經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的中期療效

王京亮，萬 磊，皮安平，辛志強，于寶新，王劍文，潘 錳，鄭泉鑫

臨床研究

經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的中期療效

王京亮，萬 磊，皮安平，辛志強，于寶新，王劍文，潘 錳，鄭泉鑫

目的評價經(jīng)皮椎弓根釘固定治療胸腰椎骨折的中期療效。方法回顧性分析2012年7月至2014年7月廣州市正骨醫(yī)院收治、隨訪資料完整的95例無神經(jīng)損傷胸腰椎骨折手術(shù)患者的臨床資料，根據(jù)術(shù)式的不同分為微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組，其中微創(chuàng)組采用經(jīng)皮空心椎弓根釘固定（n=50），傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘固定（n=45）。對兩組患者術(shù)后3 d、3個月及末次隨訪影像學指標、腰背痛視覺模擬量表（VAS）評分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）及并發(fā)癥進行比較。結(jié)果95例患者獲得30～48個月隨訪，平均隨訪時間（40±8）個月。兩組患者手術(shù)前后椎體前緣高度、矢狀位后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨塊占位率比較，差異均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）；但同一時間點兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組在術(shù)后早期疼痛緩解、功能恢復程度方面優(yōu)于傳統(tǒng)組，但末次隨訪時兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。微創(chuàng)組斷釘2例、骨折復位丟失6例、置釘不良1例，傳統(tǒng)組感染3例、神經(jīng)損傷1例、骨折復位丟失2例、置釘不良5例，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但微創(chuàng)組置釘優(yōu)良率、骨折復位丟失率均高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定創(chuàng)傷小，可明顯緩解患者術(shù)后早期疼痛癥狀，恢復胸腰椎功能，中期療效與傳統(tǒng)開放手術(shù)相近；內(nèi)固定斷裂、骨折復位丟失是術(shù)后常見并發(fā)癥，應采取針對性預防措施。

脊柱骨折；胸椎；腰椎；骨折固定術(shù)，內(nèi)；椎弓根螺釘；外科手術(shù)，微創(chuàng)性

椎弓根釘內(nèi)固定技術(shù)是治療胸腰椎骨折成熟有效的方法，但傳統(tǒng)開放術(shù)式需要廣泛剝離軟組織，手術(shù)時間長，出血量多，易導致患者術(shù)后殘留腰背疼痛及功能障礙[1-2]。微創(chuàng)經(jīng)皮空心椎弓根釘固定具有創(chuàng)傷小、出血量少、對腰背肌肉損傷小、術(shù)后恢復快、住院時間短等優(yōu)點，特別是醫(yī)源性損傷程度明顯低于傳統(tǒng)開放手術(shù)[3-4]。許多文獻報道其短期臨床效果良好，但有關(guān)中期療效的研究較少。我院收集2012年7月至2014年7月采用微創(chuàng)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療的120例無神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折患者的臨床資料，對其中95例隨訪資料完整者進行回顧性比較研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 病例選擇標準 納入標準：①胸腰椎單節(jié)段骨折；②根據(jù)AO分型為A型骨折且無明顯神經(jīng)損傷癥狀；③伴機械性不穩(wěn)。排除標準：病理性骨折、開放性骨折、陳舊性骨折，伴明顯骨質(zhì)疏松、胸腰椎畸形者。

1.1.2 分組 本組患者95例，均在外傷后1周內(nèi)入院。其中微創(chuàng)組50例，采用經(jīng)皮空心椎弓根釘固定；傳統(tǒng)組45例，采用傳統(tǒng)開放椎弓根釘固定。兩組患者性別、年齡、傷程、受傷原因、AO分型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性，見表1。

