陸健泉：取消藥品加成 破除以藥補醫(yī)

■ 王啟慧

陸健泉：取消藥品加成 破除以藥補醫(yī)

■ 王啟慧

2015年，江蘇省啟東市被國家、省確認為縣級公立醫(yī)院改革的試點之一，成為改革的試水者和先行者，醫(yī)院在“改革”和“發(fā)展”的兩大背景下，如何正視醫(yī)院目前所處的發(fā)展階段和面臨的形勢，正確定位和把握醫(yī)院發(fā)展的方向，改變傳統(tǒng)的運行模式，在學專科建設、經(jīng)營管理、運行模式等領域加快戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，探尋醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的突破口，成為醫(yī)院發(fā)展的首要問題。

根據(jù)《國務院辦公廳印發(fā)關于縣級公立醫(yī)院綜合改革試點意見的通知》(國辦發(fā)〔2012〕33號），縣級公立醫(yī)院綜合改革要堅持公益性的基本定位，破除以藥補醫(yī)，進一步控制醫(yī)藥費用不合理增長，降低藥品、耗材占比，減輕群眾看病就醫(yī)負擔，提高人民群眾醫(yī)改的獲得感；要建立符合衛(wèi)生行業(yè)特點的人事薪酬制度，提升廣大醫(yī)務人員參與醫(yī)改的積極性。如何做到這些要求？江蘇省啟東市人民醫(yī)院院長陸健泉表示，這對縣級公立醫(yī)院的職責履行、質(zhì)量管理、服務能力和運行效率非常明確提出了更高的內(nèi)涵要求，要求醫(yī)院在發(fā)展模式上實現(xiàn)三個轉(zhuǎn)變，即由單純業(yè)務增長向成本控制轉(zhuǎn)變，由費用增加向優(yōu)化病種轉(zhuǎn)變，由管理粗淺向精細化管理轉(zhuǎn)變，加快縣級公立醫(yī)院戰(zhàn)略轉(zhuǎn)型，從而實現(xiàn)醫(yī)院持續(xù)健康發(fā)展。

一、堅持公立醫(yī)院公益性，強化為民惠民意識

堅持縣級公立醫(yī)院的公益性。啟東市人民醫(yī)院自2015年8月起，全面取消藥品加成，兩次調(diào)整醫(yī)療服務價格，醫(yī)院減少的藥品加成收入，80%通過調(diào)整醫(yī)療服務價格，20%通過增加政府財政投入予以補償，不增加患者實際費用負擔。同時醫(yī)院進一步規(guī)范醫(yī)療服務行為，加大對各項費用指標的督查力度，通過醫(yī)療服務信息公示、藥品集中招標采購、藥品用量預警、患者就診均次費用控制等一系列措施，有效控制藥品、耗材的不合理使用和醫(yī)療費用的不合理增長，醫(yī)院的藥占比2016年比2015年下降了20.8%，門診均次費用和住院均次費用分別下降了12%和15.3%，一定程度上減輕了群眾就醫(yī)負擔。

醫(yī)院堅守以患者為中心的核心價值觀。醫(yī)院全面開展優(yōu)質(zhì)護理示范工程，根據(jù)患者的需求，服務窗口實行彈性排班，分層使用護理人員，提倡限時服務，開展患者就醫(yī)需求和就醫(yī)體驗問卷調(diào)查，創(chuàng)新預約診療方式，建立自助服務和診間結(jié)算系統(tǒng)，提供無縫隙服務，目前醫(yī)院通過患者雙線回訪和引入第三方患者滿意度調(diào)查，患者滿意度始終保持在98%以上，群眾醫(yī)改的獲得感在明顯增強，公立醫(yī)院公益性得到凸現(xiàn)。

調(diào)整縣級公立醫(yī)院的功能定位。縣級公立醫(yī)院是農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的龍頭，是解決基層人民群眾常見病、多發(fā)病及危急重癥搶救的關鍵，故調(diào)整縣級公立醫(yī)院的功能定位，要求由單純的醫(yī)療服務向醫(yī)療服務加健康管理轉(zhuǎn)變，由單向診療向雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)變，由獨家醫(yī)院管理向集團醫(yī)院管理轉(zhuǎn)變。這對于提升基層醫(yī)療服務能力，提高縣域內(nèi)就診率和人民群眾滿意率十分重要。

