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    619例胎兒臍血產(chǎn)前診斷結(jié)果分析

    2017-04-19 08:41:39方美仙黃海龍何德欽
    中國計(jì)劃生育學(xué)雜志 2017年12期
    關(guān)鍵詞:臍血遺傳學(xué)核型

    方美仙 王 燕 黃海龍 何德欽 林 娜 林 元*

    1.福建醫(yī)科大學(xué)附屬南平市第一醫(yī)院(353000);2.福建醫(yī)科大學(xué)附屬福建省婦幼保健院

    胎兒染色體異常是常見出生缺陷的原因之一,約占全部活產(chǎn)胎兒的1/500[1],常伴有智力低下、發(fā)育遲緩、多器官畸形,目前尚無有效的治療方法,介入性產(chǎn)前診斷是主要的干預(yù)措施。而對(duì)于較大孕周的高危孕婦,由于錯(cuò)過了絨毛活檢和羊膜腔穿刺的時(shí)機(jī),臍血管穿刺成為唯一選擇。本文回顧性分析619例高危孕婦臍血穿刺產(chǎn)前診斷資料,探討其臨床應(yīng)用價(jià)值。

    1 對(duì)象與方法

    1.1 研究對(duì)象

    2015年6月—2016年12月在福建省婦幼保健院產(chǎn)前診斷中心行臍血穿刺產(chǎn)前診斷的高危孕婦共619例,年齡20~43歲,孕周≥24周,臍血穿刺指征主要包括:胎兒超聲異常(包括結(jié)構(gòu)異常和超聲軟指標(biāo)異常,如心室強(qiáng)回聲點(diǎn)、側(cè)腦室增寬、腸管回聲增強(qiáng)等)、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡(孕婦預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲)、羊水異常核型鑒別、染色體異常兒妊娠史、無創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測高風(fēng)險(xiǎn)、TORCH感染、夫妻雙方同型地貧基因攜帶等。

    1.2 臍血染色體檢查

    在超聲引導(dǎo)下經(jīng)腹行臍靜脈穿刺術(shù),抽取臍血2.5ml,其中1.5ml按照常規(guī)方法進(jìn)行細(xì)胞培養(yǎng)、收獲、制片、顯帶及核型分析,另外1ml乙二胺四乙酸(EDTA)抗凝管冷藏備用。核型結(jié)果根據(jù)ISCN 2015命名。所有孕婦術(shù)前常規(guī)遺傳咨詢并簽署臍血穿刺知情同意書。

    1.3 分子遺傳學(xué)診斷

    對(duì)于胎兒超聲發(fā)現(xiàn)異常,常規(guī)染色體核型分析未見異常或不能明確診斷的樣本,家屬知情同意后行產(chǎn)前液相芯片(BoBs)( Illumina公司,美國)或單核苷酸多態(tài)性微陣列(SNP array)(Affymetrix 750K,USA)檢測。

    1.3.1臍血DNA提取使用DNA提取試劑盒(Qiagen公司,德國)提取基因組DNA,并用微量分光光度計(jì)測定DNA濃度和純度。

    1.3.2產(chǎn)前BoBs檢測使用染色體非整倍體和基因微缺失檢測試劑盒(Perkin Elmer公司,美國)檢測染色體變異,按照操作手冊完成檢測[2]。

    1.3.3 SNP array檢測按照Affymetrix 750K基因芯片操作手冊進(jìn)行DNA的消化、擴(kuò)增、純化、片段化、標(biāo)記信號(hào)、雜交、洗片染色及掃描等步驟。采用Agilent Genomic Workbench 7.0.4.0軟件、Chromosome Analysis Suite(ChAS)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析判斷??截悢?shù)變異的報(bào)告閾值為缺失≥200 kb,重復(fù)≥500 kb。

    1.4 隨訪

    依據(jù)住院分娩病歷及電話隨訪妊娠結(jié)局。

    2 結(jié)果

    2.1 穿刺及細(xì)胞培養(yǎng)情況

    穿刺成功率100%。6例培養(yǎng)失敗,培養(yǎng)成功率99.0%(613/619),胎兒丟失率0.3%(2/619)。均符合我國產(chǎn)前診斷行業(yè)規(guī)定[3]。

    2.2 不同指征異常核型檢出情況

    臍血穿刺指征主要為胎兒超聲異常、胎兒超聲異常合并高齡或血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)、高齡、血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)。在培養(yǎng)成功的613例樣本中,具有單一診斷指征539例,檢出異常核型43例(8.0%),同時(shí)具有2種指征74例,檢出異常核型10例(13.5%)。見表1。

