2013-2016年浙江省杭州市蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)特征分析

王富良，孫向玨，蔡維未，李 駿，來芬華

2013-2016年浙江省杭州市蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例流行病學(xué)特征分析

王富良，孫向玨，蔡維未，李 駿，來芬華

目的 分析浙江省杭州市蕭山區(qū)2013-2016年人感染H7N9禽流感病例的流行病學(xué)特征。方法 收集現(xiàn)住址位于蕭山區(qū)的人感染H7N9禽流感確診病例流行病學(xué)資料，通過SPSS 16.0軟件，采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗等方法分析死亡和存活病例的流行病學(xué)特征；同時分析外環(huán)境監(jiān)測結(jié)果的流行病學(xué)特征。結(jié)果 2013-2016年蕭山區(qū)共確診22例人感染H7N9禽流感病例，死亡12例(病死率54.55%)。發(fā)病集中在冬春季節(jié)，多數(shù)病例有禽類暴露史，以既往有慢性基礎(chǔ)性疾病的老年人為主，χ2檢驗發(fā)現(xiàn)死亡組中有慢性基礎(chǔ)性疾病的病例所占比例要高于存活組(P=0.01)；外環(huán)境監(jiān)測陽性率也呈現(xiàn)冬春高夏秋低的季節(jié)性消長。結(jié)論 外環(huán)境監(jiān)測陽性率與發(fā)病趨勢基本吻合，由于外環(huán)境監(jiān)測陽性率又有抬頭趨勢，須警惕新病例的發(fā)生，尤其是在農(nóng)村地區(qū)以及職業(yè)暴露人群，也需要進(jìn)一步提高基層的識別和診治等防控能力。

人感染H7N9禽流感；流行病學(xué)特點(diǎn)；外環(huán)境監(jiān)測

人感染H7N9禽流感作為一種新發(fā)傳染病，自2013年在我國上海和江蘇首先發(fā)現(xiàn)后，疫情主要在我國大陸地區(qū)流行，每年冬春季都有發(fā)生。中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)顯示，2013-2016年全國累計報告人感染H7N9禽流感確診病例889例，死亡338例，病死率38.02%。其中浙江省報告239例，死亡87例，病死率36.40%，累計報告病例數(shù)和累計死亡數(shù)居全國首位。蕭山區(qū)首例人感染H7N9禽流感確診病例發(fā)生于2013年，以后每年均有病例發(fā)生，對該地區(qū)人民群眾健康影響嚴(yán)重。疫情形勢仍然復(fù)雜、嚴(yán)峻，并且處于發(fā)展之中，本研究旨在通過回顧分析蕭山區(qū)2013-2016年人感染H7N9禽流感確診病例的流行病學(xué)特征和外環(huán)境監(jiān)測結(jié)果等因素，為防控新一波疫情提供科學(xué)依據(jù)和技術(shù)支持。

1 資料與方法

1.1 資料來源 確診病例均來自“中國疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)”H7N9禽流感病例專報系統(tǒng)，報告時間為2013-2016年。外環(huán)境監(jiān)測數(shù)據(jù)為2013年4月至2016年12月采集(根據(jù)浙江省統(tǒng)一安排，2013年僅為病例溯源，2014年按流行季進(jìn)行應(yīng)急監(jiān)測，2015、2016年為常規(guī)監(jiān)測)，外環(huán)境污染分為“場所陽性率”和“樣本陽性率”，場所陽性率指的是采樣的場所(主要為農(nóng)貿(mào)市場、散養(yǎng)戶、禽類養(yǎng)殖場等)中至少有1份樣本檢測結(jié)果為陽性的場所數(shù)占采樣場所的總個數(shù)百分比，樣本陽性率指的是采集樣本中，檢測樣本為陽性的數(shù)量占所有樣本數(shù)量的百分比。

1.2 方法

1.2.1 流行病學(xué)調(diào)查 按照《人感染H7N9禽流感防控方案(第一版)、(第二版)、(第三版)》對確診病例進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，內(nèi)容包括病例基本資料、發(fā)病情況、就診經(jīng)過、暴露情況、基礎(chǔ)性疾病情況以及治療情況等。

