第二產(chǎn)程坐式分娩對產(chǎn)婦分娩效果的meta分析

肖青青　高　靜　趙　霞　劉　潔　郭瀟瀟　余靜雅　李　幸

成都中醫(yī)藥大學護理學院(611137)

近年來剖宮產(chǎn)率持續(xù)上升成為產(chǎn)科的重大問題,世界衛(wèi)生組織(WHO)2010年對母胎健康的調查顯示，中國平均剖宮產(chǎn)率達46.2%[1]。程明清等[2]認為產(chǎn)婦第二產(chǎn)程時間延長是剖宮產(chǎn)高發(fā)的主要原因之一，而產(chǎn)程中的體位護理可縮短第二產(chǎn)程時間，降低剖宮產(chǎn)率。因此，新型分娩體位的探索正成為當前產(chǎn)科服務及研究的發(fā)展趨勢[3]。坐式分娩是新型體位護理的方式之一，與傳統(tǒng)仰臥位分娩相比更符合生理學，在關鍵的第二產(chǎn)程階段起到一定效果。目前，國內外開展了大量產(chǎn)婦坐式分娩的研究，但結論存有爭議。黃雙玲等[4-5]認為坐式分娩能有效縮短第二產(chǎn)程時間，而Liddell等[6-7]發(fā)現(xiàn)第二產(chǎn)程不會明顯縮短。林素青等[8-9]認為坐式分娩能降低產(chǎn)后出血，而Stewart 等[10-12]發(fā)現(xiàn)坐位分娩會加大產(chǎn)后出血。鑒于此，本研究采用 meta分析的方探討產(chǎn)婦第二產(chǎn)程坐式分娩的應用效果。

1 資料與方法

1.1 文獻納入和排除標準

1.1.1納入標準①文獻類型：隨機對照研究，語種為中文和英文。②研究對象：產(chǎn)婦年齡≥18歲，為足月單胎妊娠；產(chǎn)婦無妊娠合并癥、分娩禁忌證，采用陰道分娩；胎兒發(fā)育良好，枕先露，無窘迫征。③干預措施 ：觀察組第二產(chǎn)程實施坐式分娩，對照組第二產(chǎn)程實施仰臥位分娩。④結局指標 ：第二產(chǎn)程時間(從宮口全開到胎兒娩出的時間)、剖宮產(chǎn)率、自然分娩率、產(chǎn)后出血率(自胎兒娩出后24h內出血量≥500ml者)、新生兒窒息率(新生兒Apgar評分≤7分)。

1.1.2排除標準重復發(fā)表文獻；文獻資料數(shù)據(jù)不完整且通過聯(lián)系原作者未獲得原始數(shù)據(jù)。

1.2 檢索策略

以中文檢索詞孕婦、產(chǎn)婦、產(chǎn)程、第二產(chǎn)程、坐位、坐式、分娩、隨機等計算機檢索CBM、CNKI、VIP、Wanfang Data 數(shù)據(jù)庫；以英文檢索詞sitting position、sitting posture、seated position、seated posture、modified seat、improved seat、obstetric bed、obstetric chair、obstetric stool、birth seat、parturition、delivery、childbirth、birth、the second stage of labor、the second stage of labour、labor、labour、randomized controlled trial 等檢索PubMed、CENTRAL、EMBASE、CINAHL數(shù)據(jù)庫。檢索時間均為建庫至2017年2月。采用主題詞和自由詞檢索相結合，同時補充檢索所得文獻的參考文獻，必要時手工檢索。

1.3 文獻的篩選

由兩位研究者獨立閱讀文獻題目和摘要，在排除明顯不相關的研究后，對可能符合納入標準的研究獲取全文，閱讀明確是否納入。交叉核對納入研究的結果，若有分歧則通過討論或由第3位研究者仲裁決定。