1.1.3 內(nèi)固定器械 微創(chuàng)組采用的微創(chuàng)經(jīng)皮空心椎弓根釘系統(tǒng)（上海銳植醫(yī)療器械公司）由空心可折U形椎弓根釘、連接棒及安裝配套器械等組成。其椎弓根釘螺釘部外徑5.0～7.0 mm，長35～65 mm，中有直徑2 mm內(nèi)孔，螺釘頂部U形開口；配套安裝器械有軟組織擴張開口器、手椎、打口器、角形持棒器、抗扭撐開器等。傳統(tǒng)開放手術(shù)器械采用國產(chǎn)GSS-Ⅳ椎弓根釘系統(tǒng)（江蘇欣榮博爾特公司）。

1.2 手術(shù)方法

微創(chuàng)組患者全麻后俯臥于可透視X線的手術(shù)床上，胸腰段保持過伸位。透視下確定骨折節(jié)段上下相鄰兩個椎骨4個椎弓根的開口部位，并以劃線筆在皮膚上作出標記。常規(guī)消毒鋪巾，在皮膚標記處分別作4個1.5 cm縱形切口。切開皮膚及深筋膜，沿肌纖維間隙至椎弓根開口部。透視下用手椎由椎弓根橢圓形影外緣即橫突根部中點開口，矢狀位保持與終板平行，冠狀位向內(nèi)傾斜8°～10°，沿椎弓根方向輕輕鉆入椎體。于手椎中放入導針，X線透視確認導針的位置、方向和深度，放入擴張器、開口器，絲攻攻口，探針確定釘?shù)浪谋谕暾?，將尺寸合適的空心椎弓根釘套入導針擰入。直視下調(diào)整椎弓根釘?shù)腢形開口方向，通過椎旁肌深層置入預彎好的連接捧，采用抗扭撐開器行前柱撐開、后柱加壓以復位骨折、矯正后凸，然后擰緊固定螺帽，折斷椎弓根釘尾可折斷部分，縫合切口，切口不放引流。傳統(tǒng)組采用傳統(tǒng)開放手術(shù)方法[1-2]。

表1 微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者術(shù)前一般情況比較（s）

表1 微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者術(shù)前一般情況比較（s）

組別 例數(shù) 年齡/歲 傷程/d女50 45受傷原因/例墜落傷微創(chuàng)組傳統(tǒng)組檢驗統(tǒng)計量P值性別/例男30 28 χ2=0.049 0.824 20 17 38±10 38±9 t=0.000 1.000 5.6±2.6 6.5±2.3 t=1.779 0.079 97交通傷13 12摔傷28 26 A3 17 15 χ2=0.101 0.079 AO分型/例A1 33 30 χ2=0.005 0.945

1.3 觀察指標

術(shù)后3 d開始在腰圍保護下下床行走，術(shù)后12～24個月取出內(nèi)固定系統(tǒng)。術(shù)后3 d進行X線片和CT檢查，術(shù)后3個月、末次隨訪時復查X線片，觀察兩組患者椎體前緣高度、矢狀位后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨塊占位率等影像學指標，采用視覺模擬量表（visual analogue scale，VAS）評分[5]、 Oswestry功能障礙指數(shù)（Oswestry disability index，ODI）[6]分別評估患者術(shù)后腰背痛改善及功能恢復情況，同時記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 13.0軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計學處理。計量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標準差（x-±s）表示，計數(shù)資料以率表示，采用卡方檢驗進行比較。多組比較采用重復測量的方差分析，組間兩兩比較采用SNK-q檢驗；兩組比較采用兩獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

95例患者獲得30～48個月隨訪，平均隨訪時間（40±8）個月。如表2所示，兩組患者術(shù)后各時間點椎體前緣高度、矢狀位后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨塊占位率等影像學指標均明顯優(yōu)于術(shù)前，手術(shù)前后比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；微創(chuàng)組術(shù)后不同時相點各影像學指標的改善程度與開放手術(shù)組相似（P＞0.05）。微創(chuàng)組術(shù)后早期疼痛緩解、功能恢復程度優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），但末次隨訪時兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表3。兩組均無頑固性腰背痛病例。典型病例見圖1。

