科學防治過敏性紫癜

湖南中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院皮膚科主任醫(yī)師　席建元

徐州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院血液科主任醫(yī)師　嵇月紅

廊坊市中醫(yī)院血液科主任醫(yī)師　徐文江

認識篇　何謂過敏性紫癜

過敏性紫癜是一種主要侵犯毛細血管的過敏反應(yīng)性疾病，為血管炎綜合征中的最常見類型。因機體對某些致敏物質(zhì)發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，引起廣泛的小血管炎，繼而導致血管壁通透性和脆性增高，皮下組織、黏膜及內(nèi)臟器官出血及水腫。臨床特征主要為皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、血尿和蛋白尿等。本病可見于任何年齡，但以兒童及青少年多見，男性多于女性，易復發(fā)。

誘因本病病因尚不清楚，可能與本病發(fā)病有關(guān)的因素有：

感染感染是最常見的原因。細菌感染、病毒感染、寄生蟲感染均可成為致敏原。

食物因素進食魚、蝦、蟹、蛋、奶等異種蛋白質(zhì)導致發(fā)病。

藥物因素青霉素類藥物、磺胺類藥物、抗結(jié)核藥、解熱鎮(zhèn)痛藥等藥物的使用導致發(fā)病。

預防接種牛痘、傷寒、肝炎等疫苗接種導致發(fā)病。

其他因素如蟲咬、寒冷、花粉吸入、精神因素等。

臨床表現(xiàn)及分型多數(shù)病例在病前1～3周有上呼吸道感染史。發(fā)病急驟，以皮膚紫癜為首發(fā)表現(xiàn)，也可累及腎臟、關(guān)節(jié)、胃腸道、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等。臨床依據(jù)受累的部位、廣泛性和程度不同將過敏性紫癜分為五種類型。

皮膚型紫癜皮膚型紫癜又稱“單純性紫癜”，即僅有皮膚可觸性紫癜。典型皮疹為對稱性的，好發(fā)于臀部及四肢，雙下肢伸側(cè)的多數(shù)分散的針尖至黃豆大小的瘀點或瘀斑多見，也可為紅斑、斑丘疹、水皰或風團樣損害，甚至血皰、壞死。皮疹常成批出現(xiàn)。紫癜一般經(jīng)1～2周逐漸轉(zhuǎn)為棕色，消退后不留痕跡。也可遷延數(shù)周或數(shù)月。

關(guān)節(jié)型紫癜為非游走性多關(guān)節(jié)受累，較常見，發(fā)生率約占50%。大多數(shù)在紫癜后發(fā)生，在膝、踝、肘、腕等關(guān)節(jié)出現(xiàn)疼痛和腫脹，不引起關(guān)節(jié)畸形，可反復發(fā)作。

胃腸型紫癜胃腸型紫癜又稱“腹型紫癜”，在兒童中常見，90%的小兒在病程中出現(xiàn)，約50%的成人可發(fā)生。胃腸型紫癜以突發(fā)的痙攣性腹痛為特點，壓痛較輕，無反跳痛和肌緊張。腹痛多在皮疹之后發(fā)作，隨皮疹增多而加重。腹痛無固定性，常位于臍周，也可向腹部其他部位放射，常伴惡心、嘔吐、腹瀉和黏液便，重者有嘔血、便血、腸套疊和腸梗阻等急腹癥征象，偶有腸穿孔。

腎型紫癜通常在紫癜發(fā)生后4～8周有20%～60%的患者伴腎臟損害。表現(xiàn)為鏡下或肉眼血尿、蛋白尿、高血壓、水腫和腎功能不全，可持續(xù)1～6周，也可復發(fā)轉(zhuǎn)為慢性。

混合型紫癜除單純皮膚型外，伴有上述其他3型中的2型或以上者。

診斷臨床表現(xiàn)符合，結(jié)合實驗室檢查，可以確定診斷。

預后過敏性紫癜預后良好，一般在6～8周內(nèi)好轉(zhuǎn)，部分患者可反復發(fā)作，但復發(fā)者的病情較初發(fā)時有逐漸減緩趨勢。少數(shù)患者可遷延數(shù)年之久。有腎臟受累者，多數(shù)能恢復，少數(shù)嚴重受累者可引起腎衰竭，其預后較差。

