河南省人民醫(yī)院惡性腫瘤住院患者質子泵抑制劑應用評價與分析

張澤宇+張磊

摘要：目的 評價分析河南省人民醫(yī)院惡性腫瘤住院患者質子泵抑制劑的應用情況，為臨床用藥提供參考。方法 采用回顧性調(diào)查方法，利用HIS系統(tǒng)分析河南省人民醫(yī)院2015年1月～6月惡性腫瘤住院患者質子泵抑制劑的應用情況。結果 不合理病例醫(yī)囑為102份，占所調(diào)查病例醫(yī)囑的34.20%，禁食患者、手術患者及放化療患者的PPI應用不合理率最高，不合理主要原因為無適應癥用藥和用法用量不適宜。結論 河南省人民醫(yī)院惡性腫瘤患者存在過度使用PPI的情況，應該采取措施加強監(jiān)管。

關鍵詞：質子泵抑制劑；PPI；惡性腫瘤患者；處方點評

Abstract：Objective To evaluate the application of proton pump inhibitors in hospitalized patients with malignant tumor in Henan Provincial People's Hospital，and to provide reference for clinical drug use.Methods The retrospective survey method was used to analyze the application of proton pump inhibitor in Henan patients' hospital from January to June 2015 in HIS system.Results 102 cases were unreasonable cases，accounting for 34.20% of the cases，the fasting patients，surgical patients and radiotherapy and chemotherapy patients PPI application of the highest irrational rate，unreasonable main reason for the lack of medication and usage is not suitable.Conclusion There is excessive use of PPI in malignant tumor patients of Henan Provincial People 's Hospital，and measures should be taken to strengthen supervision.

Key words：Proton pump inhibitors；PPI；Patients with malignant tumor；Prescription comment

質子泵抑制劑（Proton Pump Inhibitor，PPI）通過選擇性阻斷H+/K+-ATP 酶的最后通路抑制胃酸分泌，主要用于酸相關性疾病的治療和預防[1]。對大部分惡性腫瘤患者，PPI是必不可少的抑酸劑。然而，臨床對PPI的偏愛使許多不必要的 使用消耗了大量的醫(yī)保費用，造成了資源浪費，既加重患者負擔，又增加用藥風險[2]。河南省人民醫(yī)院為省級大型三甲醫(yī)院，擁有開放病床3800張，用藥在本地區(qū)具有代表性。近年來，臨床惡性腫瘤患者PPI的用量及費用呈逐年上升趨勢，其合理應用已成為臨床亟需解決的問題[3]?；谝陨媳尘埃貙幽鲜∪嗣襻t(yī)院惡性腫瘤住院患者的PPI應用進行評價和分析，為其合理應用及管理提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 臨床藥師通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)隨機抽取河南省人民醫(yī)院2015年1月～6月使用PPI的惡性腫瘤病例298份，其中腫瘤內(nèi)科118份，呼吸內(nèi)科34份，婦產(chǎn)科32份，消化內(nèi)科26份，乳腺外科22份，胃腸外科20份，血液內(nèi)科18份，放療科15份，肝膽外科13份。

1.2統(tǒng)計學處理 用 Excel 表格的形式導出數(shù)據(jù)，記錄以下內(nèi)容：①基本信息：年齡、性別、病歷號、就診科室；②臨床信息：臨床診斷、用藥目的、高危因素、是否化療、是否放療、是否手術、手術名稱及手術時間、是否禁食、用藥時機；③藥品信息：藥品名稱、劑量、療程、服藥間隔、服藥時間、溶媒及用法；④綜合判斷：是否合理、理由。

1.3評價標準及評價藥物 合理性評價標準為美國國家癌癥綜合網(wǎng)絡發(fā)布的2015版止吐指南[4]、中國腫瘤治療相關嘔吐防治指南（2014版）[5]、中國應激性潰瘍防治專家建議（2015版）[6]、中國消化性潰瘍診斷和治療規(guī)范（2013年，深圳）[7]、相應PPI的藥品說明書、中國知網(wǎng)數(shù)據(jù)庫及Pubmed的相應文獻。評價藥物為奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、埃索美拉唑。

1.4評價內(nèi)容

1.4.1適應癥 預防化療所致急性惡心嘔吐：使用催吐風險為高、中、低度化療方案的靜脈化療惡性腫瘤患者或使用催吐風險為中-高度化療方案的口服化療惡性腫瘤患者，且同時患有胃部疾病，或患者既往化療曾出現(xiàn)嚴重胃部不適。