表2 微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者手術(shù)前后影像學指標比較（s）

椎體前緣高度/%椎管內(nèi)骨塊占位率/%時相點t值P值t值P值t值P值術(shù)前術(shù)后3 d術(shù)后3個月末次隨訪F值P值微創(chuàng)組（n=50）68±7 93±5 93±5 90±6 216.300 0.000傳統(tǒng)組（n=45）67±9 93±6 94±6 92±4 180.710 0.000 0.182 -0.606 -0.594 -1.504 0.856 0.546 0.554 0.136 Cobb角/°微創(chuàng)組（n=50）20.2±3.5 4.2±1.2 4.5±1.3 5.6±1.8 643.490 0.000傳統(tǒng)組（n=45）21.0±4.3 3.7±1.4 4.2±1.6 5.1±1.6 491.220 0.000 -1.018 1.894 1.271 1.191 0.312 0.061 0.207 0.237微創(chuàng)組（n=50）21.0±3.8 4.3±2.9 4.3±3.0 5.3±2.4 354.920 0.000傳統(tǒng)組（n=45）21.8±3.9 3.8±1.6 4.0±1.6 5.4±1.6 599.190 0.000 -1.331 1.091 0.666 0.236 0.301 0.279 0.507 0.814

并發(fā)癥方面，兩組總體并發(fā)癥發(fā)生率無顯著性差異（微創(chuàng)組18%vs傳統(tǒng)組24%，χ2=1.752，P= 0.421）。其中微創(chuàng)組斷釘2例、骨折復位丟失6例、置釘不良1例，無術(shù)后感染及神經(jīng)損傷病例；傳統(tǒng)組螺釘位置不佳5例、螺釘突破椎弓根內(nèi)壁產(chǎn)生神經(jīng)根刺激癥狀1例、復位丟失2例、感染3例，其中2例淺表性感染加強換藥后治愈，1例遲發(fā)型深部感染患者行內(nèi)固定物取出、徹底清創(chuàng)、灌洗引流后治愈。進一步對比各并發(fā)癥，微創(chuàng)組置釘優(yōu)良率優(yōu)于傳統(tǒng)組（98%vs 89%，χ2=5.212，P=0.044），復位丟失率高于傳統(tǒng)組（12%vs 4%，χ2=6.781，P=0.035）；兩組斷釘率比較，差異無統(tǒng)計學意義（4%vs 0，χ2=0.652，P=0.321）。

表3 微創(chuàng)組和傳統(tǒng)組患者手術(shù)前后VAS評分、ODI比較（x-±s，分）

圖1 經(jīng)皮空心椎弓根釘固定治療L1椎體爆裂性骨折手術(shù)前后影像學圖片（女，44歲）1A術(shù)前腰椎側(cè)位X線片示L1椎體壓縮1/2以上 1B術(shù)后3 d復查X線片示骨折復位良好，局部后凸矯正，傷椎椎體高度基本恢復正常 1C術(shù)后1年復查X線片示骨折愈合，矯正無明顯丟失 1D術(shù)后2.5年復查X線片示內(nèi)固定拆除后矯正無明顯丟失 1E上圖為術(shù)前冠狀面CT掃描，提示椎管內(nèi)骨塊占位明顯，局部后凸；下圖為術(shù)后3 d傷椎冠狀面CT掃描，示椎管內(nèi)骨塊大部分復位 1F左圖為術(shù)前矢狀面CT掃描，提示椎管內(nèi)骨塊占位占位明顯，局部后凸；右圖為術(shù)后3 d矢狀面CT掃描，示術(shù)后椎管內(nèi)骨塊大部分復位，局部后凸矯正 1G術(shù)后3 d冠狀面CT掃描顯示經(jīng)皮椎弓根釘置入位置良好，上圖為T12椎體，下圖為L2椎體