預防篇　預防過敏性紫癜從多方面做起

近幾年，過敏性紫癜的發(fā)病率明顯上升，主要原因是高蛋白飲食過多、體質(zhì)下降導致免疫功能低下等。預防過敏性紫癜要注意以下事項：

1.去除可能的致敏原，同時忌養(yǎng)寵物

常見的致敏原可以通過查致敏原尋找，更重要的是在生活中注意觀察，如接觸花粉、化學物品、油漆、汽油、塵螨等，觀察是否過敏。過敏體質(zhì)的人最好不要養(yǎng)寵物，盡量減少與動物皮毛的接觸，特別是已經(jīng)明確致敏原的患者更應(yīng)當注意。

2.控制好飲食

很多過敏性紫癜患者發(fā)病是進食食物引起的，如雞蛋、牛奶、魚、蝦等，并且過敏性紫癜患者十有八九是熱性體質(zhì)。因此，如果一旦患上過敏性紫癜，一定要嚴格控制飲食，不吃或少吃易上火的食品。急性期只吃素食，并且盡可能不吃蘑菇、木耳、土豆、番茄等食品。待紫癜穩(wěn)定后，逐漸開始食用瘦肉、雞蛋、牛奶、蘑菇等，但一定要一種一種逐漸加用。羊肉、辣椒、海鮮等食物，在一段時間內(nèi)不要食用。

3.注意個人衛(wèi)生

注意飲食衛(wèi)生，勤洗手，不吃不潔瓜果，以杜絕腸道寄生蟲感染的機會。臨床中經(jīng)常遇見寄生蟲感染導致皮膚紫癜反復出現(xiàn)的患者。對兒童可給予打蟲藥口服，大于2歲的孩子口服史克腸蟲清片。

4.加強鍛煉，穩(wěn)定情緒，增強體質(zhì)

加強鍛煉可以提高機體對各種感染的免疫力，降低過敏性紫癜復發(fā)的概率。過敏性紫癜患者不可劇烈運動，正常的鍛煉是可以的，如散步、跳舞、打乒乓球等；避免情緒波動；注意休息，避免勞累；注意氣候變化，及時增減衣服，預防感冒；房間內(nèi)定時通風換氣，以保持室內(nèi)空氣清新。

5.預防和控制感染

紫癜除了和飲食、生活用品有關(guān)外，感染是引起紫癜的最重要的因素，因此一定要增強體質(zhì)、預防感染。一旦感染，應(yīng)積極治療。如果反復感冒，可以適當使用免疫調(diào)節(jié)劑。但一定要注意，如果平時很少感冒，不可過多使用提高免疫力的藥物。因為在臨床上，部分過敏性紫癜患兒在早期使用免疫增強劑，反而會引起紫癜反復發(fā)作。

6.謹慎注射疫苗

注射疫苗是預防疾病的一種很好的辦法，但對過敏性紫癜的兒童患者來說，并不建議注射疫苗。因為疫苗是異體蛋白，部分過敏性紫癜就是在注射疫苗后發(fā)生的，臨床也可以見到注射疫苗后紫癜反復的情況。過敏性紫癜患兒多久能注射疫苗，目前并沒有確切的定論，有專家建議半年或1年不要注射。不過，如果兒童注射了疫苗，并且沒有任何不良反應(yīng)出現(xiàn)，那也是沒有問題的。

7.在易復發(fā)時間適當進行抗過敏治療

過敏性紫癜的發(fā)病和復發(fā)有明顯的季節(jié)性，大多數(shù)患者在每年的9—12月份發(fā)病或復發(fā)，當然有些患者在春季或夏季發(fā)病或復發(fā)。可以根據(jù)具體復發(fā)規(guī)律，在紫癜高發(fā)時間段適當使用抗過敏藥物，如口服一段時間中藥或氯雷他定、西替利嗪等。臨床發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過這種方法干預后，紫癜復發(fā)率有所下降。