1.4 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者按照數(shù)據(jù)提取表獨立提取數(shù)據(jù)再共同核對，若有分歧則通過討論或請第3位研究者仲裁，缺乏的數(shù)據(jù)與相關研究負責人聯(lián)系，予以補充。提取的數(shù)據(jù)：①納入研究的基本信息包括研究題目、第一作者、發(fā)表年份、發(fā)表雜志、研究地區(qū)等；②研究對象的基本特征包括年齡、孕周、樣本量、納入排除標準、基線可比性等；③干預措施包括干預者、干預時間、干預的具體操作方法等；④結局指標及結果數(shù)據(jù)。

1.5 納入研究偏倚風險評估

由兩位研究者采用Cochrane系統(tǒng)評價員手冊5.1.0[13]的RCT的偏倚風險評估工具評價納入研究的偏倚風險。評價內容包括隨機方法、分配隱藏、盲法、數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、其他偏倚等。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.3軟件進行分析。計數(shù)資料采用相對危險度(RR)作為合并效應量；計量資料采用均數(shù)差(MD)作為合并效應量，各效應量均要表明其點估計值和95%CI。合并統(tǒng)計量，使用z(u)檢驗與可信區(qū)間法，檢驗水準為α=0.05。異質性評價采用χ2檢驗，檢驗水準為α=0.10，并用I2統(tǒng)計量衡量各試驗間的異質性大小。當P>0.10，I2≤50%時，認為各研究間異質性可以接受，采用固定效應模型進行meta分析；當P≤0.10，I2>50%時，提示各研究間異質性較大，進一步尋找異質性的來源，并對可能導致異質性的因素進行亞組分析。在排除明顯臨床或方法學異質性的影響后，采用隨機效應模型進行數(shù)據(jù)合并分析。

2 結果

2.1 文獻檢索及篩選

經(jīng)計算機檢索獲文獻694篇,其中PubMed 106篇、EMbase 104篇、The Cochrane Library 62篇、CINAHL 199篇、CBM 41篇、CNKI 42篇、VIP 51篇、WanFang Data 89篇。初篩后獲相關文獻49篇，閱讀全文復篩后最終納入文獻16篇(均為隨機對照研究)，共3268例產(chǎn)婦，其中坐式分娩組1653例，仰臥位分娩組1615例。

2.2 納入文獻基本特征

納入的16篇文獻均為坐式分娩與仰臥位分娩比較的隨機對照研究，干預時間均為第二產(chǎn)程，干預對象皆為單胎足月分娩的產(chǎn)婦，見表1。

表1　納入文獻的基本特征

*①第二產(chǎn)程時間；②剖宮產(chǎn)率；③自然分娩率；④產(chǎn)后出血率；⑤新生兒窒息率

2.3 納入文獻偏倚風險評價

納入的16篇隨機對照研究中有6篇[8,10,14-15,17,23]描述了隨機分組方法，有3篇[6,10,23]報道了隨機分配隱藏方法，有1篇[10]提及無法對資料收集者實施盲法，其余文獻均未提及盲法。有1篇文獻[23]報道了脫落病例及原因，但未采用ITT分析。偏倚風險總體評價為不清楚。具體評價內容見表2，偏倚風險百分圖見圖1。

2.4 meta分析

2.4.1第二產(chǎn)程時間14篇文獻[2,6,8-10,14-22]報道了第二產(chǎn)程時間，各文獻間存有較大異質性(P<0.00001，I2=91%)，按研究對象和分娩支持工具進行亞組分析后未見異質性明顯降低，見表3。提示異質性可能以統(tǒng)計學異質性為主。采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示坐式分娩與仰臥位分娩在第二產(chǎn)程時間上差異有統(tǒng)計學意義(MD= -23.02，95%CI -28.18～-17.87，P<0.001)，見圖2。尚可認為坐式分娩能縮短第二產(chǎn)程時間。

