閔青+關(guān)凱
過敏就像多米諾骨牌,從第一張順著往下推,如果最后一張倒了,過敏的癥狀就出現(xiàn)了。這時,通過藥物治療,把最后一張牌立起來,是最短平快的方式。但是要想從根本上治療,還是要看看前面那些牌,找出過敏的真正原因。
很多人都認(rèn)為,過敏癥難對付。其實,過敏和其他疾病一樣,對付它既可以從病因上下手,也可以緩解癥狀,讓病人與病共存,保持良好的生活質(zhì)量。如何診斷和治療過敏性疾病,請看北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)反應(yīng)科副主任醫(yī)師關(guān)凱的解答。
過敏原有季節(jié)性和同源性
記者:關(guān)醫(yī)生您好。在您平時的臨床工作中,常見的過敏反應(yīng)或疾病都有哪些?
關(guān)凱:過敏大致有兩種分類方式。一是按原因,即我們平常所說的過敏原。過敏原還有一定的季節(jié)性。不同季節(jié),主要的過敏原也不同。二是按過敏反應(yīng)的表現(xiàn)部位。像過敏性咳嗽、過敏性哮喘等,都是呼吸系統(tǒng)的過敏反應(yīng)。皮膚的過敏反應(yīng),有過敏性蕁麻疹、接觸過敏性皮炎、特應(yīng)性皮炎等;特應(yīng)性皮炎在兒童身上發(fā)生比較多,是屬于天生過敏性皮炎。還有消化系統(tǒng)的過敏反應(yīng),有嗜酸性胃腸炎、食物過敏等。
記者:春天過敏性疾病患者會明顯增多,這與花粉有關(guān)。但有一種過敏跟季節(jié)好像沒什么關(guān)系,就是食物過敏。大多數(shù)人食物過敏的對象為牛奶、雞蛋、海鮮類等,這些食物中的主要成分是蛋白質(zhì)。那么,是否所有引起過敏的過敏原,都是蛋白質(zhì)呢?
關(guān)凱:大部分是。當(dāng)然,近年發(fā)現(xiàn)少量糖類也能導(dǎo)致過敏。只要這種結(jié)構(gòu)的物質(zhì)進(jìn)到體內(nèi),被免疫系統(tǒng)識別為異己以后,就會引起過敏。所以我們發(fā)現(xiàn)這樣一個現(xiàn)象,對花粉過敏的人,其中很大一部分也會對食物過敏,如花生、蘋果等。這是因為,食物與花粉在分子結(jié)構(gòu)上有同源性。同理,對螨蟲、貓狗過敏的人,對一些肉食、蝦蟹類食物可能也會過敏。從生物種屬方面來說,這些結(jié)構(gòu)比較類似,有同源性。
記者:過敏性休克非常兇險,能預(yù)防嗎?
關(guān)凱:這種過敏就不能用藥物來預(yù)防了,只能找原因預(yù)防。過敏性休克的原因有很多,在國外,一般是食物、藥物、昆蟲蟄刺。國內(nèi)昆蟲蟄刺的情況較少,主要是食物過敏。
過敏是內(nèi)因和外因的共同作用
記者:我們常常聽到一個詞,叫做過敏體質(zhì)。那么,只要一個人是過敏體質(zhì),是不是意味著他一定會發(fā)生過敏呢?
關(guān)凱:過敏體質(zhì)不是大家想象的那么簡單,不是只要存在過敏基因就過敏。我們可以這么想,人們生活在這個世界中,為了適應(yīng)世界,基因驅(qū)動了很多免疫反應(yīng)。但在適應(yīng)的過程中,世界發(fā)生了改變。污染也好,其他因素也好,最終引起了一系列的環(huán)境變化。這時,機(jī)體使用免疫系統(tǒng)去改變自己,以適應(yīng)新的環(huán)境。改變過程當(dāng)中,就出現(xiàn)了一些,最起碼以前的人認(rèn)為不正常的反應(yīng)。過敏可以簡單地這么理解。
但是,這是壞事嗎?也不見得。有小規(guī)模的研究說,過敏體質(zhì)的人,免疫系統(tǒng)是比較強(qiáng)壯的。這部分人群跟普通人相比,發(fā)生腫瘤的概率會低一些。只是這部分人在適應(yīng)環(huán)境過程中,能力太強(qiáng)了,會對一些不該識別的物質(zhì)產(chǎn)生反應(yīng),因此叫過敏體質(zhì)。
記者:過敏都需治療嗎?
