腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的療效分析

羅雪，王飛，王貴富，蔣其俊，冉啟山

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000）

腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的療效分析

羅雪，王飛，王貴富，蔣其俊，冉啟山

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，貴州 遵義 563000）

目的：探討顱骨缺損合并腦積水應(yīng)用腦室腹腔分流同期或擇期聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療的臨床效果及安全性。方法：選取2014年1月至2016年3月收治的顱骨缺損合并腦積水患者86例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組，每組43例，觀察組行腦室腹腔分流同期聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，對(duì)照組在腦室腹腔分流術(shù)后擇期實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，觀察2組患者治療效果，神經(jīng)功能恢復(fù)情況及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組與對(duì)照組治療總有效率分別為93.02%、76.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組NIHSS評(píng)分均顯著低于對(duì)照組（P＜0.01）；觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.63%、30.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論：同期實(shí)施腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，療效確切，可明顯改善神經(jīng)功能，減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣。

腦積水；顱骨缺損；顱骨修補(bǔ)；腦室腹腔分流

重型顱腦損傷具有較高死亡率與致殘率，顱骨缺損合并腦積水是其常見(jiàn)并發(fā)癥，對(duì)于該類患者，通常需實(shí)施開(kāi)顱手術(shù)，對(duì)積水進(jìn)行清除，迅速降低顱內(nèi)壓。以往治療顱骨缺損合并腦積水常先行分流術(shù)，在對(duì)積水予以清除后，再擇期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，但該方法會(huì)造成過(guò)度分流，硬膜下積液、血腫等并發(fā)癥。有學(xué)者指出在同期實(shí)施分流術(shù)與顱骨修補(bǔ)術(shù)，可取得顯著效果［1］。本研究通過(guò)對(duì)比，探討了腦室腹腔分流聯(lián)合顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)治療顱骨缺損合并腦積水的臨床價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1月至2016年3月收治的顱骨缺損合并腦積水患者86例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組與對(duì)照組。觀察組43例，其中男25例，女18例，年齡18～71歲，平均年齡（40.15±3.12）歲，受傷原因：21例為交通事故，14例為高處墜落，5例為重物壓砸，3例為暴力打擊；GCS評(píng)分6～12分，平均（8.35± 0.78） 分；顱內(nèi)積液體積 14～32 cm3，平均（21.56±3.25）cm3。對(duì)照組43例，其中男26例，女17例，年齡19～73歲，平均年齡（40.52± 3.21）歲，受傷原因：22例為交通事故，15例為高處墜落，4例為重物壓砸，2例為暴力打擊；GCS評(píng)分7～11分，平均（8.39±0.73）分；顱內(nèi)積液體積15～30 cm3，平均（21.89±3.21）cm3。2組患者性別、年齡、受傷原因、GCS評(píng)分及積液體積等差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），存在可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合重癥顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］；顱骨缺損直徑＞3 cm；頭顱CT顯示側(cè)腦室擴(kuò)張；經(jīng)搶救后生命體征穩(wěn)定；手術(shù)指征明確；患者或家屬對(duì)本研究知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：重要臟器嚴(yán)重功能不全；有顱腦手術(shù)史；顱腦腫瘤患者；存在手術(shù)禁忌證；凝血功能障礙；有腦卒中史或其他神經(jīng)科疾病者。

1.2 方法 觀察組實(shí)施腦室腹腔分流與顱骨缺損修補(bǔ)同期手術(shù)，術(shù)前對(duì)患者顱內(nèi)壓進(jìn)行檢測(cè)，患者全麻后取仰臥位，進(jìn)行顱腦穿刺，以側(cè)腦室三角區(qū)為穿刺點(diǎn)，穿刺成功后，將中壓抗虹吸管置入，深度控制在7～9 cm，將腹腔端置于患者腹腔內(nèi)，留置長(zhǎng)度為30 cm，同時(shí)將分流泵在枕部放置，防止出現(xiàn)腦脊液引流受阻。腦組織膨出部分回落至與骨緣相平時(shí)，行顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，將假性硬腦膜與皮瓣分離后，完整暴露骨窗，將鈦網(wǎng)安放后以鈦釘固定，將假性硬腦膜在鈦網(wǎng)上懸吊，皮瓣下留置引流管。對(duì)照組在腦室腹腔分流后2～4周，實(shí)施顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)，具體方法同觀察組。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)所有患者在術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行療效觀察［3］，顯效：CT復(fù)查顯示腦室明顯縮小，患者癥狀得到顯著改善，腦水腫基本消失，術(shù)后恢復(fù)良好，可正常生活、工作。有效：術(shù)后CT復(fù)查顯示腦室有所縮小，患者癥狀明顯改善，生活可自理，但存在輕度殘疾。無(wú)效：臨床癥狀未見(jiàn)好轉(zhuǎn)。采用NIHSS（美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表）［4］對(duì)2組患者手術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月的神經(jīng)功能情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，采取10分制，分值同神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)。記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件處理所有數(shù)據(jù)，計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療總有效率對(duì)比 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.441，P＜ 0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者治療總有效率對(duì)比［n（%）］

2.2 神經(jīng)功能對(duì)比 術(shù)前2組患者神經(jīng)功能功能缺損程度差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月觀察組NIHSS評(píng)分均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見(jiàn)表2。

表2 2組患者不同階段NIHSS評(píng)分對(duì)比分）

表2 2組患者不同階段NIHSS評(píng)分對(duì)比分）

組別觀察組對(duì)照組n 43 43 t P術(shù)前8.31±0.67 8.34±0.63 0.2139 0.8311術(shù)后1個(gè)月6.54±1.12 7.17±1.08 2.6552 0.0095術(shù)后3個(gè)月4.62±1.35 5.98±1.27 4.8115 0.000

