重癥手足口病的診療進(jìn)展

陳秀良

臨沂市婦女兒童醫(yī)院啟陽院區(qū)兒科二區(qū)，山東臨沂 276000

手足口病(hand foot mouth disease,HFMD)是一種常見的全球性兒童傳染性疾病，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱及手、口和口腔等部位的皮疹或皰疹現(xiàn)象，重癥患者可能引發(fā)腦膜炎、腦炎、腦脊髓炎、肺水腫以及循環(huán)障礙等并發(fā)癥，并發(fā)腦干腦炎和神經(jīng)源性肺水腫等成為該病的主要致死原因[1]。這種病主要是由柯薩奇病毒A16型(CoxA16)、EV71型及?？虏《镜饶c道病毒所引起，CoxA16與EV71則是最為常見的兩種手足口病。這種疾病主要發(fā)生在5歲學(xué)齡前兒童群體，3歲以下是發(fā)病率最高的群體。其傳染源包括了患者與隱性感染者，并由消化道、呼吸道及密切接觸等方式進(jìn)行傳播。2008年以來，我國手足口病發(fā)病率逐年遞增，且重癥患者不斷增加，病死率上漲嚴(yán)重，對于手足口病的診療研究也隨之發(fā)展。近年來，重癥手足口病在衛(wèi)生部的指導(dǎo)下逐步取得了一定的成果。

1 病原學(xué)和流行病學(xué)研究

1.1 病原學(xué)

當(dāng)前研究已經(jīng)公認(rèn)HFMD主要由腸道病毒引發(fā)，包括了柯薩奇病毒A組(Coxsackievirus A,CVA)2、4、5、7、9、10、16 型，B 組 (Coxsackievirus B,CVB)1、2、3、4、5型；腸道病毒71(human enterovirus 71,EV71)；?？刹《?Echo virus,ECHO)等。EV71和CVA16型則是最為常見的兩種類型。廣東省疾病防控中心[2]選擇廣東省2008年間發(fā)生的292例手足口病患者所提供的426份樣本進(jìn)行檢測后發(fā)現(xiàn)了267份樣本為腸道病毒陽性，169份樣本為EV71病毒特異性基因片段陽性，36份樣本為CVA16病毒特異性基因片段陽性。292例病例中，EV71檢出率最高，為59.68%，其次是CVA16，為11.99%，而死亡的20例病例則均是EV71感染病例。湖南、上海以及江蘇等省市對該地所報(bào)道的手中口病死亡病例進(jìn)行檢測后，均檢出了EV71病毒[3]。

1.2 流行病學(xué)

重癥手足口病患者在感染病毒后，其入侵途徑主要有兩條，即血液途徑與神經(jīng)途徑，而神經(jīng)途徑是通過軸突轉(zhuǎn)運(yùn)從周圍神經(jīng)入侵大腦中樞神經(jīng)系統(tǒng)，這也成為最重要的傳播途徑。有研究[4]對于EV71對于周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元通過軸突轉(zhuǎn)運(yùn)入腦的傳播途徑進(jìn)行了分析，排除了非自主與感覺神經(jīng)元系統(tǒng)對于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的入侵途徑。

2 重癥手足口病臨床表現(xiàn)及診斷

2.1 早期臨床表現(xiàn)

滕崢等[5]在回顧性檢查中對64例重癥手足口病患者進(jìn)行了研究，其中早期發(fā)熱52例，嘔吐9例，頭痛3例，一定癥狀嗜睡者7例，沒有出現(xiàn)抽搐現(xiàn)象，且神經(jīng)系統(tǒng)未出現(xiàn)較高的病變率。

2.2 重癥因素

中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染是重癥患兒死亡的最主要原因。EV71是引起死亡的主要病毒，其感染中樞神經(jīng)系統(tǒng)時(shí)，會(huì)使患兒出現(xiàn)無菌性腦膜炎、脊髓炎、腦干腦炎、腦神經(jīng)麻痹、吉蘭巴雷綜合征以及神經(jīng)源性肺水腫等，加速了該病的病情發(fā)展，并導(dǎo)致較高的致死率。學(xué)者分析了重癥患兒在神經(jīng)水腫發(fā)生前的資料，運(yùn)用單因素分析法，將具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一些變量采取了回歸分析，從而找出了幾項(xiàng)主要原因：嘔吐、血糖升高、EV71病毒RNA陽性和不典型皮疹等，對于神經(jīng)源性肺水腫的發(fā)生有著密切的關(guān)系。有研究[6]對244例手足口病患兒病例資料進(jìn)行分析后，提取了幾項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素：患兒年齡3歲以下、神經(jīng)反射有異?，F(xiàn)象、精神差、體溫高于39℃的時(shí)間超過3 d、血糖指標(biāo)超過9 mmol/L等指標(biāo)對于重癥手足口病有嚴(yán)重的危險(xiǎn)性，能夠用于診斷早期手足口病。