關(guān)凱:過敏是一種狀態(tài)。只要過敏造成炎癥發(fā)生,就應(yīng)該治療。過敏是一系列的進(jìn)程。就像多米諾骨牌第一張,順著往下推,如果推到最后一張,癥狀出來了,就要治。有時體檢或其他檢查,雖然查出來你對這個東西、那個東西過敏,但你本身沒有癥狀。這時就可以隨訪,或者回避過敏原,但不需要藥物治療。
記者:您剛才說到,過敏是一系列的過程。那么,過敏一定會走到最后那步嗎?
關(guān)凱:不一定。有的人可能查出來指標(biāo)不正常,但這一輩子也不發(fā)病。這時不一定要治療。過敏體質(zhì)的人,最終表現(xiàn)出來的情況,是受自身過敏程度和接觸過敏原的多少,兩個方面的因素影響的。一個巴掌拍不響,內(nèi)部因素、外部因素,兩個湊一起才會發(fā)病。如果人的內(nèi)在過敏程度高,但外在接觸過敏原少,理論上是沒有必要從根上去刨除、去治療的。
過敏原檢查不要濫做
記者:現(xiàn)在很多人都在做過敏原檢測,有時會查出對某些食物過敏。這些人是不是應(yīng)該避免接觸過敏食物?比如查出對雞蛋過敏,是不是就一點雞蛋都不能吃呢?
關(guān)凱:要看癥狀。一般是等到病人出現(xiàn)癥狀以后,再查過敏原,看是什么引起的過敏癥狀。如果還沒出現(xiàn)癥狀就查出了過敏原,只是代表體內(nèi)免疫已經(jīng)出現(xiàn)偏移,但至于是不是到了患病的水平,還不一定。有的人雖然查出過敏原,但可能一輩子都不出現(xiàn)過敏。如果只看過敏原,可能100個人當(dāng)中查出來8個都對某些食物過敏,但其中7個很可能是誤判的,根本沒有必要不吃。如果是成人,不吃肉可能還問題不大,但對于孩子來說,如果不吃肉、蛋、奶,很可能會造成營養(yǎng)不良,發(fā)育遲緩。因此,過敏??拼蠓蚨荚诤粲?,不要濫做過敏原檢查。
舉例來說,如果孩子查出對雞蛋或牛奶過敏,你去問醫(yī)生,醫(yī)生一般就會告訴你盡量別讓孩子吃。這肯定是最保險的情況。但是有經(jīng)驗的醫(yī)生見到孩子,就會多問一句:你到底愛不愛吃?因為,真正過敏的孩子,吃完過敏食物后,會留下很不愉快的體驗。甚至有的對牛奶過敏的孩子,只要看到白顏色的水都會害怕,他知道這個東西喝完以后很難受。
因此,過敏的診斷很重要。包括兩方面,一個是可靠的檢查;二是要有扎實醫(yī)學(xué)知識的醫(yī)生,來解讀可靠的結(jié)果與病人癥狀之間的關(guān)系,而不是完全看結(jié)果。醫(yī)生的價值就在于此。同樣的一張化驗單,有經(jīng)驗的醫(yī)生憑著他的知識,可以更準(zhǔn)確地幫你分析結(jié)果。
記者:患者來到過敏科或變態(tài)反應(yīng)科后,醫(yī)生會做哪些檢查?只需要檢查過敏原嗎?
關(guān)凱:所有來到這個科的人,大多都是抱著這個念頭來的:我是不是過敏?但是確實有些人不是過敏。有好多以為自己過敏,查完以后發(fā)現(xiàn)不是過敏。有些蕁麻疹的人,查完之后,發(fā)現(xiàn)是自身免疫性蕁麻疹,不是過敏性的。所以,我們不光是要查過敏原,有時還要做容易和過敏混淆的一些疾病的檢查。
記者:有沒有這種情況,雖然有過敏癥狀,但查不出過敏原?這時應(yīng)該進(jìn)行治療嗎?