3 討論

胸腰椎骨折是常見的脊柱骨折，傳統(tǒng)治療方式為后路切開復位椎弓根螺釘固定，但開放手術(shù)易導致腰背部僵硬無力、疼痛等癥狀，后經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，這些癥狀的出現(xiàn)與術(shù)中廣泛剝離多裂肌止點，以及長時間牽拉擠壓造成術(shù)后肌肉纖維瘢痕化、肌肉失神經(jīng)支配等改變有關(guān)[7]。經(jīng)皮微創(chuàng)椎弓根釘固定技術(shù)的出現(xiàn)，減少了因傳統(tǒng)開放置釘剝離肌肉所造成的醫(yī)源性損傷，目前已越來越多地用于治療無神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折[8-9]。

3.1 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折中期療效

研究表明，微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定技術(shù)短期療效滿意，具有創(chuàng)傷小、恢復快、復位良好等優(yōu)點[10]，但其中期療效仍有待進一步研究。我們對采用該技術(shù)的50例患者進行平均40個月的中期隨訪，結(jié)果表明，微創(chuàng)治療達到了與傳統(tǒng)術(shù)式相似的影像學矯形效果，兩組椎體前緣高度、矢狀位后凸Cobb角、椎管內(nèi)骨塊占位率等影像學指標比較均無明顯差異，這與文獻報道基本一致[9]。臨床療效方面，微創(chuàng)組患者術(shù)后3個月內(nèi)腰背部疼痛緩解、功能恢復程度明顯優(yōu)于傳統(tǒng)組，但末次隨訪時二者差異不大。我們分析認為，術(shù)后早期傳統(tǒng)開放性手術(shù)患者局部軟組織損傷較大，肌肉瘢痕化、失神經(jīng)支配明顯，而微創(chuàng)組手術(shù)創(chuàng)傷小，較好地保留了神經(jīng)、肌肉組織，故二者在VAS評分和ODI方面存在明顯差異。但即使存在一定創(chuàng)傷，傳統(tǒng)短節(jié)段固定術(shù)式所造成的局部創(chuàng)傷相對于全脊柱運動節(jié)段而言仍處于代償范圍之內(nèi)，經(jīng)過至少30個月的康復后，損傷區(qū)肌肉瘢痕化趨于穩(wěn)定，周邊正常肌肉組織代償性增生，多數(shù)患者不適癥狀顯著減弱，無明顯功能障礙，因此兩組中期療效并無顯著性差異。另外，從年齡上看，本組患者平均（38 ±10）歲，多為壯年，自身代償能力較強，這也是中期療效差別不大的另一個原因。對于年老體弱、代償能力差的患者，微創(chuàng)組能否獲得相當?shù)闹衅诏熜?，仍有待進一步深入探討。

3.2 經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折并發(fā)癥

微創(chuàng)經(jīng)皮椎弓根釘固定手術(shù)的并發(fā)癥主要包括：①手術(shù)操作相關(guān)并發(fā)癥，如置釘位置不良、醫(yī)源性神經(jīng)損傷、感染等；②內(nèi)固定物相關(guān)并發(fā)癥，如內(nèi)固定松動、斷裂等；③其他并發(fā)癥，如骨折復位丟失、慢性腰背疼痛等[11-12]。本研究中微創(chuàng)組總體并發(fā)癥發(fā)生率為18%，傳統(tǒng)組為24%，二者差異不大（P＞0.05）。其中微創(chuàng)組置釘優(yōu)良率優(yōu)于傳統(tǒng)組（P＜0.05），骨折復位丟失率高于傳統(tǒng)組（P＜0.05）。

3.2.1 置釘位置不良 傳統(tǒng)組僅依靠直視下解剖標志定位，在骨折損傷狀態(tài)下定位難度增加，難免會出現(xiàn)置釘位置欠佳的病例，另外傳統(tǒng)置釘無導針引導，置釘過程中螺釘位置亦可能會偏離正確方向，尤其是對于骨量減少的患者。微創(chuàng)術(shù)式在這一方面獨具優(yōu)勢，手術(shù)操作全程在X線透視監(jiān)視下，采用經(jīng)導針引導空心釘?shù)姆绞?，置釘準確性和安全性大為提升，本研究中微創(chuàng)組僅出現(xiàn)1例置釘不良，為早期病例，原因是導針偏離，未及時發(fā)現(xiàn)。

