試論中醫(yī)醫(yī)院特殊性對其醫(yī)保支付方式選擇的影響

王志偉

(南京大學政府管理學院，南京，210046；北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京，100029)

試論中醫(yī)醫(yī)院特殊性對其醫(yī)保支付方式選擇的影響

王志偉

(南京大學政府管理學院，南京，210046；北京中醫(yī)藥大學管理學院，北京，100029)

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的特色和優(yōu)勢，是國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。作為中醫(yī)藥特色載體的中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院相比，既有共性特征，又有個性特征。但現(xiàn)行的醫(yī)保支付制度設計中很少考慮到這些因素，給中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展帶來了一定的困難。因此，建議在醫(yī)保支付制度設計中應充分考慮這些特殊因素，將基層中醫(yī)院納入醫(yī)保按人頭付費簽約機構(gòu)，在中醫(yī)門診服務中采取按病種付費方式，確定針對中醫(yī)優(yōu)勢病種的特殊定價機制和支付政策等。

中醫(yī)醫(yī)院；醫(yī)保支付；特殊性

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體系的特色和優(yōu)勢，是國家醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的重要組成部分。中醫(yī)醫(yī)院是以中醫(yī)藥理論為指導，運用中醫(yī)中藥對就診人群進行防治疾病的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位，不僅承擔著治病救人的責任，更是中醫(yī)診療特色的載體。作為兩套不同的醫(yī)學體系，中醫(yī)與西醫(yī)在理論基礎(chǔ)、思維方式和診療模式等方面存在著明顯差異，中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院相比，既有共性特征，又有個性特征。

一、中、西醫(yī)院的共性特征

(一)均需達到基本的設置要求

根據(jù)原衛(wèi)生部1994年頒布的《醫(yī)療機構(gòu)基本標準(試行)》要求，中醫(yī)醫(yī)院與西醫(yī)醫(yī)院均需具有正式的病房和一定數(shù)量的病床設施；有能力對門診和住院患者提供科學的診療、護理和基本的生活服務；配備基本的醫(yī)療設備和設施；設置臨床、醫(yī)技及輔助科室；配備系統(tǒng)的技術(shù)人員及行政、后勤人員；具備包括組織、人事、醫(yī)療質(zhì)量管理制度在內(nèi)的各種規(guī)章制度等。

(二)均需體現(xiàn)公益性、保障性、生產(chǎn)性和經(jīng)營性特點

中、西醫(yī)院均是衛(wèi)生服務體系的重要組成部分，具有社會公益性；中、西醫(yī)院均是社會民生保障體系的重要組成部分，涉及社會穩(wěn)定、社會公平和國計民生，發(fā)揮著社會“基本民生安全保障網(wǎng)”的功能，對社會經(jīng)濟發(fā)展起著不可或缺的作用；中、西醫(yī)院不是純粹的消費性服務，通過對患者提供醫(yī)療、預防保健及康復服務，使其恢復健康，也屬于生產(chǎn)力范疇；中、西醫(yī)院是具有經(jīng)濟性質(zhì)的經(jīng)營單位，受商品經(jīng)濟價值規(guī)律的制約，必須注重經(jīng)營管理。

(三)均需實現(xiàn)醫(yī)療、預防、保健、康復等服務功能

中、西醫(yī)院均可以為患者提供醫(yī)療、預防保健及康復服務，同時還應承擔相應的科研工作以及對醫(yī)學院校學生的臨床教學和培養(yǎng)任務。這些功能不是各自孤立的，而是相互聯(lián)系、相輔相成的，以醫(yī)療為中心，其他四項功能圍繞醫(yī)療工作統(tǒng)籌安排，并與醫(yī)療相結(jié)合全面完成醫(yī)院各項任務。

(四)均應以患者為中心，保證質(zhì)量與安全

保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全同樣是中、西醫(yī)院生存的根本，是中、西醫(yī)院醫(yī)療管理的核心內(nèi)容和永恒主題。中、西醫(yī)院的所有部門都要堅持以患者為中心，要求做到救死扶傷，發(fā)揚“仁心仁術(shù)”精神，強調(diào)服務質(zhì)量。醫(yī)院的各項工作關(guān)系到患者的安危，必須十分重視醫(yī)療質(zhì)量，要有嚴格的質(zhì)量要求，以優(yōu)質(zhì)創(chuàng)品牌。