預防應激性潰瘍（SU）：惡性腫瘤患者具有以下任何一個高危因素：①機械通氣超過48 h；②凝血機制障礙INR>1.5，血小板<50×109/L或APTT>正常值2倍）；③原有消化道潰瘍或出血病史；④各種困難復雜手術；⑤急性腎功能衰竭或急性肝功能衰竭；⑥心腦血管意外；⑦嚴重心理應激，如過度緊張等?；蛲瑫r具有以下兩種危險因素：①大便隱血持續(xù)時間>3 d；②大劑量使用糖皮質激素；③合并使用非甾體抗炎藥?；蚪碃顟B(tài)持續(xù)時間>7 d?；蚍暖煏r胃腸道處于照射野之內(nèi)。治療：住院期間發(fā)生酸相關性疾病或有該病病史。

1.4.2用法用量 ①預防放化療所致的急性惡心嘔吐或預防SU：奧美拉唑40 mg，蘭索拉唑30 mg，泮托拉唑40 mg，埃索美拉唑20～40 mg，給藥頻次均為QD（某些特殊情況下可BID使用），其他如給藥方式和溶媒等嚴格按照說明書規(guī)定評價。②治療酸相關性疾病：藥物劑量和給藥頻次可適當加大，但不應超說明書用藥。

1.4.3用藥時機及療程 ①對化療患者應化療前30～60 min給藥，化療結束后應停止用藥（某些特殊情況下可延長用藥周期）。②對擬做重大手術的惡性腫瘤患者，術后有并發(fā)SU可能者，可在術前開始應用PPI。③對合并酸相關性疾病患者，應在疾病發(fā)生后開始應用PPI。④當患者高危因素解除或病情穩(wěn)定可耐受腸內(nèi)營養(yǎng)或已進食者，改為口服用藥或停藥。

2 結果

2.1總體情況 應用Excel對界定后的病例進行統(tǒng)計分析，本次共抽取298份使用PPI的惡性腫瘤病例醫(yī)囑，其中化療患者177份，手術患者49份，酸相關性疾病患者36份，放療患者13份，禁食患者10例，合并使用大量糖皮質激素或非甾體抗炎藥患者（以下簡稱合并用藥患者）8例，以及其他患者5例。所有惡性腫瘤中，胃癌或有胃部轉移的惡性腫瘤病例共42例，其他部位腫瘤共256例。298例患者中，各PPI按使用率高低排列為：奧美拉唑（58.00%）>泮托拉唑（26.40%）>蘭索拉唑（13.50%）>埃索美拉唑（2.10%）。

2.2點評結果

2.2.1各類患者PPI不合理應用分布情況 在所調(diào)查的298例使用PPI的惡性腫瘤病例中，PPI使用不合理的病例醫(yī)囑為102份，占所有調(diào)查人數(shù)的34.20%。不合理病例在各類惡性腫瘤患者分布見表1。

2.2.2 PPI不合理應用存在問題分布情況 見表2。

3 討論

3.1各PPI使用率分析 本次調(diào)查的298例病例中，所用PPI均為注射劑型，這可能與惡性腫瘤患者大多病情危重，需要PPI迅速達到有效濃度，而口服劑型起效相對較慢，且生物利用度低，易受代謝酶的影響等因素有關。

所有PPI中，奧美拉唑的使用率最高，達到58.00%，泮托拉唑和蘭索拉唑次之，埃索美拉唑最低，僅為2.10%。奧美拉唑為第一個上市的PPI，療效確切，且位列國家基本藥物目錄，一直以來都是臨床的一線選擇藥物。但近年來隨著抑酸作用更強而副作用更小的新一代PPI的應用，尤其在三甲醫(yī)院，其應用逐漸邊緣化，目前在臨床上應用更多的是泮托拉唑和蘭索拉唑[8]。但從2015年3月開始，我省新農(nóng)合開始對PPI的不合理應用進行拒付，尤其是對PPI的預防應用，明確規(guī)定應首選奧美拉唑，這導致其使用率和用量迅速提升，與本次調(diào)查結果一致。臨床藥師查閱相關PPI的說明書也發(fā)現(xiàn)，除奧美拉唑說明書中明確指出可以預防應激性潰瘍外，其他PPI的適應癥中均未明確注明，且作為PPI中唯一國家基本藥物，奧美拉唑理應成為臨床首選，以降低醫(yī)療成本和患者負擔。而埃索美拉唑由于價格偏高和醫(yī)保不報銷等因素導致其使用率最低。