患者最希望的是不生病，而不是生病治病，醫(yī)院的傳統(tǒng)定位為救死扶傷、治病救人。隨著社會的進步，廣大人民群眾對健康的要求也越來越高，人們希望根據(jù)自己的實際情況得到健康管理的知識和指導，防患于未然，從事后治療轉(zhuǎn)向事前預防，這就要求醫(yī)院加強健康管理，醫(yī)院的功能定位發(fā)生轉(zhuǎn)變。醫(yī)院通過各種媒介，如健康講座、健康專欄、微電影、義診等將健康的理念傳達出去，組建健康管理團隊，踐行預防、治療、康復一體化管理的理念。同時加強醫(yī)療集團的建設，利用集團內(nèi)組建的消毒供應中心、病理中心、會計核算中心，實現(xiàn)集團內(nèi)資源的共享互助；以衛(wèi)生信息化為依托，完善集團內(nèi)遠程會診中心、遠程教學中心、遠程影像中心、遠程臨檢中心、遠程心電中心的建設，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療水平的均衡發(fā)展；強化對口支援工作，建立縣級醫(yī)院下基層對口支援工作制度，作為醫(yī)務人員職稱晉升的剛性條件，建立統(tǒng)一的培訓機制，輻射到集團內(nèi)所有成員單位，建立結(jié)對幫扶名譽主任制度，縣級醫(yī)院各科主任任基層醫(yī)院學科帶頭人，每周結(jié)對到基層醫(yī)院進行會診、查房、手術(shù)、教學，使基層醫(yī)院醫(yī)療服務水平顯著提升，方便群眾就醫(yī)；落實分級診療各項措施，明確基層首診、分級診療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的具體要求，縣級公立醫(yī)院將一般常見病，診斷明確的慢性病、康復期患者或臨終關懷患者，及時下轉(zhuǎn)到各成員單位診治，并提供治療方案和定期查房臨床指導。一年來，基層醫(yī)院床位使用率較前提高了30%以上，縣域內(nèi)就診率將近90%，小病不出村、常見病不出鎮(zhèn)、大病到縣級醫(yī)院目前正在逐步實現(xiàn)。

二、加快轉(zhuǎn)型發(fā)展，提升醫(yī)療服務能力

隨著藥品加成取消和藥品招標“兩票制”時代的到位，醫(yī)院以藥補醫(yī)的時代結(jié)束，同時分級診療模式下對縣級醫(yī)院的工作產(chǎn)生連鎖沖擊，包括門診量、患者構(gòu)成、患者病種和患者的需求，這就要求縣級公立醫(yī)院必須更加清晰自身的功能定位和所承擔的職責，必須用發(fā)展的眼光和改革的辦法解決問題，即加快轉(zhuǎn)型發(fā)展，加強學?？平ㄔO，提高專業(yè)技術(shù)水平，展現(xiàn)精湛的醫(yī)術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務，形成特色品牌，走特色發(fā)展之路，贏得社會認可。

全面發(fā)展形成學科整體優(yōu)勢。啟東市人民醫(yī)院將發(fā)展基礎好、實力強的腫瘤學科，充分發(fā)揮人才、技術(shù)、設備資源，走全面發(fā)展之路，持續(xù)激發(fā)和深度挖掘?qū)W科發(fā)展?jié)撃埽浞轴尫艑W科發(fā)展?jié)摿?，全面推進醫(yī)療技術(shù)水平、平臺建設、科學研究、人才培養(yǎng)，形成學科的整體優(yōu)勢。目前腫瘤學科包括三個內(nèi)科病區(qū)、二個外科病區(qū)和一個病因室，共有72名醫(yī)務人員，其中博士生2名，碩士研究生18名，享受國務院特殊津貼高級專家1名。病因室作為南通市重點科室全面開展腫瘤的防治研究工作，十二五期間順利完成了與中國科學院、第二軍醫(yī)大學等單位協(xié)作進行的多項國家重大專項課題，獲得國家、省級多個獎項。五個腫瘤內(nèi)外科病區(qū)每年診治腫瘤病人5000余人次，并建立了腫瘤多學科聯(lián)合診療制度，聯(lián)合應用內(nèi)科、外科、化療、放療、中醫(yī)、免疫治療、介入治療等綜合治療，建成了集預防、教學、科研、治療為一體的綜合學科。

特色發(fā)展形成突出的專科優(yōu)勢。對于具備較好的發(fā)展基礎、具有一定的實力的?？疲唽？?，如骨科分成創(chuàng)傷組、脊柱外科組、手外科組和關節(jié)組，普外科分成甲乳外科組、胃腸外科組、肝膽外科組，培育專業(yè)人才，突出?？苾?yōu)勢，集中精力打造有影響的特色?？疲瑢崿F(xiàn)快速增長達到以點帶面的示范教學，從而推動?？平ㄔO。如醫(yī)院自行培養(yǎng)骨科關節(jié)組博士及創(chuàng)傷組博士各一名，分別送美國、德國進行培訓，帶動了整個專業(yè)的快速發(fā)展。

個性發(fā)展形成獨特的技術(shù)優(yōu)勢。對于一項或幾項特色技術(shù)的?？?，從發(fā)展前沿而獨特的技術(shù)入手，走個性發(fā)展之路，結(jié)合?？片F(xiàn)有的資源和技術(shù)水平，著眼于前沿技術(shù)和先進手段，將技術(shù)做專、做精，形成獨特的技術(shù)優(yōu)勢。如心內(nèi)科的急診PCI，醫(yī)院建立了心肌梗塞的急救綠色通道，確保院前及院后的無縫銜接，目前每月開展8-10例急診PCI，取得了良好的社會效益和經(jīng)濟效益，另外燒傷科的異特皮膚替代物的研發(fā)與臨床應用項目，獲得“國家技術(shù)發(fā)明二等獎”。