治療篇　過敏性紫癜綜合治療效果好

治療過敏性紫癜除了積極查找原因，去除致敏原外，還要對疾病的各種癥狀進行針對性治療，讓免疫系統(tǒng)盡快恢復，同時防范紫癜性腎炎的發(fā)生。

一、治療原則

1.設(shè)法去除致敏因素，注意飲食，祛腸蟲。

2.單純皮膚型紫癜患者可在醫(yī)生指導下服用抗組胺藥、復方蘆丁、鈣制劑、維生素C。

3.混合型紫癜患者可用皮質(zhì)激素，紫癜性腎炎患者主張用皮質(zhì)激素+免疫抑制劑+抗凝劑聯(lián)合治療。

二、治療要點

1.去除致敏原

停用可能引起過敏的藥物和食物（魚、蝦、蟹、蛋、奶、海鮮等）；祛除慢性病灶；有腸寄生蟲者，給予驅(qū)蟲治療。

2.一般治療

（1）抗組胺藥物：西替利嗪，療程3～6個月。

（2）改善血管通透性藥物：復方蘆丁、維生素C及鈣制劑。

3.應(yīng)用腎上腺糖皮質(zhì)激素及免疫抑制劑

激素適用于有嚴重皮膚損害的過敏性紫癜或者關(guān)節(jié)型、腹型紫癜患者。常用強的松，每日一次口服，癥狀嚴重者可用氫化可的松或地塞米松每日靜脈滴注，連續(xù)3～5天，病情好轉(zhuǎn)后改強的松口服，逐漸減量停藥。療程一般1～2周，腎型紫癜患者可酌情延長服藥時間，但一般不超過3個月。激素對腎型紫癜往往療效不佳，也不能防止其復發(fā)。腎型紫癜患者可加用免疫抑制劑進行治療，療程2～3個月。也可采用激素和免疫抑制劑聯(lián)合療法。

4.對癥治療

關(guān)節(jié)腫痛者可口服阿司匹林（勿用于合并腸道出血的患者）。腹痛明顯者可注射654-2（山莨菪堿）。腹痛疑為腸套疊或腸穿孔者，需及時手術(shù)治療。消化道出血者可予以奧美拉唑治療，必要時限制飲食。中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累者可用大劑量皮質(zhì)激素、甘露醇脫水治療。

5.應(yīng)用抗凝藥

本病急性期往往存在不同程度的高凝狀態(tài)，出現(xiàn)多種凝血因子水平異常。對紫癜性腎炎患者可加用抗凝藥物，如潘生?。p嘧達莫）。肝素不僅具有抗凝、促纖溶作用，更重要的是還可以抑制腎小球系膜細胞和內(nèi)皮細胞增殖。肝素在紫癜性腎炎的治療中發(fā)揮較重要的作用。

6.其他

前列腺素E也有預防和治療紫癜性腎炎的作用。前列腺素E1可直接擴張腎動脈，使腎小球濾過率明顯增加，還能抑制血小板的聚集和釋放血栓素A2，防止血栓形成。

三、注意事項

1.由于病程中約30%的過敏性紫癜患者可出現(xiàn)紫癜性腎炎，初發(fā)病的兩個月內(nèi)最好每周查一次尿。

2.紫癜性腎炎越早治療好轉(zhuǎn)的速度越快。

3.應(yīng)盡量避免較長時間或短時間大劑量使用地塞米松、強的松等皮質(zhì)類激素藥物，因為皮質(zhì)類激素藥物雖然可以使病情很快好轉(zhuǎn)或消失，但停藥后易使病情反跳加重。較長時間給予較大劑量的糖皮質(zhì)激素，還可引起肥胖、多毛、痤瘡、血糖升高、高血壓、鈉潴留、水腫、低血鉀、月經(jīng)紊亂、骨質(zhì)疏松、消化系統(tǒng)潰瘍等并發(fā)癥；對腎臟也可造成一定損害，如加重腎小球硬化，易致腎鈣化或結(jié)石，誘發(fā)或加重腎臟感染性疾病，引起低鉀性腎病等。

4.經(jīng)過治療，在紫癜消失1個月后才可恢復動物蛋白的飲食。

5.有腎臟病變者應(yīng)慎用抗纖溶藥。

中醫(yī)篇　過敏性紫癜的中醫(yī)治療

本病以熱證、實證為多，或為虛實夾雜證，屬虛證者少見。故治療應(yīng)以祛邪為主，清熱解毒、涼血祛風是基本治法。挾風者佐以祛風，挾濕者兼以化濕，挾瘀者并以祛瘀，虛火者滋陰以配陽，氣虛者益氣以攝血，隨證治之。