3.2.2 螺釘斷裂 螺釘斷裂是常見的內(nèi)固定失敗并發(fā)癥，主要與內(nèi)固定本身、手術(shù)操作及患者因素等有關(guān)。

3.2.2.1 椎弓根螺釘設(shè)計和工藝因素 如果椎弓根釘系統(tǒng)設(shè)計存在缺陷，螺釘剛度過大，缺乏彈性，則必然使應力集中，載荷分布不均勻，長期負荷下椎弓根釘會最終出現(xiàn)疲勞以致斷裂。鑒于脊椎解剖學上的特殊性，椎體內(nèi)松質(zhì)骨較稀疏，椎弓根內(nèi)松質(zhì)骨較致密，故本研究中的經(jīng)皮空心椎弓根系統(tǒng)采取椎體內(nèi)為松質(zhì)骨螺紋、椎弓根內(nèi)為皮質(zhì)骨螺紋的設(shè)計，理論上增加了螺釘把持力，降低了螺釘松動、脫出的風險，但這兩種螺紋深度的不同也造成椎弓根螺釘根徑上的落差，即兩種螺紋交界處椎弓根根徑突然由細變粗，出現(xiàn)剛度差異，因此導致該處應力集中，本研究所見的斷釘即發(fā)生在此處。另外，螺釘強度與其橫截面積呈正相關(guān)關(guān)系，椎弓根螺釘內(nèi)有2 mm空洞，同等條件下強度較同根徑實心螺釘?shù)?，因此建議在椎弓根直徑允許范圍內(nèi)盡可能選用粗的螺釘。

3.2.2.2 內(nèi)固定物取出時間 目前胸腰椎骨折的治療多傾向于單純固定，不做節(jié)段間融合，骨折上下節(jié)段存在微動，內(nèi)固定所承擔的載荷無法轉(zhuǎn)移至脊柱本身，即使在脊椎骨折完全愈合后，椎弓根螺釘仍然需要繼續(xù)承載負荷，疲勞折斷的可能性增加。因此我們認為，胸腰椎骨折術(shù)后內(nèi)固定時間不可過長，宜盡早取出內(nèi)固定物。

此外，微創(chuàng)經(jīng)皮空心椎弓根釘內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，無法也沒有必要行椎間植骨融合，事實上內(nèi)植物僅起到“內(nèi)固定支架”的作用，椎體骨折骨性愈合后其支架作用就已失去，從這個意義上講，也應盡快去除內(nèi)固定，盡早恢復脊椎正常的負重和運動功能。但是，骨折復位后椎體中央骨小梁塌陷仍無法復位，在骨質(zhì)吸收、骨量丟失的內(nèi)環(huán)境下形成椎體中央蛋殼樣空洞（骨質(zhì)疏松患者更為常見），從而降低了骨折愈合后的椎體強度，有導致椎體塌陷、骨折復位丟失、再骨折的可能，因此在拆釘之前建議行CT檢查，了解蛋殼樣空洞是否存在以及空洞的大小，評估其對椎體穩(wěn)定的影響，如空洞較小、周邊骨質(zhì)足夠強大、空洞不影響椎體穩(wěn)定，則可盡早拆釘，否則建議適當延長拆釘時間。

3.2.2.3 患者因素 患者依從性是決定內(nèi)固定效果的重要因素，如果患者依從性差，過早、過度負重，必然會增加內(nèi)固定的載荷，引起內(nèi)固定疲勞甚至斷裂[13]。

本組資料2例斷釘中一例為12歲青少年患者，伴有椎弓根發(fā)育不良，僅能置入直徑5.0 mm的椎弓根螺釘，內(nèi)固定強度受限；患者自控力較差，術(shù)后未嚴格制動，也是導致斷釘?shù)闹匾?。另一病例為重體力勞動者，術(shù)后未及時拆釘（斷釘發(fā)生在術(shù)后11個月、身體完全負重后5個月），并過大負重，使椎弓根螺釘長期過度負荷，加之前述的應力集中，最終導致斷釘。

