胡小吾
4月11日是世界帕金森病日。很多患者聽(tīng)說(shuō),安裝腦起搏器能改善帕金森病癥狀。那么,腦起搏器是什么?人人都能安裝嗎?腦起搏器真的能治好帕金森病嗎?
20世紀(jì)50年代,左旋多巴的發(fā)明,讓大家一度認(rèn)為帕金森病可以因此而治愈。直到20世紀(jì)80年代,臨床證實(shí)藥物不僅沒(méi)有阻止疾病的進(jìn)展,若長(zhǎng)期服用,反而產(chǎn)生更為棘手的并發(fā)癥。多巴胺是一種重要的神經(jīng)遞質(zhì),帕金森病也可以理解為多巴胺的缺乏,導(dǎo)致腦內(nèi)形成異常興奮點(diǎn)。外科治療的策略就是通過(guò)外科手段消除腦內(nèi)異常興奮點(diǎn),緩解或消除帕金森病癥狀。既往的核團(tuán)毀損術(shù)就是其中之一,但手術(shù)副作用和風(fēng)險(xiǎn)較大。
DBS全稱腦深部電刺激術(shù)(俗稱腦起搏器),是近20多年來(lái)新興的神經(jīng)調(diào)控技術(shù)。DBS是在腦內(nèi)異常興奮的神經(jīng)核團(tuán)植入電極,電極釋放微量電脈沖,使神經(jīng)電網(wǎng)絡(luò)放電改邪歸正,產(chǎn)生治療效果。DBS并不破壞腦內(nèi)應(yīng)有的結(jié)構(gòu),具有可逆性、可調(diào)節(jié)性、手術(shù)安全性高等優(yōu)點(diǎn)。因此,也被認(rèn)為是繼發(fā)明左旋多巴后帕金森病治療的第二個(gè)里程碑。我們自2000年在國(guó)內(nèi)開(kāi)展帕金森病DBS臨床治療,迄今已完成900余例DBS手術(shù),取得了良好的治療效果。但是,在臨床中我們發(fā)現(xiàn)DBS也不是萬(wàn)能的。
DBS只能治療原發(fā)性帕金森病
在一般人的眼中,一個(gè)人手抖腳抖或者四肢僵硬可能就是帕金森病。然而在醫(yī)生眼中,引起上述癥狀的疾病有很多,統(tǒng)稱為帕金森綜合征,可細(xì)分為:1.原發(fā)性帕金森病;2.繼發(fā)性帕金森綜合征;3.帕金森疊加綜合征;4.遺傳變性型帕金森綜合征。以上這些疾病均可表現(xiàn)出帕金森病癥狀:靜止性震顫、動(dòng)作遲緩及減少、肌張力增高、姿勢(shì)不穩(wěn)等。令人遺憾的是,DBS手術(shù)只針對(duì)原發(fā)性帕金森病具有良好療效。對(duì)于其他原因引起的類似帕金森的癥狀,DBS卻束手無(wú)策。
我國(guó)帕金森病DBS治療指南對(duì)適應(yīng)癥有明確規(guī)定:1.原發(fā)性帕金森病;2.曾經(jīng)使用過(guò)左旋多巴藥物治療且有效者;3.藥物治療療效明顯下降,出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)不能或運(yùn)動(dòng)障礙等并發(fā)癥,嚴(yán)重影響生命質(zhì)量;4.排除老年性癡呆和精神疾病患者。
DBS治療的時(shí)機(jī)要把握好
DBS治療的時(shí)機(jī)非常講究。以往通常選擇在帕金森病晚期,也就是出現(xiàn)嚴(yán)重的異動(dòng)、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象等運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥后,此時(shí)帕金森病的病程平均為12年左右。近年來(lái),DBS治療時(shí)機(jī)有提前的趨勢(shì),國(guó)外有建議在藥物治療后一旦出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)障礙并發(fā)癥就進(jìn)行DBS治療,這種“早期刺激”治療的帕金森病病程平均在7.5年。2年后隨訪發(fā)現(xiàn),“早期刺激”癥狀控制明顯好于藥物治療組。
隨著生產(chǎn)技術(shù)的改進(jìn),DBS不斷更型換代,新一代DBS機(jī)器體積更小,患者程控儀界面可視、可調(diào),非常人性化,功能更強(qiáng)大,脈沖發(fā)生器可無(wú)線充電,應(yīng)用時(shí)間長(zhǎng)達(dá)15年甚至20年。DBS是微創(chuàng)手術(shù),手術(shù)安全性高,并發(fā)癥發(fā)生率低。但是,它畢竟是一種手術(shù),還是有一定的風(fēng)險(xiǎn)。不是所有的帕金森患者在疾病的任何階段都可適用。帕金森病手術(shù)治療不是越早越好,也不是越晚越好。
