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    醫(yī)生是怎么寫(xiě)病歷的

    2017-04-19 01:48田吉順
    特別文摘 2017年8期
    關(guān)鍵詞:體格檢查病史病歷

    田吉順

    在詢問(wèn)完病史,完成了體格檢查之后,醫(yī)生已經(jīng)對(duì)疾病的“案發(fā)現(xiàn)場(chǎng)”作了非常詳細(xì)的勘查,是時(shí)候理清思路,得出一個(gè)初步的判斷了。同時(shí),為了防止遺忘,如果病人以后再找其他醫(yī)生就醫(yī),也為了能給日后的同行提供一些信息,就有必要把現(xiàn)在詢問(wèn)的病史和體格檢查的結(jié)果記錄下來(lái),這就是醫(yī)生記錄的病歷。

    病歷書(shū)寫(xiě)的要求,除了內(nèi)容要真實(shí)、格式要規(guī)范、字跡要清晰之外,對(duì)于遣詞造句也有要求。比如要準(zhǔn)確簡(jiǎn)練,要使用通用的醫(yī)學(xué)詞匯和術(shù)語(yǔ),像“心慌”“心跳”一般記為“心悸”,“拉肚子”“拉稀”一般記為“腹瀉”或者更明確一點(diǎn)的“稀水樣便”。

    另外,除了準(zhǔn)確簡(jiǎn)練,因?yàn)椴v可能還會(huì)給其他同行看,所以,醫(yī)生記錄內(nèi)容的客觀描述背后,其實(shí)暗含了醫(yī)生自己的主觀判斷和診治思路。

    比如一個(gè)Murphy征陽(yáng)性的病人,如果在病歷里記錄了這個(gè)體征,那么,它對(duì)于膽囊炎診斷的指向性是很強(qiáng)的,看上去是對(duì)一個(gè)體征的客觀記錄,實(shí)際上是傳達(dá)這樣一條信息:我考慮給這個(gè)病人的診斷是膽囊炎。再比如一個(gè)育齡期女性急腹癥的患者來(lái)就診,如果我在病史里寫(xiě)了“否認(rèn)性生活史”,這可不僅僅是字面上要表達(dá)的意思,它要傳遞的信息是:我可以排除宮外孕這一鑒別診斷。

    所以,醫(yī)生可能會(huì)向病人詢問(wèn)很多,可能會(huì)做一系列的體格檢查,病人也可能會(huì)向醫(yī)生陳述很多,但是,醫(yī)生記錄在病歷里的內(nèi)容可能就沒(méi)有那么多了,而是經(jīng)過(guò)了醫(yī)生判斷整合的,和疾病息息相關(guān)的一些內(nèi)容,甚至通過(guò)一份病歷的內(nèi)容,就可以判斷出醫(yī)生診斷的過(guò)程。因此,不要小看醫(yī)生寫(xiě)的這份病歷,它實(shí)際上是經(jīng)過(guò)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)整合的病情陳述。

    所以,這里也要提醒一下,每次去醫(yī)院看病,一定記得帶著以前的病歷,或者出院時(shí)候給的出院記錄。不要以為我記性好,醫(yī)生問(wèn)了大不了我再回憶一遍。那些記錄可是經(jīng)過(guò)醫(yī)生專(zhuān)業(yè)加工的,比你的回憶有用多了。更何況,你總可能會(huì)有遺忘,甚至記憶有時(shí)候也會(huì)出錯(cuò)。所以,請(qǐng)保管好自己的病歷,下次看病記得帶上!

    許多疾病通過(guò)詢問(wèn)病史和體格檢查,就可以得出初步臨床診斷。但是,畢竟癥狀是病人的主觀感覺(jué),而體征是醫(yī)生的主觀判斷,如果缺乏一個(gè)客觀的依據(jù),那么總會(huì)對(duì)這個(gè)診斷存有一定的懷疑。于是,醫(yī)學(xué)上又在尋求一些客觀的檢查數(shù)據(jù)作為依據(jù),這個(gè)客觀的依據(jù)就是輔助檢查。

    (摘自《醫(yī)生是怎么看病的》青島出版社 圖/張文發(fā)) 本欄編輯:憨瑞祥

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