮病變位于第5胸椎以下。通過胸水的范圍初步判斷病變位置，對確定影像學(xué)檢查尤其是有創(chuàng)檢查的重點觀察部位具有一定的指導(dǎo)意義，特別是對不能耐受有創(chuàng)性淋巴管造影術(shù)檢查患者的病變部位判斷，具有很大的輔助價值。綜合評估該患者一般情況，建議應(yīng)盡量完善淋巴管造影，進一步明確病變部位。對溢出量大的乳糜胸患者，經(jīng)胸穿引流或閉式引流、低脂飲食及營養(yǎng)支持等內(nèi)科保守治療2周療效不佳，應(yīng)及早手術(shù)治療。手術(shù)治療指征[12]：(1)成人乳糜胸水引流量>1500 ml/d、持續(xù)5 d以上，或者引流量>500 ml/d、持續(xù)2周以上；(2)非手術(shù)治療2周無效；(3)出現(xiàn)急性營養(yǎng)不良并發(fā)癥；(4)引流后胸膜腔仍有大量乳糜液積聚。1996年至2011年國內(nèi)文獻所收錄的關(guān)于肝硬變合并乳糜胸水的15例患者中，10例接受保守治療，死亡7例，僅2例患者療效維持時間較長，1例老年患者病情反復(fù)[13]。提示保守治療及放胸水治療僅能短期使胸腹水減少，并不能改善患者預(yù)后。本例患者經(jīng)過禁食，靜脈營養(yǎng)支持等治療2周后，每日胸水引流量仍>600 ml，考慮內(nèi)科保守治療不佳，應(yīng)行手術(shù)治療。

3 處置與隨訪

將患者轉(zhuǎn)往外院行淋巴管造影示：右下肢、右髂、腰干及胸導(dǎo)管順序顯影，右髂、腰干及腹膜后淋巴管明顯纖細、稀少，脊柱左緣胸導(dǎo)管間斷顯影，纖細，至末端走形略顯僵直，出胸鎖關(guān)節(jié)可見造影劑向左鎖骨下干及左頸干返流，返流支明顯增寬充盈。遂行胸導(dǎo)管末端狹窄擴張、胸導(dǎo)管出口瓣膜切除術(shù)及頸內(nèi)靜脈瓣膜切除術(shù)。術(shù)后患者恢復(fù)好，胸水量無明顯增長，恢復(fù)低脂飲食。多次門診復(fù)查胸片未見胸水生長。

4 結(jié) 論

老年胸腔積液患者應(yīng)盡快明確積液性質(zhì)，乳糜胸雖罕見，但確診后應(yīng)盡快明確引起乳糜胸的病因。除考慮腫瘤、結(jié)核、外傷等常見病因外，還應(yīng)考慮其他罕見疾病如自身免疫性肝病等。在內(nèi)科保守治療效果不佳的情況下，綜合評估患者狀態(tài)，如可耐受應(yīng)考慮積極手術(shù)治療，這對改善患者預(yù)后、減少死亡率具有積極的意義。

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