目前的觀點(diǎn)是,在帕金森病中晚期,治療“蜜月期”后出現(xiàn)藥效下降,并有開(kāi)關(guān)現(xiàn)象、異動(dòng)、肌張力障礙等并發(fā)癥時(shí)就應(yīng)該考慮手術(shù)治療。早了,診斷不一定很明確,可能存在誤診病例,且早期藥物治療效果很好不需要手術(shù)。晚了,一些嚴(yán)重的藥物副作用已經(jīng)出現(xiàn),即使做了手術(shù)也難以逆轉(zhuǎn),治療效果大打折扣。晚期手術(shù),患者年紀(jì)大,病情重,體質(zhì)差,不僅手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提高,術(shù)后的恢復(fù)也慢。因此,千萬(wàn)不要等到藥物治療無(wú)效后才選擇手術(shù)治療。
我國(guó)治療指南明確規(guī)定了手術(shù)時(shí)機(jī):1.診斷明確的帕金森患者;2.病程5年以上的患者,震顫嚴(yán)重且藥物治療效果不佳者,可適當(dāng)提前到發(fā)病3年后;3.年齡小于75歲的患者,個(gè)別身體狀況良好,心肺功能正常的患者,經(jīng)評(píng)估可適當(dāng)放寬至80歲左右;4.左旋多巴治療曾經(jīng)有效的患者;5.帕金森病2.5期~4期(Hoehn & Yahr病情分期)的患者;6.對(duì)手術(shù)期望值合理的患者。
DBS并不能改善所有癥狀
帕金森病DBS治療效果早已得到公認(rèn)。帕金森病術(shù)后震顫、僵硬、動(dòng)作遲緩等運(yùn)動(dòng)癥狀改善非常明顯,有的達(dá)到可喜的效果。帕金森病DBS治療目的有3個(gè),一是減輕癥狀,二是消除藥物副作用,三是減少藥量,其治療效果宛如穿回時(shí)光隧道般,使患者又回到了從前。
但DBS并非對(duì)所有癥狀都有明顯效果。DBS對(duì)步態(tài)、開(kāi)步困難、吞咽和語(yǔ)言功能,以及姿勢(shì)穩(wěn)定性等癥狀近期和遠(yuǎn)期效果都較差。DBS對(duì)疼痛、抑郁、失眠、便秘、出汗、認(rèn)知等非運(yùn)動(dòng)癥狀效果也不確切,甚至是負(fù)面的。裝了DBS并不意味著藥物治療畫(huà)上了句號(hào)。藥物是帕金森病最基本的治療方法,早期對(duì)緩解和控制癥狀非常有效,即使病情發(fā)展到中晚期,藥物療效減退的階段,藥物仍然發(fā)揮著不可替代的作用,DBS只是帕金森病治療有效或必要的補(bǔ)充。兩種治療方法并不對(duì)立,吃藥不是為了不手術(shù),手術(shù)也不是為了不吃藥。
DBS并不能治愈帕金森病
帕金森病患者從患病之日起就飽受疾病的折磨,一些人病急亂投醫(yī)。當(dāng)服藥不能很好控制帕金森病癥狀之后,很多病人可能嘗試過(guò)各種各樣的治療,希望能治好帕金森病。然而往往事與愿違,各種“偏方”均未能根本解決帕金森病帶來(lái)的痛苦。有的病友得知可以手術(shù)治療,慕名而來(lái)希望通過(guò)手術(shù)徹底“治好”帕金森病。然而令大家失望的是,DBS同樣也“治不好”帕金森病,DBS只能緩解帕金森的癥狀,疾病本身仍然會(huì)隨著時(shí)間延長(zhǎng)而逐漸進(jìn)展,這是帕金森病是慢性進(jìn)行性神經(jīng)變性的病理性質(zhì)決定的。有些病友可能灰心失望。但細(xì)細(xì)地分析起來(lái),帕金森病其實(shí)是可以不用“治好”的。為什么這樣講呢?這是帕金森病本身的特點(diǎn)決定。
首先,帕金森病和其他疾病存在本質(zhì)不同。帕金森病并不是如同癌癥一樣是致死性的疾病,疾病本身并不會(huì)導(dǎo)致病人死亡。導(dǎo)致病人死亡的是帕金森病引起“無(wú)動(dòng)狀態(tài)”、“吞咽困難”所引起的并發(fā)癥,其中肺部感染居首位。只要解決這兩個(gè)問(wèn)題,那么帕金森病對(duì)病人的生命威脅也就隨之消除。
其次,帕金森病屬于老年疾病,發(fā)病年齡平均為65歲左右,病程往往為15至20年。假如65歲患病,患病初期1年~2年癥狀比較輕微,可以不治療,癥狀明顯時(shí)開(kāi)始治療,這個(gè)時(shí)候可以通過(guò)藥物有效控制,我們臨床上稱之為“蜜月期”。根據(jù)個(gè)人的不同“蜜月期”可持續(xù)5年~6年不等,之后給予DBS治療。我們中心早期接診的一些病人已十三四年,目前仍能在DBS的支持下簡(jiǎn)單活動(dòng),生活基本自理。在患病過(guò)程中,經(jīng)過(guò)藥物和手術(shù)治療,癥狀有效控制,藥物帶來(lái)的副作用也減少,平時(shí)活動(dòng)與常人差不多。那么我們可以推算,那時(shí)患者已經(jīng)快90歲高齡了,帕金森病是否“治愈”是不是顯得不那么重要呢?