快速康復(fù)外科理念在親屬活體供腎切取圍手術(shù)期護(hù)理中

劉紅艷　肖黎

【摘要】目的：將快速康復(fù)外科的理念應(yīng)用于腹腔鏡活體供腎切取術(shù)后的病人治療、護(hù)理當(dāng)中，通過與傳統(tǒng)供腎切取術(shù)的圍手術(shù)期處理進(jìn)行比較，觀察供者各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、住院時(shí)間等方面有無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)果：應(yīng)用快速康復(fù)外科護(hù)理措施的親屬活體供腎患者在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、應(yīng)激狀況、營養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)、住院時(shí)間、平均住院費(fèi)用、并發(fā)癥發(fā)生率，以及受者腎功能恢復(fù)方面均優(yōu)于傳統(tǒng)手術(shù)病人。

【關(guān)鍵詞】快速康復(fù)外科理念；親屬活體供腎切取圍手術(shù)期護(hù)理

【中圖分類號】R174 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2095-6851（2017）03-0-01

活體親屬腎移植是治療終末期腎病的主要手段之一。與尸體腎移植相比，其具有如下優(yōu)點(diǎn)[1]：1）更好的人/腎存活；2）更低的排斥反應(yīng)率；3）熱缺血時(shí)間短；4）更短的透析時(shí)間；5）可任意選擇手術(shù)時(shí)間。但是，其也存在著明顯不足即對一個(gè)健康者實(shí)施手術(shù)不可避免帶來了一些可能的風(fēng)險(xiǎn)。包括手術(shù)死亡（0.03%）、切口感染（4.3%）、出血（0.9%）、肺不張（7.4%）、氣胸（1.5%）、肺炎（0.9%）、切口血腫（0.6%）、尿路感染（0.3%）等[2]。盡管發(fā)生率很低，但對于一個(gè)完全健康個(gè)體施行有創(chuàng)操作，并因此帶來重大傷害仍不能接受。因此，保障供者安全而快速康復(fù)成為必須關(guān)注的問題。

傳統(tǒng)供腎切取術(shù)需切除部分12肋，并留下較大傷口。術(shù)后病人痛苦大，恢復(fù)期長，住院時(shí)間久，許多潛在供者出于對手術(shù)的恐懼，而不敢供腎[3]。

近年，在歐美國家極力推廣一種快速康復(fù)外科（Fast-TrackSurgery，F(xiàn)TS）理念，其中心思想是在圍術(shù)期采取一些措施加速患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥率、節(jié)省住院時(shí)間與治療費(fèi)用[4]。它是一系列有效措施組合而產(chǎn)生的協(xié)同結(jié)果，如1）重視術(shù)前病人教育；2）減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、疼痛及不適；3）營養(yǎng)支持；4）不常規(guī)應(yīng)用鼻胃管減壓；5）早期進(jìn)食；6）早期下床活動(dòng)等[5]。腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)采取的微創(chuàng)手術(shù)操作本身也符合FTS的理念，但目前臨床上尚未見有類似系統(tǒng)性的研究報(bào)告。

基于以上理論與實(shí)踐基礎(chǔ)，我們希望將FTS的理念用于腹腔鏡活體供腎切取手術(shù)患者的圍手術(shù)期護(hù)理、治療中，通過與傳統(tǒng)開腹供腎切取術(shù)的圍手術(shù)期處理進(jìn)行比較，觀察供者在平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、應(yīng)激狀況、營養(yǎng)狀況、生化指標(biāo)、住院時(shí)間、以及受者腎功能恢復(fù)情況等方面有無差異。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我中心2015年7月至2016年12月我院親屬活體腎移植供者，實(shí)驗(yàn)組為實(shí)施腹腔鏡手術(shù)者40例，年齡49.10±8.167，對照組為傳統(tǒng)手術(shù)方法40例，年齡49.98±7.738，并對兩組病例的臨床資料進(jìn)行嚴(yán)格的篩選，確定合格的入選病例，并排除不合格病例。