(五)均應遵循現(xiàn)代醫(yī)學模式，注重整體性和協(xié)作性

中、西醫(yī)院都必須遵循生物—心理—社會醫(yī)學模式，既要注重科學分工，又要強調(diào)科學協(xié)作，成為一個有機整體。醫(yī)院是患者生命所系、健康相托之場所，其工作關(guān)系到人的生命與健康，所以必須嚴格執(zhí)行各項診療技術(shù)操作規(guī)程與標準、規(guī)范。醫(yī)院的各種工作安排都應適應醫(yī)療工作連續(xù)性要求。

二、中醫(yī)醫(yī)院的個性特征

在1982年召開的衡陽會議上明確提出：“中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的建設與發(fā)展一定要遵循中醫(yī)藥的規(guī)律和方向”。2003年頒布的《中醫(yī)藥條例》規(guī)定：“要繼承與發(fā)揚中醫(yī)藥特色優(yōu)勢，遵循繼承與創(chuàng)新相結(jié)合的原則”。2016年12月25日審議通過的《中華人民共和國中醫(yī)藥法》明確提出：“要遵循中醫(yī)藥發(fā)展規(guī)律，建立符合中醫(yī)藥特點的管理制度，保持和發(fā)揮中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢”。作為中醫(yī)藥特色的載體，中醫(yī)醫(yī)院除具有上述共性特征外，還具有鮮明的個性特征。

(一)診療護理中突出中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢

中醫(yī)醫(yī)院必須堅持運用傳統(tǒng)的中醫(yī)藥知識為就診者服務，在診治疾病過程中，要積極挖掘運用中醫(yī)藥的有效經(jīng)驗，以療效為核心，不斷提高中醫(yī)藥的防病治病能力，高質(zhì)量、有效率地診治病人。中醫(yī)醫(yī)院的護理工作也極具特色，在中醫(yī)學理論指導下實行辨證施護，體現(xiàn)整體觀念,強調(diào)扶正祛邪、標本緩急、因人因時因地制宜等原則。[1]中藥有其獨特的理論體系和應用原則，中藥品種數(shù)量多、管理范圍廣、復雜程度高。[2]與西醫(yī)醫(yī)院相比，這些都是中醫(yī)醫(yī)院最核心的特征。

(二)資源配置上突出中醫(yī)特色辦院方向

全面保持和發(fā)揚中醫(yī)特色，必須從隊伍建設、臨床科室建設、重點?？平ㄔO、文化建設、預防保健服務等諸多方面采取有效措施。在人員配置上，按《醫(yī)療機構(gòu)基本標準》規(guī)定，中醫(yī)醫(yī)院中醫(yī)藥人員占醫(yī)藥人員總數(shù)的比例不低于60%。在科室設置上，一所比較完備的綜合性中醫(yī)醫(yī)院一般應設置內(nèi)、外、婦、兒等主要科室，除此之外還會設置骨傷、針灸、痔瘺(或肛腸)、皮膚、推拿等臨床科室。相較于綜合醫(yī)院更重視內(nèi)、外、婦、兒等科室的建設，中醫(yī)醫(yī)院對針灸、推拿、中醫(yī)骨傷等科室的重視程度更高。設備配置上，為保證病人安全，除配備基本的現(xiàn)代醫(yī)療設備外，中醫(yī)醫(yī)院還須配備與其診療工作相應的中醫(yī)診療設備。

(三)技術(shù)發(fā)展上堅持繼承與創(chuàng)新相結(jié)合

中醫(yī)藥學是一門實踐學科，樸素的辯證唯物論是其主要的指導思想，中醫(yī)藥理論體系在不斷的實踐之中，逐步實現(xiàn)改造與完善。[3]中醫(yī)醫(yī)院必須保持和發(fā)揚中醫(yī)藥特色和優(yōu)勢，促進中醫(yī)藥學術(shù)和理論的發(fā)展。應緊跟科學發(fā)展潮流，把與中醫(yī)藥學有關(guān)的自然科學以及現(xiàn)代醫(yī)學的新成果引入進來，豐富中醫(yī)藥理論體系。