2.4.2剖宮產(chǎn)率12篇文獻[2,8-10,14-15,17-21,23]報道了剖宮產(chǎn)率，各研究同質性好(P=0.90，I2=0)。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示坐式分娩與仰臥位分娩在剖宮產(chǎn)率上差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.50，95%CI 0.40～0.62，P<0.001)，見圖3。尚可認為坐式分娩能降低剖宮產(chǎn)率。

表2　納入文獻研究的偏倚風險評價

*有脫落病例，報告了退出原因，但未進行ITT分析

圖1　納入研究偏倚風險百分圖

圖2　坐式分娩與仰臥位分娩第二產(chǎn)程時間比較的森林圖

圖3　坐式分娩與仰臥位分娩剖宮產(chǎn)率比較的森林圖

2.4.3自然分娩率12篇文獻[2,6,8-10,14-18,21,23]報道了自然分娩率，各研究間異質性較大(P<0.001，I2=83%)。按研究對象和分娩支持工具進行亞組分析，異質性均有所減小，但減小幅度不大，見表3。提示異質性可能還與其他因素有關，本研究暫且采用隨機效應模型進行meta分析。結果顯示坐式分娩與仰臥位分娩在自然分娩率上差異有統(tǒng)計學意義(RR=1.15，95%CI 1.07～1.25，P=0.000)，見圖4。尚可認為坐式分娩自然分娩率高于仰臥位分娩。

表3　各亞組分析后異質性檢驗結果

圖4　坐式分娩與仰臥位分娩自然分娩率比較的森林圖

2.4.4產(chǎn)后出血率10篇文獻[8-10,16-20,22-23]報道了產(chǎn)后出血率，各研究間存有異質性(P=0.004，I2=62%)。按研究對象和分娩支持工具進行亞組分析，發(fā)現(xiàn)前者仍有異質性，而后者異質性明顯縮小，見表3。說明產(chǎn)后出血合并結果的異質性主要源于分娩支持工具的使用。按分娩支持工具進行亞組分析，合并統(tǒng)計量采用固定效應模型進行meta分析。結果顯示在產(chǎn)后出血率上,產(chǎn)床組坐式分娩與仰臥位分娩差異無統(tǒng)計學意義(RR=0.81，95%CI 0.60～1.11，P=0.200)；非產(chǎn)床組坐式分娩與仰臥位分娩差異有統(tǒng)計學意義(RR=3.29，95%CI 1.72～6.26，P=0.000)，見圖5。尚可認為通過產(chǎn)床實施坐式分娩不會加大產(chǎn)后出血，而使用分娩椅等非產(chǎn)床支持工具可能有加大產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的風險。

圖5　坐式分娩與仰臥位分娩產(chǎn)后出血亞組分析比較的森林圖

2.4.5新生兒窒息率13篇文獻[2,8-10,14,16-22,24]報道了新生兒窒息率，各研究間同質性好(P=0.15，I2=29%)。采用固定效應模型進行meta分析，結果顯示坐式分娩與仰臥位分娩在新生兒窒息率上差異有統(tǒng)計學意義(RR=0.42，95%CI 0.32～0.54，P<0.001)，見圖6。尚可認為坐式分娩能降低新生兒窒息率。

圖6　坐式分娩與仰臥位分娩新生兒窒息率比較的森林圖

2.5 發(fā)表偏倚及敏感性分析

本研究結局指標納入研究數(shù)量均≥10個。第二產(chǎn)程時間、自然分娩率、產(chǎn)后出血率漏斗圖圖形較對稱，尚可認為該結局指標的發(fā)表偏倚較小,見圖7～9。而剖宮產(chǎn)率和新生兒窒息率的漏斗圖圖形對稱性欠佳，尚不能完全排除其發(fā)表偏倚，見圖10～11。為確保本次研究合并結果的可信性，通過比較不同合并模型所得合并效應量間的差異進行敏感性分析。結果顯示合并結果均無明顯變化，提示meta分析結果基本穩(wěn)定。見表4。