1.2.2 數(shù)據(jù)處理 使用Excel 2007錄入數(shù)據(jù)，應(yīng)用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，依照變量的類型及特點(diǎn)，采用t檢驗、χ2檢驗、秩和檢驗分析死亡和存活病例的流行特征。

2 結(jié) 果

2.1 人感染H7N9禽流感疫情流行情況 蕭山區(qū)自2013年3月發(fā)生首例人感染H7N9禽流感病例以來，截止2016年12月31日，累計報告確診病例22例，死亡12例，病死率54.55%，2016年4-12月無新病例發(fā)生。疫情以散發(fā)為主，2014年1月發(fā)生一起家庭聚集性疫情，在農(nóng)貿(mào)市場活禽攤位附近賣菜的父親首先發(fā)病，7 d之后女兒也出現(xiàn)癥狀，女兒發(fā)病后3 d母親也發(fā)病，調(diào)查結(jié)果以人傳人可能性較大。對22例病例的密切接觸者共195人進(jìn)行醫(yī)學(xué)隨訪，其中5人出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀，除聚集性疫情的2人經(jīng)核酸檢測確診外，其余3人予以排除。

2.1.1 時間分布 該病以冬春季高發(fā)，已出現(xiàn)4個流行季，第一個流行季為2013年春季共6例(3月份1例，4月份5例)，第二個流行季為2013-2014年冬春季共11例(均為1月份)，第三個流行季為2014-2015年冬春季1例(4月份)，第四個流行季為2015-2016年冬春季4例(12月份1例，1月份2例，3月份1例)，2016年4-12月未發(fā)現(xiàn)新的病

例，見圖1。

圖1 2013-2016年蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例發(fā)病時間及外環(huán)境監(jiān)測陽性結(jié)果分布情況
Fig.1 Distribution of onset time of human infection with avian influenza A(H7N9) virus and positive rate of environmental monitoring in Xiaoshan, China,2013-2016

2.1.2 地區(qū)分布 22例病例中，6例發(fā)生于城區(qū)，16例發(fā)生于農(nóng)村；4個流行季中，農(nóng)村病例所占百分比分別為66.67%(4/6)、72.73%(8/11)、100%(1/1)和75%(3/4)。

2.1.3 人群分布 男性12例，女性10例；年齡最小21歲，最大85歲，中位數(shù)58歲，60歲及以上病例占40.9%；職業(yè)以農(nóng)民為主(11例)，占50.0%，其次為工人4例，禽類相關(guān)餐飲食品業(yè)和離退人員各2例，干部職員、個體職業(yè)和喪葬法事各1例；20例有禽類暴露史，占90.91%，其中活禽市場暴露7例(31.82%)，病家或住家附近散養(yǎng)禽暴露16例(72.73%)，殺白禽或冰凍禽暴露6例(27.27%)，6例有多重暴露情況(27.27%)；4個流行季中，有禽類暴露史病例所占百分比分別為83.33%(5/6)、100%(11/11)、100%(1/1)和75.00%(3/4)；16例既往有慢性基礎(chǔ)性疾病，1例為特殊狀態(tài)(孕產(chǎn)婦)，其余5例既往體健。

2.1.4 死亡危險因素分析 根據(jù)轉(zhuǎn)歸，將病例分為存活組和死亡組，通過t檢驗、χ2檢驗和秩和檢驗分析年齡、慢性基礎(chǔ)性疾病及特殊狀態(tài)(孕產(chǎn)婦)和診療時間等因素對轉(zhuǎn)歸的影響。Fisher確切概率法檢驗顯示，與存活組相比，死亡組中患有慢性基礎(chǔ)性疾病及特殊狀態(tài)的病例比例更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.01)，但年齡、發(fā)病到就診時間、發(fā)病到確診時間和發(fā)病到抗病毒治療時間等在兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，見表1。

表1 蕭山區(qū)人感染H7N9禽流感病例人群特征分析

Tab.1 Characteristics analysis of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China