    表1 不同診治指征異常核型檢出情況[例(%)]

    a5例細(xì)胞培養(yǎng)失敗,已除外;b1例細(xì)胞培養(yǎng)失敗,已除外;c1例為嵌合型21-三體

    2.3 檢出的異常核型分類情況

    共檢出染色體異常核型53例,異常率8.6%(53/613)。染色體數(shù)目異常25例,包括21-三體18例,18-三體3例,13-三體1例,性染色體數(shù)目異常3例。染色體結(jié)構(gòu)異常19例,包括平衡易位4例,倒位11例,其他[46,XY,20q+dn、46,XX,15cenh+、46,XY,21pstk+、46,XY,del(17)(?p11.2p11.2)]4例,嵌合體異常9例。見表2。

    2.4 分子遺傳學(xué)診斷結(jié)果

    9例樣本進(jìn)一步行分子遺傳學(xué)檢測,其中5例含致病性變異,分別是DiGeorgeⅠ異常、19號(hào)染色體q13.42q13.43區(qū)域出現(xiàn)4.3Mb重復(fù)、17號(hào)染色體p11.2區(qū)域出現(xiàn)4.8Mb缺失、12號(hào)染色體p11.21-q12區(qū)域出現(xiàn)11Mb重復(fù)、Y染色體多處重復(fù)合并缺失,大小15.3Mb。

    2.5 妊娠結(jié)局

    共隨訪染色體異常胎兒53例。妊娠結(jié)局見表2。

    表2 53例核型異常類型及妊娠結(jié)局(例)

    -表示未進(jìn)一步診斷;隨訪情況中部分為超聲表現(xiàn)

    3 討論

    介入性產(chǎn)前診斷是目前公認(rèn)的染色體異常的確診方法。與絨毛、羊水相比,臍血具有培養(yǎng)時(shí)間短、方法簡便、染色體制備容易的優(yōu)點(diǎn),但臍血穿刺術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及難度均高于絨毛取樣及羊膜腔穿刺術(shù),因此需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證,在有經(jīng)驗(yàn)的臨床及超聲醫(yī)師共同協(xié)助下完成。對(duì)于錯(cuò)過了絨毛、羊水等診斷時(shí)機(jī)的高危孕婦,臍血穿刺產(chǎn)前診斷就顯得尤為重要。

    本研究中檢出染色體異常核型8.6%,與盧守蓮等[4]的報(bào)道(9.4%)接近,低于我們既往報(bào)道的14.3%[5],可能因?yàn)闃颖玖康牟町惣按┐讨刚鲀?nèi)部構(gòu)成比不同。在檢出的53例異常核型中,21-三體仍然是妊娠中晚期最常見的異常核型,與其他學(xué)者研究結(jié)果一致[4]。超聲檢查是產(chǎn)前診斷的重要組成部分,分析臍血穿刺指征的構(gòu)成比發(fā)現(xiàn),619例樣本中單純超聲異常占71.5%,算上超聲異常合并其他高危因素則達(dá)85.5%,說明超聲異常是妊娠中晚期臍血穿刺的主要指征[5-6]。超聲發(fā)現(xiàn)的異常不僅包括胎兒結(jié)構(gòu)異常,還包括如心室強(qiáng)回聲點(diǎn)、側(cè)腦室擴(kuò)張、腸管回聲增強(qiáng)、淋巴水囊瘤等異常軟指標(biāo)。有研究發(fā)現(xiàn),單個(gè)超聲軟指標(biāo)陽性,染色體異常率為2%~3.5%[6-7],但同時(shí)合并超聲結(jié)構(gòu)異?;蚨鄠€(gè)軟指標(biāo)異常,或同時(shí)合并其他高危因素時(shí),染色體異常幾率明顯增高[8-9]。本研究中,單純超聲異常組染色體異常率為6.4%,而合并有其他高危因素時(shí)染色體異常率達(dá)13.5%,也證明了這一理論。因此,對(duì)于妊娠中晚期超聲提示胎兒異常,尤其是多發(fā)異常,應(yīng)行介入性產(chǎn)前診斷。此外,高齡和血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)也是染色體異常的高危因素。國際婦產(chǎn)科協(xié)會(huì)建議將≥35歲的妊娠稱為高齡妊娠,而高齡妊娠造成胎兒遺傳缺陷的的原因是隨著年齡增長而發(fā)生的母體卵母細(xì)胞的老化等[10]。由于本中心同時(shí)開展多種篩查及診斷技術(shù),能夠?qū)Ω呶T袐D及早干預(yù),因此這兩類高危人群僅占構(gòu)成比的4.7%和3.1%。但同時(shí)應(yīng)注意,高齡組核型異常率(10.3%)高于總體異常率(8.6%),而血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)組臍血檢出的1例為21-三體。可見,臍血穿刺為確診染色體異常的有效補(bǔ)救措施。