1.風熱傷絡(luò)

主證起病較急，病程較短，瘀斑色鮮紅或紫紅，高出皮膚表面，此起彼伏，皮膚瘙癢或有風團，或發(fā)熱微惡寒，或咽痛，腹痛腸鳴，關(guān)節(jié)有游走性疼痛，或尿血、便血，舌邊尖紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。

治法清熱解毒，涼血祛風。

處方銀翹散合消風散。

常用藥銀花、連翹、竹葉、牛蒡子、荊芥、防風、生地等。

2.濕熱蘊結(jié)

主證皮膚瘀斑色紫紅或暗紅，頭身困重，關(guān)節(jié)腫痛灼熱，脘腹悶痛，納呆口膩，便秘或溏而不爽，小便色黃，口干喜熱飲，舌紅苔黃膩，脈濡數(shù)。

治法清熱祛濕，化瘀通絡(luò)。

處方四妙散合槐角丸。

常用藥蒼術(shù)、黃檗、薏苡仁、川牛膝、槐花、地榆、防風、枳殼等。

3.熱盛迫血

主證起病較急，瘀斑色鮮紅或深紅，可伴鼻出血、尿血、便血等，或身熱夜甚，心煩面赤，小便短赤，舌紅絳，苔黃燥，脈細弦數(shù)。

治法清熱解毒，涼血化瘀。

處方清營湯或犀角地黃湯。

常用藥水牛角、生地、丹皮、丹參、玄參等。

4.陰虛火動

主證起病較緩，瘀斑時現(xiàn)時退，色鮮紅，或有鼻出血，尿血，頭暈耳鳴，五心煩熱，潮熱盜汗，腰膝酸痛，舌質(zhì)紅，苔少，脈細數(shù)。

治法滋陰清熱，涼血消斑。

處方茜根散合二至丸。

常用藥茜根、生地、阿膠、雞血藤、知母、黃檗、地骨皮、丹皮等。

5.氣虛不攝

主證病程較長，瘀斑色淡紅，遇勞則發(fā)，面色蒼白，神疲乏力，納差便溏，舌淡胖有齒印，脈細弱。

治法健脾益氣，養(yǎng)血攝血。

處方歸脾湯。

常用藥黃芪、黨參、白術(shù)、當歸、茯苓、側(cè)柏葉、紅棗、雞內(nèi)金等。

6.瘀血阻絡(luò)

主證瘀斑色暗紅或紫暗，反復發(fā)作，病程較長，關(guān)節(jié)疼痛，唇甲、眼眶暗黑，舌紫暗，脈細澀或弦澀。

治法活血化瘀，祛風解毒。

處方桃紅四物湯合失笑散。

常用藥桃仁、紅花、川芎、赤芍、雞血藤、丹皮、丹參等。

本病采用中醫(yī)中藥治療療效肯定，但一般起效較慢，若能配合西藥治療，則既可發(fā)揮中藥治本抗病毒、調(diào)節(jié)免疫失衡之特長，又可減輕西藥激素或免疫抑制劑之毒副作用。

答疑篇

過敏性紫癜會傳染嗎？答：過敏性紫癜有可能是感染誘發(fā)的，但過敏性紫癜本身沒有傳染性。

患了紫癜需要查致敏原嗎？

答：目前常用的過敏檢測方法：皮膚點刺試驗、抽血查特異性IgE是針對Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)的，斑貼試驗是針對Ⅳ型變態(tài)反應(yīng)的。而過敏性紫癜是Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，目前的過敏檢測方法并不適用于過敏性紫癜。

尿常規(guī)正常說明沒有過敏性紫癜腎臟損害嗎？

答：腎臟是過敏性紫癜的主要靶器官之一，20%～100%的患者常有不同程度的腎臟損害，這是過敏性紫癜最常見的特征之一。尿常規(guī)因受檢測方法、條件等影響，僅有20%～60%的患者能夠測出異常。更精確的檢測方法，如腎小管系列，可發(fā)現(xiàn)80%～100%的過敏性紫癜患者腎功能異常；而如果做腎臟活檢，90%～100%的患兒出現(xiàn)腎臟損害。因此，不能僅憑借一次尿常規(guī)正常來判斷沒有發(fā)生過敏性紫癜腎臟損害。