3.2各類患者PPI應用分析 各類惡性腫瘤患者中，不合理率排名前4位的分別是禁食患者、手術患者、放療患者及化療患者。其中禁食患者不合理率最高，達到60%。這類患者主要分布在腫瘤內(nèi)科、呼吸內(nèi)科及消化內(nèi)科，除去4例胃癌或有胃部轉移的惡性腫瘤患者，其余6例患者均是剛開始禁食即開始靜脈應用PPI，而對這類患者我們通常建議禁食>7 d或有明顯胃部不適癥狀時可以預防性使用PPI。

本次調(diào)查的手術患者主要分布在乳腺外科、胃腸外科、肝膽外科及婦產(chǎn)科，此類患者PPI應用不合理率為44.9%，排名第2。對該類患者，PPI主要用于預防復雜困難手術引起的SU，如開胸手術等范圍大或時間長（>3 h）的手術，且應在術前1 w內(nèi)使用，其他手術一般不建議常規(guī)預防。該類患者的不合理原因主要集中在很多外科科室不區(qū)分手術是否復雜，只要手術即預防性應用PPI，且術后在患者已開始進食的情況下仍繼續(xù)用藥，停藥不及時。

對放療患者，存在問題是不論放療部位，均給予PPI預防SU。對既往無胃腸道疾病且照射野處于胃腸道之外的放療患者，不建議常規(guī)預防使用PPI。化療患者分布較廣，內(nèi)外科均有涉及，外科隨著專業(yè)細分，惡性腫瘤術后化療已成為常規(guī)。對化療患者，PPI常用于預防化療所致的急性惡心嘔吐，對催吐風險較高的化療方案，但患者如無胃部疾病或既往無胃部不適，不推薦預防性應用PPI。對催吐風險較弱的化療方案，一般不推薦預防性應用PPI。對化療患者，最大的問題是臨床醫(yī)生對化療催吐風險不進行預判，不考慮化療患者是否具有胃部疾病，一旦化療即開始預防性應用PPI。

3.3不合理用藥分析 適應癥和用法用量不適宜是惡性腫瘤患者PPI不合理應用最重要的原因，不合理用藥占比分別為46.10%和28.40%，總和達不合理病例的74.50%。

適應癥不適宜主要集中在預防用藥，如對化療患者不考慮適應癥均預防性應用PPI。而對SU，使用指證主要涉及SU的高危因素，目前臨床醫(yī)生對SU的預防主要根據(jù)習慣和經(jīng)驗，少有經(jīng)過評估后再判斷是否用藥。河南省人民醫(yī)院患者較多，臨床醫(yī)生工作較忙，導致其對相似患者用藥缺乏耐心，不科學評估適應癥即開始按組套給藥，但這并不能成為其不合理用藥的理由，無適應癥用藥已成為河南省人民醫(yī)院PPI過度使用的首要原因，不但增加了患者負擔，也增加了不良反應風險，必須給予足夠重視。

用法用量不適宜主要集中在單次劑量偏大或給藥過于頻繁，尤其是預防用藥。無論是預防化療嘔吐還是SU，PPI常規(guī)劑量每日給藥1次即可，僅個別情況下需要加大給藥劑量和給藥頻次，如同時具有多個SU高危因素或胃癌患者化療等。很多臨床醫(yī)生為迅速達到療效而隨意加大PPI的劑量和給藥頻次，而忽略了藥物本身的藥動學和藥效學特點，有時候增加的不是療效，而是不良反應。

另外PPI的應用還存在療程過長和用藥時機不恰當?shù)膯栴}，療程過長主要指患者疾病已緩解或高危因素已解除但仍然繼續(xù)使用PPI，如對禁食患者應當在口服進食能滿足所需營養(yǎng)時停止用藥。用藥時機不恰當主要是指用藥過早或過晚，治療酸相關性疾病的最佳用藥時間為早餐前15～30 min。

綜上所述，河南省人民醫(yī)院惡性腫瘤患者PPI應用的不合理率達34.20%，存在明顯過度使用，其中無適應癥用藥和用法用量不適宜是不合理用藥的首要原因。通過開展本次惡性腫瘤住院患者PPI應用處方點評，一方面既了解了河南省人民醫(yī)院惡性腫瘤患者PPI的應用情況，另一方面，通過發(fā)現(xiàn)點評中存在的問題，也使臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)自己PPI應用中的不合理情況而加以避免和改善。PPI的過度使用是一個全國性的醫(yī)院藥學問題，本次調(diào)查對惡性腫瘤患者PPI的應用提供了參考，但如何規(guī)范該類患者PPI的應用，還有賴于廣大醫(yī)務工作者群策群力，探索和積累更多的循證醫(yī)學證據(jù)，以促進臨床合理用藥。

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編輯/趙恒德