    近年來,各種分子遺傳學(xué)篩查和診斷技術(shù)不斷涌現(xiàn)并應(yīng)用于產(chǎn)前診斷。無創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測技術(shù)就是其中之一,其利用母血清中胎兒游離DNA(cell- free fetal DNA,cffDNA)進(jìn)行胎兒染色體非整倍體(21、18、13、X)檢測,被認(rèn)為是一種“近似診斷的篩查”。有學(xué)者[11]匯總相關(guān)文獻(xiàn)后認(rèn)為:21、18、13三體的檢出率分別為99.0%、96.8%、92.1%,X單體檢出率也達(dá)88.6%。也有不一致的報(bào)道,認(rèn)為21-三體的真陽性率只有93%,性染色體則不足50%[12],胎盤嵌合、母體嵌合體、孕周、母血中胎兒游離DNA含量等均可能導(dǎo)致假陽性結(jié)果[13-14]。本研究中,無創(chuàng)性產(chǎn)前基因檢測高風(fēng)險(xiǎn)組病例較少,且有4例提示性染色體異常均為假陽性,故異常率較低。產(chǎn)前BoBs技術(shù)、SNP array技術(shù),特別是SNP array技術(shù),通過對(duì)拷貝數(shù)變異的檢測,能夠發(fā)現(xiàn)染色體的微小缺失和重復(fù),相比傳統(tǒng)的核型分析技術(shù),具有高通量、高分辨率、快速等優(yōu)點(diǎn),不僅可以提高染色體異常的檢出率,還能明確異常片段的來源及致病性[15-16]。本研究中,9例樣本進(jìn)一步行分子遺傳學(xué)檢測,5例發(fā)現(xiàn)致病性異常。1例核型為46,XN,inv(9),超聲提示胎兒心臟畸形:法洛四聯(lián)征,產(chǎn)前BoBs檢測提示DiGeorge Ⅰ綜合征(22q11.2微缺失),明確了致病原因。1例血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)病例,核型為46,XY,20q+dn,屬多態(tài)性改變,一般不具有臨床效應(yīng),不引起表型異常,而進(jìn)一步行SNP array檢測,發(fā)現(xiàn)19號(hào)染色體q13.42q13.43微重復(fù),可能致病。1例核型提示17號(hào)染色體存在缺失,而SNP array檢測明確為17p11.2微缺失。另2例為標(biāo)記染色體嵌合,通過SNP array檢測明確了來源及致病性,最終孕婦夫婦決定終止妊娠。另外4例分子遺傳學(xué)檢測未發(fā)現(xiàn)異常病例(2例孕婦高齡,胎兒核型為新發(fā)染色體平衡易位;1例超聲提示多發(fā)軟指標(biāo)異常,核型為多態(tài)改變;1例孕婦高齡,超聲提示胎兒右鎖骨下動(dòng)脈迷走,核型為嵌合體異常),隨訪嬰兒表型均正常。然而,近年來研究認(rèn)為,染色體多態(tài)性、平衡易位等與生殖異常關(guān)系密切[17-18],因此,對(duì)于出生后表型正常的嬰兒也應(yīng)當(dāng)延長隨訪年限。

    臍血穿刺是必要、安全可靠的產(chǎn)前診斷技術(shù)之一,可以滿足大孕周高危孕婦產(chǎn)前診斷的需要,對(duì)于臍血穿刺發(fā)現(xiàn)的胎兒染色體異常,應(yīng)結(jié)合超聲及孕婦夫婦外周血染色體檢查,必要時(shí)行分子遺傳學(xué)診斷,從而為臨床咨詢醫(yī)生提供更多理論依據(jù),并準(zhǔn)確評(píng)估下次妊娠再發(fā)風(fēng)險(xiǎn),對(duì)出生缺陷的干預(yù)具有重要意義。

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