表4　各結局指標敏感性分析

*產(chǎn)床組坐式分娩與仰臥位分娩產(chǎn)后出血率比較#非產(chǎn)床組坐式分娩與仰臥位分娩產(chǎn)后出血率比較

圖7第二產(chǎn)程時間納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖圖8自然分娩率納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖圖9產(chǎn)后出血納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖

圖10剖宮產(chǎn)率納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖圖11新生兒窒息納入研究發(fā)表偏倚漏斗圖

3 討論

3.1 第二產(chǎn)程坐式分娩能夠有效改善產(chǎn)婦分娩結局

本研究結果顯示，第二產(chǎn)程采用坐式分娩，不僅可縮短第二產(chǎn)程時間，而且能降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。分析其原因，產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒情況和產(chǎn)婦精神狀況是影響分娩順利與否的關鍵因素[25]。在仰臥位分娩過程中，產(chǎn)婦持續(xù)保持此體位會增加疲勞感，滋生恐懼、焦慮等不良情緒，導致血中激素(兒茶酚胺、皮質激素和去甲腎上腺素等)水平升高，進而抑制產(chǎn)程[26]；仰臥位分娩時骶尾關節(jié)難以擴張，骨盆空間相對狹窄，胎頭下降阻力增加，繼發(fā)引起產(chǎn)力減弱，也易導致產(chǎn)程延長[27]。與之相比，坐式分娩具有三大優(yōu)勢：其一，坐位減輕了妊娠子宮對腰部的壓迫，產(chǎn)婦腰背部的疼痛減輕，舒適度增加，可減少不良情緒滋生[28]；其二，坐位使胎兒縱軸與產(chǎn)軸趨于一致，在胎兒重力作用下，胎頭對宮頸的壓力增加，反射性地引起宮縮及宮頸口擴張，可加快胎兒下降速度[27]；其三，坐位改變了骨盆入口平面與胎先露的角度，骨盆橫徑增大，坐骨棘間徑平均增加0.67cm，出口前、后徑增加1～2cm，骨盆出口面積平均增加28%，分娩空間變大，胎兒更易娩出[29-30]。由此可見，產(chǎn)婦采用坐式分娩可充分發(fā)揮產(chǎn)力、產(chǎn)道、胎兒及產(chǎn)婦精神狀態(tài)的合力優(yōu)勢，縮短第二產(chǎn)程時間，進而降低剖宮產(chǎn)率，提高自然分娩率。

在產(chǎn)后出血方面，與仰臥位分娩相比，坐式分娩使用產(chǎn)床輔助支持，不會增大產(chǎn)后出血的風險，而使用分娩椅等非產(chǎn)床支持工具會加大產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。原因可能與坐式分娩的角度有關，產(chǎn)床組的坐位角度介于30°～70°，而分娩椅等支持工具角度通常>70°，趨近90°。坐位角度越高，重力作用越強，產(chǎn)程進展越快，對會陰等軟組織造成的損傷越大，且坐位時會陰部是主要承重點，此區(qū)靜脈壓力大，再加上產(chǎn)婦在分娩椅上活動度大，會陰切開或裂傷后出血量亦變大[23]。所以采用凳椅等分娩支持工具會加大產(chǎn)后出血。反之，使用產(chǎn)床進行輔助分娩，坐位角度多為60°左右 ，既減輕子宮對腹腔血管的壓迫，使血液回流順暢，及時閉合子宮肌肉血竇；又使產(chǎn)婦感覺舒適，合理用力，減少縮宮素用量，所以通過產(chǎn)床方式進行坐式分娩并未增大產(chǎn)后出血量[31]。至于坐式分娩是否可以有效減少產(chǎn)后出血量尚需進一步研究證實。