2.3 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比 觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.497，P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比［n（%）］

3 討論

重型顱腦損傷患者顱腦組織受損后，腦脊液大量分泌，且其吸收、循環(huán)及回流出現(xiàn)障礙，形成腦積水。重型顱腦損傷患者需進(jìn)行去骨瓣減壓治療，顱骨缺損后可致腦組織明顯膨出，在無(wú)顱骨保護(hù)情況下，腦室結(jié)構(gòu)、形態(tài)及壓力出現(xiàn)改變，同腦積水相互影響，可嚴(yán)重?fù)p害大腦神經(jīng)功能，甚至導(dǎo)致死亡，因此需及時(shí)予以治療。對(duì)于顱骨缺損合并腦積水患者，如上文所述，傳統(tǒng)治療方法可引發(fā)分流過(guò)度、硬膜下積液、血腫、皮瓣塌陷等并發(fā)癥，且在無(wú)顱骨保護(hù)情況下，腦組織易發(fā)生局灶性移位，對(duì)神經(jīng)功能造成不可逆損害，影響患者術(shù)后康復(fù)。有研究表明，腦室腹腔分流與顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)同期開(kāi)展，可取得顯著效果［5］。兩種手術(shù)能發(fā)揮協(xié)同作用，在確保膨出組織恢復(fù)同時(shí)，可使顱腔形態(tài)復(fù)原，保證腦生理功能及時(shí)恢復(fù)，減少神經(jīng)功能損害，還可縮短腦組織暴露時(shí)間，最大程度地降低并發(fā)癥的發(fā)生率。

本研究中觀察組實(shí)施同期手術(shù)，結(jié)果顯示其治療總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05），同相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道［6］相符。觀察組術(shù)后NIHSS評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P＜0.01），提示同期手術(shù)可有效減少神經(jīng)功能損害，可能與早期進(jìn)行顱骨修補(bǔ)，可盡快恢復(fù)顱腔與腦組織形態(tài)，維持內(nèi)環(huán)境平衡有關(guān)。有報(bào)道指出，腦室腹腔分流與顱骨缺損修補(bǔ)術(shù)同期進(jìn)行，可更早創(chuàng)造顱腔閉合狀態(tài)，利于病情恢復(fù)，同時(shí)可減少并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究顯示，觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），與上述報(bào)道相符。雖然同期手術(shù)優(yōu)勢(shì)明顯，但有學(xué)者認(rèn)為，在臨床中需注意根據(jù)腦脊液壓力選擇適合分流管，且腦脊液排出應(yīng)適量［7］?？傊?，同期手術(shù)可提高治療效果，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生，具有較高臨床價(jià)值。

［1］金科，褚榮濤.顱腦損傷后同期行顱骨修補(bǔ)及腦室-腹腔分流術(shù)的治療體會(huì)［J］.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2011，14（23）：12-15.

［2］梁玉敏，馬繼強(qiáng)，曹鋮，等.顱腦損傷中顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：現(xiàn)狀、爭(zhēng)議和規(guī)范化應(yīng)用［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2013，18（8）：337-340.

［3］朱東，張春陽(yáng)，楊文典，等.外傷后顱骨缺損合并腦積水同期手術(shù)的臨床治療效果觀察［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2015，28（8）：1022-1024.

［4］侯東哲，張穎，巫嘉陵，等.中文版美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表的信度與效度研究［J］.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2012，34（5）：372-374.

［5］關(guān)靖宇，熊劍，陳軍，等.顱骨缺損合并腦積水的同期手術(shù)治療［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2011，39（2）：267-268.

［6］李革軍.顱骨缺損并腦積水早期同期手術(shù)治療68例分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（4）：581-583.

［7］張法云，劉補(bǔ)興，陳曉，等.早期同期顱骨修補(bǔ)及腦室分流治療顱骨缺損并腦積水臨床分析［J］.浙江創(chuàng)傷外科，2011，16（6）：813-814.

（吳迪編輯）

Analysis of the Clinical Effect of Cranioplasty and Ventriculoperitoneal Shunt at Same or Elective Stage for Skull Defect and Hydrocephalus

LUO Xue，WANG Fei，WANG Guifu，JIANG Qijun，RAN Qishan

（Department of Neurosurgery，The First People's Hospital of Zunyi，Zunyi 563000，China）

Objective：To explore the clinical effect and security of cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt at same or elective stage for skull defect and hydrocephalus.Methods:A total of 86 patients with skull defect and hydrocephalus from Jan 2014 to Mar 2016 were randomly divided into observation group and control group of 43 cases respectively.The observation group was treated by cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt at same stage，while the control group was treated by cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt at elective stage.Therapeutic effect，nerve functional restoration and complication rates in the two groups were observed.Results：The total effective rate in the observation group（93.02%） was significantly higher than that in the control group（76.74%）（P＜0.05）.Compared with the nerve function damage degree before treatment of two groups，no significant difference was found（P＞0.05）.The NIHSS at 1 month or 3 months after operation in the observation group were both significantly higher than that in the control group（P＜0.01）.The postoperative complication rate in the observation group（11.63%）was significantly lower than that in the control group（30.23%）（P＜0.05）.Conclusion：Cranioplasty and ventriculoperitoneal shunt carried out at same stage can effectively improve neurological function and reduce the postoperative complication rate，which is worth wide application.

hydrocephalus；skull Defect；cranioplasty；ventriculoperitoneal shunt

R651.1

A

1008-2344（2017）01-0032-02

10.16753/j.cnki.1008-2344.2017.01.010

2016-04-19