(四)服務內(nèi)容上門診診療占較大比重

中醫(yī)藥重視“治未病”、重視預防保健的特點及其“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢決定了中醫(yī)的診療活動更加適合通過門診的形式開展。一是中醫(yī)的診療方法可以毫無障礙地在門診使用，如中藥飲片處方、中成藥等藥物療法，針灸、推拿、拔罐、刮痧等中醫(yī)非藥物療法；二是中醫(yī)的整體觀念決定了中醫(yī)并不是頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，不過于追求快速、精準的治療結(jié)果，無論是日常的養(yǎng)生保健還是對疾病的診治，中醫(yī)藥療法均講究對身體進行全面調(diào)養(yǎng)，以門診的形式完全可以達到治療的要求。近年來隨著對中醫(yī)藥專家、名老中醫(yī)的重視程度不斷加深，中醫(yī)醫(yī)院的門診服務得到了進一步發(fā)展，其門診服務量、藥費收入占比要高于同級別的綜合醫(yī)院。

(五)經(jīng)濟負擔上中醫(yī)診療費用相對較低

中、西醫(yī)的不同不僅體現(xiàn)在診療上，還體現(xiàn)在費用上。對于相同病種，若嚴格執(zhí)行中醫(yī)臨床路徑，真正堅持中醫(yī)特色的診療方法，其費用明顯低于西醫(yī)，不僅可以節(jié)約患者的經(jīng)濟負擔，對于節(jié)約醫(yī)?；鹨材芷鸬揭欢ǖ淖饔?。

(六)經(jīng)濟補償上中醫(yī)服務收不抵支問題嚴重

長期以來中醫(yī)醫(yī)療服務價格偏低，難以抵補成本。根據(jù)對北京市14家中醫(yī)醫(yī)院的項目收費和成本進行比較，76個中醫(yī)收費項目中，75個處于虧損狀態(tài)。根據(jù)對廣東省肘關(guān)節(jié)脫位中西醫(yī)治療費用分析，采用西醫(yī)手術(shù)治療的費用是中醫(yī)手法治療的33倍。由于中醫(yī)醫(yī)院補償機制不健全和“以藥養(yǎng)醫(yī)”政策驅(qū)動，一些中醫(yī)醫(yī)院為了追求經(jīng)濟效益，保證生存而選擇經(jīng)濟效益更好的西醫(yī)西藥，嚴重阻礙中醫(yī)藥學科的發(fā)展，中醫(yī)藥的特色優(yōu)勢也難以發(fā)揮，導致服務領(lǐng)域萎縮，中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的優(yōu)勢反而成了制約中醫(yī)藥應用的障礙。

三、中醫(yī)醫(yī)院現(xiàn)行醫(yī)保支付制度設計及現(xiàn)實問題

目前，醫(yī)保支付方式改革在全國推進，總額預付、按病種付費、按床日付費、按人頭付費等預付費方式在醫(yī)改試點醫(yī)院推行，中醫(yī)醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生體系的組成部分也參與其中。從現(xiàn)有研究及目前了解到的情況看，中醫(yī)醫(yī)院的醫(yī)保支付制度在設計上與其他類型的醫(yī)療機構(gòu)并無差別。

(一)現(xiàn)行總額預付制度設計及現(xiàn)實問題

總額預付是實施較為普遍的一種預付費方式。它基于中醫(yī)醫(yī)院的歷史數(shù)據(jù)測算總額標準，對于控制費用增長、提高工作效率起到了一定的作用。但在現(xiàn)實運行中，由于對中醫(yī)診療的特殊性和中醫(yī)醫(yī)院發(fā)展中的增量因素與變化因素考慮不足，不少中醫(yī)醫(yī)院出現(xiàn)了總額超支的情況。另外，在總額費用的測算中未考慮到中醫(yī)藥的特殊性，使得中醫(yī)藥特色發(fā)揮欠缺有效的保障和推動機制。在談判方面，僅有較少的中醫(yī)醫(yī)院與醫(yī)保機構(gòu)之間建立了談判機制?？傤~預付制雖然控制了醫(yī)療費用的過快增長，但可能出現(xiàn)中醫(yī)醫(yī)療需求難以得到充分滿足等問題。部分中醫(yī)醫(yī)院將總額指標簡單分解到具體科室和醫(yī)務人員身上，增加了醫(yī)務人員的工作壓力。這些問題均需通過合理的制度設計和調(diào)整加以改進和完善。