以上結局指標中，第二產(chǎn)程時間、自然分娩率和產(chǎn)后出血率納入研究的合并結果均有較大異質性，本研究根據(jù)臨床對象特征，具體干預措施等分析異質性來源，并按照研究對象，分娩支持工具進行了亞組分析。結果顯示僅在產(chǎn)后出血方面，異質性明顯降低，提示產(chǎn)后出血量可能與分娩支持工具的使用有關。而第二產(chǎn)程時間和自然分娩率經(jīng)亞組分析后未見異質性明顯降低，故本研究暫且認為后兩者異質性主要來源于統(tǒng)計學異質性，采用隨機效應模型對數(shù)據(jù)進行合并分析。

3.2 第二產(chǎn)程坐式分娩能夠有效改善新生兒結局

本研究結果顯示第二產(chǎn)程坐式分娩能有效降低新生兒窒息率。仰臥位分娩時產(chǎn)婦的骨盆擴張受限，胎頭下降的阻力增加，且子宮壓迫腹主動脈和下腔靜脈，減少了子宮、胎盤、胎兒灌注量，易造成胎兒缺氧，故新生兒窒息率增加[30,32]。而坐式分娩充分發(fā)揮重力作用，初產(chǎn)婦能夠有效用力，且用力方向與產(chǎn)軸一致，可縮短第二產(chǎn)程時間[19]；同時坐位增強了初產(chǎn)婦的呼吸功能，血氧含量增加，可改善胎兒氧供；并且由仰臥位變?yōu)樽?，減輕了妊娠子宮對腹主動脈及下腔靜脈的壓迫，髂總動脈的血流量增加20%～30%，可改善胎盤循環(huán)[30-31]；此外，采用坐式分娩，胎兒呈頭低足高位通過產(chǎn)道，在產(chǎn)道的擠壓下，更多的羊水和黏液被排出體外，可減少新生兒吸入性窒息[32]。因此，坐式分娩可降低新生兒窒息率，改善新生兒結局。

3.3 本研究的局限性及對未來的啟示

本研究的局限性在于以下3個方面。第一，存在語言偏倚和發(fā)表偏倚的風險。僅納入了公開發(fā)表的中英文隨機對照試驗，未能納入其他語種的文獻及未發(fā)表的研究，導致文獻納入相對較少。第二，納入研究質量偏低。大部分研究未清楚描述隨機分配方法，僅少量研究闡釋了盲法實施過程，一定程度上使研究結果的內在真實性受到影響。第三，納入研究中坐式分娩的干預方法，結局指標測量間存在一定差異，可能出現(xiàn)異質性較大的情況。如各研究間坐位角度介于30°～90°，導致臨床異質性增大，但各研究間具體坐位角度數(shù)值存有交叉，所以未能繼續(xù)進行亞組分析。提示研究者應嚴格保證臨床實驗的方法學質量，注重隨機和盲法，避免選擇和測量偏倚；制定統(tǒng)一完善的坐位干預方案，以規(guī)范干預措施，確保措施落實到位；可適當增加產(chǎn)婦心理狀態(tài)、舒適度、疼痛程度、產(chǎn)后抑郁、產(chǎn)后尿潴留、盆底肌力恢復等功能性指標，產(chǎn)婦滿意度評價及成本評價指標，以更全面評估坐式分娩的干預效果。

綜上所述，當前證據(jù)表明：與仰臥位分娩相比，產(chǎn)婦在第二產(chǎn)程實施坐式分娩可以縮短第二產(chǎn)程時間，提高自然分娩率，降低剖宮產(chǎn)和新生兒窒息發(fā)生率；坐式分娩使用產(chǎn)床不會增大產(chǎn)后出血的風險，使用分娩椅等支持工具可能加大產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。鑒于納入文獻數(shù)量不多、文獻間異質性較大，本研究未能將其他結局指標如會陰情況等納入meta分析，建議未來應開展更多大樣本、高質量的隨機對照試驗，為產(chǎn)科實踐提供進一步的循證證據(jù)。

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