關(guān)凱:一般來說,只要是來就診的人,一定是有相應(yīng)病癥的。所謂病癥,就是存在炎癥。炎癥不一定是由過敏引起的,其他疾病也可以引起炎癥。但只要出現(xiàn)炎癥,就屬于非正常狀態(tài),需要糾正。如果是太早期的過敏,檢查過敏原確實有可能查不出來。有的病人跟隨了我兩三年,最后才查出來過敏原。因此,病人來了以后,無論查不查得出來過敏原,我們都會根據(jù)實際癥狀去用藥。就像下棋似的,先下一步,過兩個星期以后看有沒有好轉(zhuǎn),然后再下一步棋。就這樣一步步地去調(diào)整,不一定必須要知道原因。當(dāng)然,原因知道以后,會更有助于指導(dǎo)治療。
脫敏治療是為了讓疾病更好地控制
記者:過敏如何治療呢?
關(guān)凱:治療可以分為對因治療和對癥治療。對因治療有兩個方面,一是基因治療,但過敏的基因治療不太現(xiàn)實。另一方面,是對于過敏原的處理。找到過敏原很重要,然后要對因處理,回避、減少接觸過敏原,或者針對過敏原打控制針,讓你耐受它,也就是所謂的脫敏治療。
對癥治療,是根據(jù)各種癥狀、體征的評分,以及實驗室檢查評分,劃分成不同級別。根據(jù)對應(yīng)級別,來決定是否用藥來控制住癥狀。它是為了使患者的生活質(zhì)量和正常人一樣,但不解決過敏的問題。
記者:過敏的人,一定要進(jìn)行脫敏治療嗎?
關(guān)凱:檢查完后,即使確認(rèn)是過敏,治療也不一定都脫敏,也要看程度。再者,像有些人工作太忙,沒法接受規(guī)律打針的脫敏治療,對這些人就要采取一些預(yù)防性措施。
患者查出過敏原之后,醫(yī)生會針對過敏原季節(jié)性傳播的特點,指導(dǎo)他們該多用藥,還是少用藥。所以找到過敏原還是有很大意義的,找到它們的目的并不在于脫敏,而在于如何去躲、去防控。
記者:所謂脫敏治療,是針對其中某個過敏原進(jìn)行脫敏,還是一次對于所有過敏原都脫敏?
關(guān)凱:一定是對主要的過敏原進(jìn)行脫敏,即造成免疫反應(yīng)最主要的那個過敏原。為什么打針要打3年到5年這么長的時間?因為在體內(nèi),有個指揮免疫系統(tǒng)往過敏走的細(xì)胞,叫CD4+THR細(xì)胞。之所以打針要這么長時間,就是為了使這個細(xì)胞越來越少。當(dāng)它數(shù)量越來越少的時候,整體免疫狀態(tài)就會得到緩解。
記者:脫敏治療,能完全治愈過敏嗎?
關(guān)凱:應(yīng)該說80%的脫敏患者治療效果很好。脫敏的目的是什么呢?脫敏的人往往是高危的人,比如有哮喘的,讓哮喘先得到緩解。打脫敏針是為了讓哮喘更易于控制,或者說不要讓過敏原越來越多。帶著這些目的,我們平衡下相關(guān)因素,看一下哮喘是否得到控制,過敏原有沒有變多等等,這些都是脫敏治療效果的評價因素。如果進(jìn)行脫敏治療后,哮喘的人可以減少用藥,那我們就可以說達(dá)到了治療效果。當(dāng)然,也許會有10%~20%的人效果不好,對于這樣的人,我們要在打一年之后看一下原因,如果確實不是因為劑量等原因,就要停針。但總的來說,脫敏治療是疫苗式的治療。
記者:對于食物過敏的人來說,如果能避免接觸到這種食物,是不是可以不用脫敏治療呢?
關(guān)凱:在國外有食物脫敏,食物脫敏不是為了治愈,是為了保證如果一旦不小心吃到這種食物,不至于致命。食物過敏要比過敏性鼻炎、過敏性哮喘反應(yīng)更加兇險。食物脫敏治療范圍也比較窄,再者,也不適合打針。在國外,很多都是用一些貼的方法。
對癥治療同樣重要
記者:對于過敏病人,應(yīng)該進(jìn)行對癥治療還是對因治療?