(二)現(xiàn)行按病種付費制度設計及現(xiàn)實問題

目前中醫(yī)醫(yī)院實施的按病種付費主要是單病種付費，它通過規(guī)范診療流程提高工作效率和工作質(zhì)量，但其所依托的臨床路徑多是根據(jù)西醫(yī)診療方式制定的，并不適合中醫(yī)，病種名稱也無法與中醫(yī)病名相匹配?，F(xiàn)行的按病種付費多用于住院診療，對中醫(yī)門診診療的優(yōu)勢和特色缺乏考慮，完全遵循這樣的制度設計，中醫(yī)藥的診療特色有可能被淡化。根據(jù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，在實施單病種付費的中醫(yī)醫(yī)院，絕大部分運行數(shù)據(jù)都顯示次均住院費用有所下降，[4][5]但也存在將應該在住院接受的檢查、化驗等服務轉(zhuǎn)移到門診去做，[6]分解住院等問題，在下一階段的制度設計中應予改進。

(三)現(xiàn)行按床日付費制度設計及現(xiàn)實問題

按床日付費操作簡單，管理成本較低，在全國1/3以上的統(tǒng)籌地區(qū)得以實施。按床日付費適合在疾病譜不太復雜、疾病嚴重程度變化不大的地區(qū)推廣。在縣域內(nèi)推行的過程中，中醫(yī)醫(yī)院和人民醫(yī)院在疾病分類、床日階段劃分、住院天數(shù)確定等方面通常采用同一標準。因未體現(xiàn)出中醫(yī)醫(yī)院住院診療的特點，部分醫(yī)院出現(xiàn)為盲目控制住院天數(shù)導致部分病人病情尚未好轉(zhuǎn)即被迫出院，或出現(xiàn)重復住院等問題，制度設計亟須改進和完善。

(四)現(xiàn)行按人頭付費制度設計及現(xiàn)實問題

按人頭付費作為試點推行的醫(yī)保支付方式有其特有的優(yōu)勢。因其需要相對的固定的服務人群和相對明確的服務范圍，目前各地操作中主要將基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，如社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等作為按人頭付費的簽約機構(gòu)。由于缺乏中醫(yī)性質(zhì)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，中醫(yī)系統(tǒng)參與度不高，目前僅有極少部分地區(qū)將基層中醫(yī)醫(yī)院納入按人頭付費的簽約機構(gòu)。實際上按人頭付費與中醫(yī)“治未病”的健康理念非常契合，慢病治療又是中醫(yī)的優(yōu)勢，二者有機結(jié)合不僅可以有效降低患者的經(jīng)濟負擔，還能提升全民健康素質(zhì)，是值得研究和鼓勵發(fā)展的。

四、中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付制度設計中應考慮的特殊因素

通過對中醫(yī)醫(yī)院特點的分析，可以發(fā)現(xiàn)相對于西醫(yī)醫(yī)院，其有著較強的特殊性。因此，在中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)保支付制度設計中應對這些特殊因素予以充分考慮。

(一)基層中醫(yī)醫(yī)院可納入醫(yī)保按人頭付費簽約機構(gòu)

基層醫(yī)療服務有兩個特點：一是對就診患者進行健康管理，二是負責將“大病”患者轉(zhuǎn)出去，以及對轉(zhuǎn)診回來的患者進行康復治療，[7]而治未病和疾病康復正是中醫(yī)最具優(yōu)勢的領(lǐng)域。按人頭付費主要適用于基層醫(yī)療服務，它在理念和服務模式上與中醫(yī)是較為契合的。首先，按人頭付費符合中醫(yī)“治未病”的理念，有利于強化預防服務；其次，按人頭付費不對疾病的診療過程做出規(guī)范或者限制，有利于發(fā)揮中醫(yī)辨證論治、個體化診療的優(yōu)勢，滿足中醫(yī)“同病異治”、“異病同治”等特點。按常規(guī)來講，按人頭付費主要針對普通門診，其簽約醫(yī)療機構(gòu)一般是基層醫(yī)療機構(gòu)。鑒于中醫(yī)缺乏專門的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，基層中醫(yī)藥服務主要通過縣級中醫(yī)醫(yī)院作為龍頭統(tǒng)領(lǐng)提供，目前還有不少縣級中醫(yī)醫(yī)院同時承擔著鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的職能，有些地區(qū)更明確縣中醫(yī)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是一個機構(gòu)兩塊牌子，因此建議將級別相對較低的縣級中醫(yī)醫(yī)院納入醫(yī)保按人頭付費簽約機構(gòu)。