2.3 臨床診斷

《手足口病臨床診斷指南》（2011年版）對于重癥手足口病診斷標(biāo)準(zhǔn)提出了判斷依據(jù)：嗜睡、頭痛、易驚、肌震顫、肢體抖動(dòng)、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、共濟(jì)失調(diào)、弛緩性麻痹等神經(jīng)系統(tǒng)的病變是主要判斷依據(jù)，腱反射的降低或者消失也是可見的診斷依據(jù)，從臨床體征上還可發(fā)現(xiàn)腦膜刺激征。對于危重型患兒則可以根據(jù)以下情況進(jìn)而診斷：呼吸困難、血性泡沫痰、紫紺與肺部啰音；昏迷、腦疝與頻繁抽搐；休克等循環(huán)功能障礙。

3 臨床治療

3.1 藥物治療

學(xué)者根據(jù)HFMD診療指南，對血壓、心率水平較高而心功能較低的患兒，采取了米力農(nóng)與硝普鈉聯(lián)合使用，明顯加強(qiáng)了左心室的收縮功能，臨床癥狀有一定的好轉(zhuǎn)，使肺水腫、肺出血和心源性休克等并發(fā)癥有了一定程度的避免。也有學(xué)者等進(jìn)一步指出：米力農(nóng)的負(fù)荷量是 50～75 μg/kg， 維持量是 0.25～0.75 μg/（kg·min），初始使用時(shí)間是3期，一般不超過73 h使用時(shí)間。鄒映雪等[15]運(yùn)用硝普鈉對重癥期手足口病患兒進(jìn)行了治療，對于患兒的阻力血管與容量血管擴(kuò)張有較好的臨床療效，使用方法50 mg硝普鈉加5%G.S 500 mL，以 0.5～5.0 μg/（kg·min）的流量進(jìn)行小劑量靜滴。學(xué)者對154例重癥手足口病患兒分成對照組與治療組進(jìn)行分析，對照組使用常規(guī)治療手段，治療組則在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，使用氫化可的松琥珀酸鈉3～5 mg/kg進(jìn)行治療，每8 h靜滴1次。結(jié)果顯示，治療組的持續(xù)發(fā)熱時(shí)間、神經(jīng)系統(tǒng)受累持續(xù)時(shí)間與住院時(shí)間都明顯的短于對照組，治療率也達(dá)到了97.40%。

3.2 機(jī)械輔助通氣治療

機(jī)械輔助通氣治療對于重癥手足口病患兒出現(xiàn)的神經(jīng)源性肺水腫癥狀有一定的治療效果。學(xué)者等通過緊急氣管插管和機(jī)械通氣療法治療了14例重癥手足口病合并神經(jīng)源性水腫患兒，4例從口腔插管，10例從鼻子插管，12例則是通過壓力控制通氣，2例由容量控制通氣，經(jīng)治療后，有8例患兒治愈出院。

3.3 中醫(yī)治療

中醫(yī)學(xué)者根據(jù)中醫(yī)辯證研究結(jié)果，將重癥手足口病分成5個(gè)類型，即濕熱傷絡(luò)證、心陽虛衰證、邪毒侵心證、邪陷厥陰證、邪傷心肺證。邪傷心肺證患者可以使用己椒藶黃丸合參附湯加減治療。邪毒侵心證則采取血府逐瘀湯合天王補(bǔ)心丹治療。邪陷厥陰證則可以通過清瘟敗毒飲合用千金龍膽湯加減治療，也可以使用醒腦靜注射液與清開靈注射液實(shí)施靜滴治療。濕熱傷絡(luò)證則采取二妙散加減治療。心陽虛衰證則可以通過參附注射液靜脈滴注進(jìn)行治療。

4 總結(jié)

重癥手足口病作為一種致死率高、傳染性高、由腸道病毒引發(fā)的急性傳染性疾病，臨床上仍然沒有相應(yīng)的疫苗與特效治療藥物，一般是通過對癥與支持治療進(jìn)行治療，中西醫(yī)結(jié)合治療也是主要發(fā)展方向之一，但這些處理方式雖然能夠挽回一些患兒的生命，卻會(huì)導(dǎo)致一些并發(fā)神經(jīng)系統(tǒng)性后路癥，同時(shí)導(dǎo)致較高的致死率。對于重癥手足口病尤其是EV71疫苗的研究仍然是當(dāng)前重癥手足口病治療需要不斷深入的研究領(lǐng)域。

[1]孫軍玲,張靜.手足口病流行病學(xué)研究進(jìn)展[J].中華流行病學(xué)雜志,2009,30(9):973-976.

[2]鄭煥英,劉冷,郭雪,等.2008年廣東省手足口病實(shí)驗(yàn)室檢測結(jié)果分析[J].華南預(yù)防醫(yī)學(xué),2009(6):9-12.

[3]張紅,黃一偉,劉運(yùn)芝,等.湖南省197例手足口病臨床診斷病例的病原學(xué)檢測結(jié)果[J].實(shí)用預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,15(6):1933-1935.

[4]李亮,汪華,史智揚(yáng),等.江蘇省手足口病病原陽性檢出率相關(guān)因素及病原學(xué)特征[J].南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)自然科學(xué)版,2010(1):128-133.

[5]滕崢,邵俊杰,朱兆奎,等.上海市手足口病常見病原體基因分析[J].上海預(yù)防醫(yī)學(xué),2008,20(10):483-484.

[6]張申,華穎,何勇,等.重癥手足口病早期臨床特點(diǎn)和救治體會(huì)[J].現(xiàn)代醫(yī)學(xué),2009,37(5):362-364.