1.2 方法

1.2.1 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)理念制定相關(guān)的護(hù)理措施，包含術(shù)前的健康教育（入院告知患者及家屬FTS的措施及意義，使其了解FTS計(jì)劃的詳細(xì)措施、康復(fù)所需時(shí)間等，調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性，充分配合）、心理護(hù)理、術(shù)前飲食（禁食6小時(shí)，禁飲3小時(shí)，術(shù)前4小時(shí)口服10%葡萄糖500ml）、術(shù)中麻醉方式、保溫措施（術(shù)中采取加溫毯及熱風(fēng)機(jī)維持體溫在36-37℃）、術(shù)后早期進(jìn)食（術(shù)后6小時(shí)如無惡心、嘔吐即可考慮進(jìn)流質(zhì)飲食）、術(shù)后限制輸液量（根據(jù)病人體重等情況限制補(bǔ)液量在2500ml），下床活動(dòng)（手術(shù)當(dāng)天床上活動(dòng)，術(shù)后第一天下床活動(dòng)，病房走動(dòng)）及盡早拔除引流管，落實(shí)心理護(hù)理。另外制作CRF表，收集相關(guān)臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查資料。包括：平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中失血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、留置導(dǎo)尿時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、住院時(shí)間、應(yīng)激狀況（血清C反應(yīng)蛋白水平）、營養(yǎng)狀況（血清總蛋白、白蛋白、前白蛋白水平）、腎功能指標(biāo)（血肌酐、尿素、碳酸氫根、尿酸等）等指標(biāo)，以判斷快速康復(fù)外科在親屬腎活體供腎切取圍手術(shù)期的意義。

1.2.2 為保證收集資料的連續(xù)性和準(zhǔn)確性，研究組針對各班責(zé)任護(hù)士進(jìn)行了理論培訓(xùn)，使每一位資料收集者均能按照指定的護(hù)理措施進(jìn)行正確和及時(shí)的數(shù)據(jù)收集，并與麻醉科、管床醫(yī)生進(jìn)行充分的溝通，使他們能按照實(shí)驗(yàn)要求進(jìn)行配合。

1.2.3 針對個(gè)體差異性研究組會酌情進(jìn)行護(hù)理措施的適當(dāng)修訂，如病人下床時(shí)間的差異、補(bǔ)液量、引流管拔除時(shí)間等。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 使用腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)，其手術(shù)時(shí)間為（106.40±31.66）天，比普通手術(shù)對照組（120.83±30.359天）明顯縮短，其差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（圖1A，P<0.05）。且在術(shù)中出血量腹腔鏡實(shí)驗(yàn)組（83.25±101.106ml）顯著少于普通手術(shù)對照組（160.00±175.119ml，圖1B，P<0.05）。術(shù)后腸道功能恢復(fù)時(shí)間實(shí)驗(yàn)組（2.73±0.933天）明顯快于對照組（3.73±1.219天，圖2A，P<0.001）。術(shù)后引流管拔除時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組（3.65±1.122天）要快于對照組（4.38±1.462天，圖2B，P<0.05），這可能與實(shí)驗(yàn)組采用腹腔鏡對組織損傷小以及術(shù)后腸道功能恢復(fù)較快有關(guān)，

2.2 術(shù)后營養(yǎng)情況，血清總蛋白（實(shí)驗(yàn)組67.17±5.482vs對照組65.73±5.691，圖3A）、白蛋白（實(shí)驗(yàn)組38.54±5.576vs對照組36.53±3.987）、前白蛋白（實(shí)驗(yàn)組43.04±7.920vs對照組41.30±5.496）等指標(biāo)雖然有所改善，但是兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。供者應(yīng)激指標(biāo)血清C反應(yīng)蛋白兩者無明顯差異（實(shí)驗(yàn)組12.23±2.653vs對照組11.90±2.492，P>0.05）。供者剩余腎功能檢查示血肌酐（實(shí)驗(yàn)組76.00±15.693vs對照組71.75±20.280）、尿素氮（實(shí)驗(yàn)組6.03±1.875vs對照組6.36±1.984）均正常，無明顯差異（P>0.05）。這可能與收集資料的時(shí)間點(diǎn)相關(guān)，對術(shù)后進(jìn)行多點(diǎn)數(shù)據(jù)收集，可能更能反應(yīng)快速康復(fù)的效果。但總住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組（7.18±1.920天）總住院時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組（7.18±1.920天）明顯優(yōu)于對照組（9.63±2.752天，圖3，P<0.001）。

3.小結(jié)

快速康復(fù)組通過上述一系列圍手術(shù)期治療、護(hù)理措施，使供者能夠得到最佳的精神狀態(tài)、治療效果，為加速患者術(shù)后恢復(fù)、縮短住院時(shí)間、減少并發(fā)癥率、節(jié)省住院費(fèi)用尋找了新方法，促進(jìn)供者身心的康復(fù)，減輕了護(hù)士的工作量，節(jié)約了醫(yī)院的資源，同時(shí)證實(shí)快速康復(fù)外科理念在親屬活體供腎切取領(lǐng)域的可行、安全和有效，并且將快速康復(fù)的措施標(biāo)準(zhǔn)化后利于同類手術(shù)病人護(hù)理工作的應(yīng)用，對促進(jìn)病人早日康復(fù)具有重要的意義和價(jià)值。