變量Variate例數(shù)Case(N=22)死亡組Death(N=12)存活組Survival(N=10)統(tǒng)計量StatisticsP值年齡(中位數(shù)(最小值-最大值))Age(M(min-max))57(21-85)58(21-85)57(23-79)t=0.360.72年齡(歲)Age(y)0.68* <601477 ≥60853性別Sex0.39* 女Male1284 男Female1046職業(yè)Occupation0.34* 農(nóng)民Farmer1156 非農(nóng)民non-farmer1174慢性基礎(chǔ)性疾病Chronicdiseases0.01* 有Yes17125 沒有No505禽類暴露史Exposuretothepoultry0.48* 有Yes201010 沒有No220診療過程(天)(中位數(shù)(最小值-最大值))Diagnosisprocess(d)(M(min-max))發(fā)病到就診onsettodiagnosis1(0-5)0.5(0-5)1.5(0-4)H=0.480.18發(fā)病到確診onsettoconfirmation8(3-27)8.5(6-27)6.5(3-12)H=0.240.51發(fā)病到抗病毒治療onsettoanti-virustreat-ment6(0-17)6.5(4-17)4.5(0-9)H=0.440.21

注：*使用Fisher確切概率法。Note: *Using Fisher’s Exact Test.

2.2 H7N9禽流感外環(huán)境監(jiān)測情況 2013-2016年，蕭山區(qū)共采集134家次場所的1 313份外環(huán)境監(jiān)測標(biāo)本，檢出陽性場所38家次，場所陽性率28.36%，檢出陽性標(biāo)本104份，標(biāo)本陽性率7.92%。4個流行季的場所陽性率分別為80.00%、48.00%、18.10%和36.36%，標(biāo)本陽性率分別為47.06%、13.17%、3.51%和9.39%；第1個流行季未開展外環(huán)境常規(guī)監(jiān)測，僅在病例發(fā)生的4月采樣；第2個流行季在2014年的1-7月開展外環(huán)境監(jiān)測，僅在1月采集到陽性標(biāo)本，與病例出現(xiàn)的時間吻合；第3個流行季在2014年的12月到2015年的5月這6個月均采集到陽性標(biāo)本，期間出現(xiàn)兩個小高峰，分別為2014年的12月和2015年的4月，但病例僅發(fā)生在陽性率更高的4月；第4個流行季從2015年12月出現(xiàn)陽性，高峰發(fā)生在2016年1月，與病例的出現(xiàn)也較為吻合，見圖1。

22例病例中，除首發(fā)病例因發(fā)病在外省且確診較晚未進(jìn)行外環(huán)境檢測外，其余21例病例中有14例在暴露的外環(huán)境標(biāo)本中檢出H7N9病毒核酸陽性，占66.67%。

3 討 論

針對2013-2016年蕭山區(qū)22例人感染H7N9禽流感確診病例的流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，發(fā)病集中在每年的冬春季節(jié)，尤其是1、4月份，90%以上的病例在發(fā)病前有禽類暴露史，職業(yè)多為農(nóng)民，且以既往有慢性基礎(chǔ)性疾病的老年人為主，這些特征與文獻(xiàn)報告基本一致[1-2]；提示要繼續(xù)在高危人群中加強(qiáng)病例監(jiān)測和相關(guān)癥狀監(jiān)測，尤其針對有禽類暴露史的發(fā)熱病人。聚集性疫情的發(fā)生，提示病毒具備一定的人傳人能力，這也與文獻(xiàn)報道吻合[3-4]，因此，在發(fā)生病例后，醫(yī)務(wù)人員、家屬等密切接觸者必須做好個人防護(hù)和健康隨訪，避免二代甚至三代病例的發(fā)生。

研究證明活禽市場是人感染H7N9禽流感病毒的重要來源[5-6]，為做好人感染H7N9禽流感疫情源頭防控，蕭山區(qū)自2014年1月21日起臨時性關(guān)閉活禽交易市場，同年7月1日起永久關(guān)閉。關(guān)閉活禽交易市場后的兩個流行季的發(fā)病數(shù)明顯要少于前兩個流行季，且城區(qū)病例所占比例也有下降趨勢。除第四個流行季的1例職業(yè)暴露病例為城區(qū)病例外，后兩個流行季已無其他城區(qū)病例，說明關(guān)閉活禽交易市場確實(shí)有助于疫情的防控。但農(nóng)村地區(qū)未嚴(yán)格落實(shí)關(guān)閉活禽交易市場的防控措施，且有很多是散養(yǎng)的禽類，疫情有從城市向農(nóng)村轉(zhuǎn)移的趨勢。如何有效防控職業(yè)暴露和農(nóng)村地區(qū)的疫情，也是下一步工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)。