關(guān)凱:所有的病人都要對癥治療。所謂的控制癥狀,雖然貌似沒有解決原因,但是也很重要,因為它能讓你過上正常人的生活。例如有很多哮喘病人,通過好好用藥,完全可以控制癥狀不發(fā)作,跟正常人一樣生活。
有些人通過用藥,能表現(xiàn)得跟正常人一樣,實現(xiàn)了臨床治愈的效果,但是他們想更往前一步,從病因上解決問題,這就要進(jìn)行脫敏治療。但是脫敏治療也有時間成本、經(jīng)濟(jì)成本、皮肉之苦,這些因素都需要綜合來評估。
記者:據(jù)了解,過敏性鼻炎如果不進(jìn)行控制,一部分會轉(zhuǎn)變成過敏性哮喘。那么,如果發(fā)現(xiàn)過敏性鼻炎,在早期進(jìn)行治療,會減緩發(fā)展成哮喘的進(jìn)程嗎?
關(guān)凱:疾病的發(fā)展進(jìn)程有一定的規(guī)律,就像生老病死一樣。10年前我們有一個小規(guī)模研究發(fā)現(xiàn),北方的春季花粉病人,第一年發(fā)病時,只有百分之十幾的病人同時發(fā)生哮喘。剩下80%左右的病人,會在10年內(nèi)發(fā)展成哮喘。用藥可以控制癥狀,但不能改變體內(nèi)免疫系統(tǒng)的自然進(jìn)程。
記者:那就是說,我們所說的抗過敏藥物,都是對癥治療的藥物嗎?
關(guān)凱:對。我們所說的抗過敏炎癥的藥物,跟我們平時說的抗生素是不一樣的。除了過敏可以造成炎癥,感染也會造成炎癥。出現(xiàn)炎癥,意味著有一些炎性介質(zhì)在里面。藥物治療,就是對炎性介質(zhì)的處理。我們有時會在感冒藥里看到一些抗過敏藥物,如撲爾敏。但這不代表感冒是過敏引起來的。因為感冒也會有種物質(zhì)參與在里面,叫組胺。撲爾敏是抗組胺藥,過敏也會用,感冒也會用。兩個疾病不同的原因,最終導(dǎo)致同樣的結(jié)果。
只要出現(xiàn)炎癥,就需要用藥物抵抗。因此在用抗過敏藥時,不管原因是不是過敏引起,只是根據(jù)癥狀的嚴(yán)重程度來用藥。
常見的抗過敏藥,有抗組胺藥,抗白三烯藥,還有一些局部的糖皮質(zhì)激素等。
記者:說到糖皮質(zhì)激素,有些人害怕使用后會造成“激素臉”,這個說法有道理嗎?
關(guān)凱:現(xiàn)在醫(yī)院開出來的藥都是比較安全的,因為藥也在不斷的改良。能用在臉上的激素很少,而且都不能超過一周。如果臉上過敏非常厲害,可以采用其他的一些支持治療,如使用潤膚作用的東西,還有鈣調(diào)神經(jīng)酶抑制劑等。
記者:很多過敏病人,用藥后控制得也不錯,他們能否減藥或停藥?是不是需要一直用藥?
關(guān)凱:其實,疾病從頭到尾,是一系列的過程,是一整套的變化。但最后,病人感受到的只是最后一張牌。最后一張牌倒下來了,壓在你身上覺得很難受,那么把最后一張牌立起來,是最短平快的方式。用藥見效快,病人感受也好。但是如果只是把這張牌立起來而不采取其他措施,如果以后勁兒一松,那這牌肯定還得倒。所以要想從根本上治療,還是要找原因,如對過敏原脫敏。如果把這張牌立起來了,再停藥是沒有問題的。但如果直接減藥,那么勁兒一松,牌還是會倒下來。
關(guān)凱,北京協(xié)和醫(yī)院變態(tài)(過敏)反應(yīng)科副主任醫(yī)師。擅長上、下呼吸道過敏性疾?。ㄟ^敏性鼻炎、過敏性咳嗽、過敏性哮喘),食物過敏,藥物過敏,昆蟲(蜂毒)毒液過敏,過敏性休克,特應(yīng)性皮炎等過敏性疾病的診治工作。在花粉癥特異性診斷、免疫治療療效及安全性評估領(lǐng)域具有較高學(xué)術(shù)造詣,在蜂毒過敏性休克領(lǐng)域?qū)W術(shù)研究居國內(nèi)領(lǐng)先。任中華醫(yī)學(xué)會(第五屆)變態(tài)反應(yīng)學(xué)分會過敏原特異性診斷與免疫治療學(xué)組(籌)學(xué)組委員兼秘書長、北京醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應(yīng)??漆t(yī)師分會理事兼總干事、北京醫(yī)師協(xié)會變態(tài)反應(yīng)科專家委員會委員兼秘書長。