針對發(fā)展形成鮮明的專病優(yōu)勢。對于發(fā)展基礎相對薄弱的?？?，可以集中現(xiàn)有資源和力量，從小處著眼，鉆研專病治療，走針對發(fā)展之路。如內(nèi)分泌科的糖尿病，醫(yī)院建立了糠尿病病人沙龍，設置了糖尿病?？崎T診，開展了健康管理和糖尿病外周血管介入治療，制定了糖尿病聯(lián)合治療制度。同時與上海交通大學附屬第一人民醫(yī)院開展了“以腸道菌群為靶點的營養(yǎng)干預對糖尿病慢性并發(fā)癥的影響”的課題研究，從而形成本地特色優(yōu)勢。

滬啟合作，提升醫(yī)院的學專科技術(shù)水平。近幾年，隨著啟東經(jīng)濟的不斷繁榮，人民生活水平的不斷提高，到上海就醫(yī)成為常事，而預約到上海專家很難，為此，醫(yī)院建立了上海名醫(yī)遠程會診中心，通過遠程會診系統(tǒng)，可使上海名醫(yī)和本地患者進行實時的可視對話，使本地的疑難雜癥病人及時獲得上海名醫(yī)的診治，同時建立多?？坪献髌脚_，先后與同濟大學附屬第十人民醫(yī)院心內(nèi)科、消化科、骨科，上海華山醫(yī)院普外科，上海仁濟醫(yī)院胸外科和上海楊浦中心醫(yī)院婦產(chǎn)科等合作，建立了6個專家團隊，定期來院門診、教學查房、手術(shù)等，方便了群眾就醫(yī)，提高了相關學專科的技術(shù)水平。一年來，醫(yī)院微創(chuàng)手術(shù)率、四級手術(shù)率、危急重癥搶救成功率等得到明顯提升，新技術(shù)的開展得到有效的保障。

建章立制，鑄造醫(yī)院的學?？破放?。醫(yī)院結(jié)合自身實際，制定了《醫(yī)院新技術(shù)業(yè)務管理暫行規(guī)定》、《科研項目和科研成果管理獎勵辦法》等規(guī)章制度，在完善制度的基礎上，設立創(chuàng)新獎金，將員工的目標轉(zhuǎn)移到技術(shù)創(chuàng)新、科研和教學工作上來，促進科教研的突破，對醫(yī)院的醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展起到巨大的推動作用，進一步提升醫(yī)院醫(yī)療服務能力。

三、加強精細化管理，促進醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展

隨著取消藥品加成、破除以藥補醫(yī)的時代到來，醫(yī)院的收支結(jié)構(gòu)產(chǎn)生根本性改變，怎樣做好騰籠換鳥的收入結(jié)構(gòu)性改革，實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展由業(yè)務增長向成本性控制轉(zhuǎn)變，由費用控制向優(yōu)化病種轉(zhuǎn)變，就必須加強醫(yī)院的精細化管理。

開展綜合考核，提升醫(yī)院運行質(zhì)量。以綜合考核為切入點，突出進一步降低藥占比、耗材比，控制門診、住院均次費，突出完善以工作效率和服務效果為核心，以標化工作量和工作質(zhì)量為基礎的績效考核辦法，將考核標準化、目標化、精細化。綜合考核包括醫(yī)療質(zhì)量、運行效率和服務水平三個方面。醫(yī)療質(zhì)量包括急危重病人搶救成功率、多學科聯(lián)合治療率、三四級手術(shù)率、優(yōu)勢病種率、臨床路徑管理率及新技術(shù)應用率等。運行效率包括床位周轉(zhuǎn)率、費用成本控制率、平均住院日、醫(yī)療純業(yè)務收入增長率等。服務水平包括大型檢查檢驗報告時間，就診診斷正確率、患者滿意度等，改革單純的多勞多得模式，建立優(yōu)績優(yōu)酬的分配體系，從而提升醫(yī)院運行質(zhì)量，提升醫(yī)院核心競爭力。

優(yōu)化服務，提高服務滿意度。以改善患者就醫(yī)感受為抓手，一是開展多種方式的預約診療服務，滿足不同患者的需求，如電話預約、網(wǎng)上預約、微信預約、出院復診預約等；二是開展分時段預約診療服務，包括預約就診、預約檢查和預約治療；三是開展分診、導診、咨詢親情式導醫(yī)服務；四是為患者提供衛(wèi)生、寧靜、舒適的就診環(huán)境和輔檢設施；五是利用信息化平臺為患者提供安全、便捷的支付平臺和發(fā)送信息，包括診間結(jié)算、自助機支付、自助機發(fā)送報告等。

陸健泉表示，隨著啟東醫(yī)改工作進一步推進，醫(yī)院通過大膽的改革創(chuàng)新，加快醫(yī)院轉(zhuǎn)型發(fā)展，醫(yī)院的學專科水平在提升，醫(yī)療服務能力在提高，醫(yī)療費用得到有效的控制，人民群眾醫(yī)改的獲得感正在顯現(xiàn)，醫(yī)務人員參與醫(yī)改的積極性在增強，使醫(yī)院逐步邁上新臺階、邁上新水平，實現(xiàn)醫(yī)院可持續(xù)健康發(fā)展。