右美托咪定對肝門阻斷患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

趙 信田 園田文靜

1滄州市中心醫(yī)院麻醉一科 河北省滄州市 061000 2滄州市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 河北省滄州市 061000

右美托咪定對肝門阻斷患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響

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1滄州市中心醫(yī)院麻醉一科 河北省滄州市 061000 2滄州市醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校 河北省滄州市 061000

目的：驗(yàn)證右美托咪定預(yù)處理是否降低肝缺血再灌注損傷后POCD（術(shù)后認(rèn)知功能障礙）發(fā)生率。方法：選擇擇期在全麻下行肝部分切除術(shù)的患者60例，隨機(jī)分為右美托咪定預(yù)處理組（D組）和生理鹽水預(yù)處理組（C組），每組30例。于麻醉誘導(dǎo)前15min各組給與初始劑量：D組靜脈注射用生理鹽水稀釋至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C組靜脈注射生理鹽水20ml，輸注時間均為15min。隨后D組和C組分別輸注標(biāo)記為D（右美托咪定1μg/ml）、C（生理鹽水）的注射器溶液，輸注速度均為0.2μg·kg-1·h-1并維持至肝門阻斷。分別在阻斷前（T0），阻斷結(jié)束時（T1），術(shù)后第一天（T2），術(shù)后第三天（T3）測定兩組MMSE（簡易精神狀態(tài)量表評分）以及POCD發(fā)生情況。結(jié)果：右美托咪定組MMSE評分升高水平以及POCD發(fā)生率明顯低于對照組。結(jié)論：右美托咪定持續(xù)泵入能降低肝門阻斷后肝缺血再灌注引起的POCD的發(fā)生。

術(shù)后認(rèn)知功能障礙；右美托咪定；缺血再灌注；肝部分切除術(shù)

術(shù)后認(rèn)知功能障礙（POCD）是指術(shù)前沒有精神障礙的病人，受到術(shù)中各種因素的影響，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)一系列可逆的急性精神紊亂綜合征[1]。肝門阻斷方法容易引起肝缺血再灌注損傷，使該類患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙發(fā)生幾率增大，張海涅等人[2]證實(shí)了肝臟缺血再灌注可增加術(shù)后短期認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，而右美托咪定在其他手術(shù)中被證實(shí)了對術(shù)后認(rèn)知功能障礙具有一定預(yù)防作用[3]，本文主要驗(yàn)證右美托咪定對肝門阻斷病患術(shù)后認(rèn)知功能障礙的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

滄州市中心醫(yī)院擇期在全身麻醉下行肝部分切除術(shù)的病人60例，ASA分級為1-2級，無明顯心肺功能障礙，無內(nèi)分泌疾病。隨機(jī)分為2組：0.2μg?kg-1?h-1右美托咪定組（D組），對照組（C組）。每組各30個病人，采用隨機(jī)雙盲抽簽方式分組，試驗(yàn)人員與患者均在手術(shù)前不知分組結(jié)果。2組病人性別，年齡，體重構(gòu)成比均沒有區(qū)別。各組ASA分級，總膽紅素（TB），結(jié)合膽紅素（CB），天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST），丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT），谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶（r-GT）指標(biāo)兩組均無明顯區(qū)別（P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食6h，禁水4h。麻醉前30min肌肉注射阿托品0.5mg和安定10mg。入室后開放左上肢靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測心電圖，無創(chuàng)血壓，脈搏血氧飽和度（SpO2）和腦電雙頻譜指數(shù)（BIS）。于麻醉誘導(dǎo)前15min各組給與初始劑量：D組靜脈注射用生理鹽水稀釋至50ml的右美托咪定0.5ug/kg，C組靜脈輸注生理鹽水，輸注時間均為15min。隨后D組和C組分別輸注標(biāo)記為D（右美托咪定1μg/ml），C（生理鹽水）的注射器溶液，輸注速度均為[0.2×體重（kg）]ml/h并持續(xù)至肝門阻斷。初始劑量右美托咪定輸注結(jié)束后開始麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖 0.08mg/ kg，依托咪酯0.30mg/kg，芬太尼7μg /kg及順式阿曲庫銨0.30mg/kg，氣管插管后行間歇正壓機(jī)械通氣（潮氣量8ml/kg、呼吸頻率11次/min，術(shù)中根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)），維持呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）40mmHg左右。橈動脈穿刺置管監(jiān)測動脈血壓，右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺置管監(jiān)測中心靜脈壓以及輸液。兩組均保持BIS指數(shù)40～50。術(shù)中靜脈輸注乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉注射液10ml/(kg?h)，補(bǔ)充失血和失液量，晶膠比1：2，維持HR和MAP穩(wěn)定，波動幅度不超過基礎(chǔ)值30%，當(dāng)Hb＜80g/L或Hct＜25%時，輸注紅細(xì)胞。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)

記錄肝門阻斷時間，手術(shù)時間，出血量以及尿量，分別在術(shù)前1d（T0）、術(shù)后1d（T1），3d（T2），7d（T1）對兩組患者進(jìn)行神經(jīng)心理學(xué)測試，采用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）測試并記錄評分，計(jì)算基礎(chǔ)值與術(shù)后成績的差值，計(jì)算可信改變指數(shù) (reliable change index, RCI)，有兩項(xiàng)及兩項(xiàng)以上的RCI＞1.65即確定為認(rèn)知功能障礙。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

（1）2組病人一般資料各指標(biāo)和手術(shù)情況各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

（2）D組MMSE評分升高水平以及POCD發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05），見表1，2。

3 討論

肝門阻斷后患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生，其主要原因可能是與炎癥因子釋放有直接關(guān)聯(lián)[4]，而當(dāng)肝臟肝門阻斷后發(fā)生缺血再灌注時Kupffer細(xì)胞激活并釋放炎性因子(TNF-α和IL-3等)使組織受損[5]，同時，Kupffer細(xì)胞的激活又加劇嗜中性粒細(xì)胞釋放氧自由基，使組織缺血再灌注損傷進(jìn)一步加重。這些細(xì)胞因子通過血液循環(huán)到達(dá)神經(jīng)組織時，產(chǎn)生興奮性毒素谷氨酸，使神經(jīng)節(jié)細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞變性，從而導(dǎo)致了POCD的發(fā)生[6]。

表1：2組患者各時間段MMSE評分比較（n=30）

表2：2組患者POCD發(fā)生率比較（n=30）

本實(shí)驗(yàn)中證實(shí)了右美托咪定能降低肝門阻斷后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率，其主要作用機(jī)制可能為右美托咪啶通過作用于藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體激活突觸后和突觸前的α2受體，降低血漿兒茶酚胺的釋放和交感神經(jīng)的激活[7]，還可以夠降低細(xì)胞內(nèi)的cAMP水平和抑制蛋白激酶A及其所調(diào)控的蛋白質(zhì)磷酸化，不激活γ-氨基丁酸（GABA）系統(tǒng)，降低體內(nèi)傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的釋放[8]。有研究結(jié)果顯示，右美托咪定還可抑制患者血清S100-13蛋白的升高，從而發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用[9]，同時右美托咪定還可以提高患者腦部的氧攝取率，保護(hù)患者大腦的神經(jīng)功能，明顯降低患者術(shù)中缺氧或腦損傷等造成術(shù)后認(rèn)知功能障礙[10]。

綜上，右美托咪定能顯著降低肝門阻斷后認(rèn)知功能障礙的發(fā)生率。

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