本次研究發(fā)現(xiàn)，死亡組中患有慢性基礎(chǔ)性疾病病例比例更高，提示這是死亡危險因素，而年齡和診療時間對疾病轉(zhuǎn)歸沒有影響。但蕭山區(qū)22例確診病例的病死率為54.55%，高于全國38.02%和浙江省36.40%的整體水平，這可能是由于基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對新發(fā)傳染病的識別和診治能力有限造成，提示要重視農(nóng)村地區(qū)禽流感防控知識的普及，提高監(jiān)測敏感性和救治能力，及早使用奧司他韋等抗病毒藥物。而杭州市的研究結(jié)果顯示年齡、慢性病史均為影響病例死亡的危險因素[7]，救治時間對疾病轉(zhuǎn)歸沒有影響。分析兩者存在不一致的原因，可能是由于病例數(shù)較少，缺乏代表性，也沒有考慮臨床表現(xiàn)等對轉(zhuǎn)歸的影響，且無法使用分層等統(tǒng)計手段排除各影響因素相互間的影響，需要在今后的研究中，進(jìn)一步累計病例數(shù)，同時要注重臨床資料的收集，進(jìn)行更加客觀有效的綜合分析。

蕭山區(qū)自2013年3月開始出現(xiàn)病例，4月開始進(jìn)行外環(huán)境監(jiān)測，從圖1可以發(fā)現(xiàn)，病例在冬春季高發(fā)，外環(huán)境監(jiān)測也呈現(xiàn)冬春高夏秋低的季節(jié)性消長，且病例數(shù)與場所陽性率、標(biāo)本陽性率在時間分布上較為一致，與程偉等人的研究趨于一致[8]；我們也從2/3的病例所處外環(huán)境中檢測出陽性標(biāo)本。考慮外環(huán)境監(jiān)測的代表性，如能在發(fā)病高峰期來臨前增加外環(huán)境監(jiān)測頻次，力爭覆蓋所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道，使監(jiān)測結(jié)果反映全區(qū)人感染H7N9禽流感病毒污染情況，將為疫情風(fēng)險評估、預(yù)警和趨勢研判提供更可信的依據(jù)。從外環(huán)境監(jiān)測情況看，從2016年11月開始，場所陽性率出現(xiàn)明顯上升趨勢，標(biāo)本陽性率也有所上升，提示接下來發(fā)生病例的可能性很大，需提高警惕。(注：2017年1-2月蕭山區(qū)報告2例人感染H7N9禽流感確診病例。)

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Epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus in Xiaoshan, China, 2013-2016

WANG Fu-liang, SUN Xiang-jue, CAI Wei-wei, LI Jun, LAI Fen-hua

(XiaoshanCenterforDiseaseControlandPrevention,Hangzhou311203,China)

To analyze the epidemiological characteristics of human infection with avian influenza A(H7N9) virus from 2013 to 2016 in Xiaoshan, China, we collected the epidemiological data of human A(H7N9) cases as well as the results of environmental monitoring and analyzed it by case study, descriptive epidemiological method, and statistical analysis. Results showed that a total of 22 cases were confirmed, including 12 deaths. All the cases occurred in winter and spring, and most of them had been exposed to live poultry, and with the underlying condition of chronic diseases. Chi-square test showed that the ratio of cases with chronic diseases in death group was higher (P=0.01). The environmental monitoring result showed there were distinctive seasonal differences of positive rate with peaks in winter and spring and nadirs in autumn and summer. Positive rates for the samples from external environmental monitoring were consistent with the distribution of the case onset. Due to rise of environmental monitoring positive rate, we should be alert to the occurrence of new cases, especially in rural areas where live poultry fairs still exist and among people with occupational exposure. We should further improve ability to prevent and control this disease.

human infection with avian influenza A(H7N9) virus; epidemiological characteristics; environment monitoring

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.03.004

蕭山區(qū)疾病預(yù)防控制中心，杭州 311203

Email:13857151700@163.com

R373.1

A

1002-2694(2017)03-0208-04

2017-01-23 編輯：林丹