3.2.3 骨折復位丟失 相對于常規(guī)椎弓根釘，微創(chuàng)空心椎弓根釘固定術(shù)后患者骨折復位丟失率更高，且復位丟失多發(fā)生在負重行走到骨折完全愈合前的這段時間，這可能與空心椎弓根釘?shù)纳锪W性能有一定關(guān)系，空心椎弓根釘內(nèi)有2 mm空洞，同等橫截面積下空心椎弓根釘?shù)膭偠认陆?，彈性增加，對骨折上下?jié)段微動的控制更差，負重狀態(tài)下易發(fā)生彈性屈曲，載荷可傳導到骨折椎體上并施加壓縮力，導致骨折復位丟失，這或許是空心釘系統(tǒng)不可避免的短板，未來材料工藝的進步有希望彌補這一缺陷。

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Mid-term efficacy of percutaneous pedicle screw instrumentation for thoracolumbar fractures

WANG Jingliang,WAN Lei,PI Anping,XIN Zhiqiang,YU Baoxin,WANG Jianwen,PAN Meng,ZHENG Quanxin.DepartmentⅡ of Orthopaedics,Guangzhou Orthopaedics Hospital,Guangzhou,Guangdong 510045, China.

ObjectiveTo evaluate the mid-term outcome of percutaneous pedicle screw fixation for thoracolumbar fractures.MethodsClinical data of 95 patients suffered from thoracolumbar fractures without obvious neurologic deficits and then treated surgically in Guangzhou Orthopaedics Hospital from July 2012 to July 2014,were analyzed retrospectively.With complete follow-up data,they were divided into two groups according to different fixation methods:patients in minimally invasive surgery group underwent fixation by percutaneous hollow pedicle screw systems(n=50),and patients in conventional surgery group,by conventional transpedicular screw systems(n=45).At 3 d,3 months after surgery and the latest follow-up,radiological indicators,back pain visual analogue scale(VAS)score,Oswestry disability index(ODI)as well as complicationswere compared between two groups.ResultsAll patients were followed up for 30 to 48 months,with an average of(40±8)months.There were significant differences between preoperative and postoperative anterior vertebral body height,sagittal Cobb angle and narrowing rate of vertebral canal in both groups(P＜0.05),however,at the same timepoint,there were no significant differences between two groups(P＞0.05).At 3 d and 3 months after the surgery,VAS score and ODI in minimally invasive group were improved obviously compared with the conventional group,but no statistical differences were found between two groups at the final follow-up.As for complications,there were 2 cases of pedicle screw breakage,6 of fracture reduction loss,1 of poor screw placement in minimally invasive group,and 3 cases of infection,1 of nerve injury,2 of fracture reduction loss, 5 of poor screw placement in conventional group.No statistical differences of total complication rate were observed in two groups(P＞0.05);while excellent and good rate of screw placement,and the rate of fracture reduction loss in minimally invasive group were all higher than those in conventional group(P＜0.05).ConclusionBeing a minimally invasive method to treat thoracolumbar fracture,percutaneous pedicle screw fixation which obviously relieve back pain symptom and restore thoracolumbar functions during early postoperative period,could obtain similar mid-term effects compared to conventional open surgery.Fixator breakage and fracture reduction loss are common complications,specific prevention measures should be taken.

Spinal fractures;Thoracic vertebrae;Lumbar vertebrae;Fracture fixation,internal;Pedicle screw;Surgical procedures,minimally invasive

R683.2，R687.32

：A

：1674-666X(2017)01-017-07

2017-01-05；

2017-02-02）

（本文編輯：白朝暉）

10.3969/j.issn.1674-666X.2017.01.003

510045廣州市正骨醫(yī)院骨二科

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