(二)部分中醫(yī)門診服務可采取按病種或服務單元付費方式

中醫(yī)醫(yī)院門診工作量大，門診收入占比高，不少西醫(yī)醫(yī)院必須住院治療的疾病，在中醫(yī)醫(yī)院的門診即可得以解決。鑒于自身的特色，中醫(yī)醫(yī)政管理部門早在2011年起就著手開發(fā)制定了160多個中醫(yī)門診臨床路徑，并應用于臨床，收到較好效果，已具備實施門診按病種付費的條件。因此，可以考慮將已制定中醫(yī)門診臨床路徑的病種納入中醫(yī)醫(yī)院按病種付費管理范疇，并嘗試開展門診單病種付費或按服務單元付費等方式。

(三)針對中醫(yī)優(yōu)勢病種應確定特殊的定價機制和醫(yī)保支付政策

大量實證研究發(fā)現(xiàn)，不同的醫(yī)療服務之間有著非常復雜的補充和替代等外溢性關(guān)系。中醫(yī)醫(yī)療服務與西醫(yī)醫(yī)療服務之間也具有補充替代關(guān)系。中醫(yī)常治未病、擅治慢病的優(yōu)勢增加了消費者的福利。通過增加簡、便、驗、廉且綠色健康的中醫(yī)醫(yī)療服務的使用，可以減少價格較高的西醫(yī)醫(yī)療服務的使用，從增加社會福利和衛(wèi)生服務公平性的角度看可以改善大多數(shù)民眾的福利，節(jié)約醫(yī)?；?，提高社會總效用。中醫(yī)優(yōu)勢病種是指中醫(yī)藥治療特色明顯、療效顯著、價格相對較低的病種。應從鼓勵中醫(yī)發(fā)展角度，在定價方面比照西醫(yī)同病種定價標準，合理確定價格，并在此基礎(chǔ)上確定支付標準。對中醫(yī)優(yōu)勢病種確定特殊的定價機制和醫(yī)保支付政策將會極大地鼓勵簡、便、驗、廉的中醫(yī)藥技術(shù)的應用，降低患者的醫(yī)療費用和為社會節(jié)省大量的醫(yī)療資源。

(四)中醫(yī)診療特點比較適宜采取按床日付費方式

按床日付費適用于疾病譜不太復雜，床日費用變動較小，床位利用率較高及難以通過延長住院天數(shù)來增加費用的疾病。中醫(yī)整體調(diào)理、標本兼治的治療原則和中藥對癥處方、靈活加減的治療方法，使得中醫(yī)住院病人在住院期間的床日費用波動相對較小，比較容易實現(xiàn)按床日付費的階段劃分及費用測算。中醫(yī)醫(yī)院收治的病種特點及診療特點，使其治療時間相對較長，因此需開發(fā)具有自身特點的疾病分組，病程分段、單元付費及住院時間標準。

[1]李云秋：《中醫(yī)護理的臨床應用》，載《社區(qū)醫(yī)學雜志》，2010(4)。

[2]楊永強：《中醫(yī)醫(yī)院藥事管理的特色與難點》，載《中國社區(qū)醫(yī)師》，2009(22)。

[3]許志仁：《第二講 中醫(yī)院的性質(zhì)、任務、特點和工作方針》，載《遼寧中醫(yī)雜志》，1984(7)。

[4]崔晴川、王朝昕、蔣煒：《我國單病種支付方式改革十年發(fā)展的系統(tǒng)回顧及效果評價》，載《中國循證醫(yī)學雜志》，2016(9)。

[5]楊炯、方朕、俞傳芳：《上海市按病種付費現(xiàn)狀分析及思考》，載《中國衛(wèi)生質(zhì)量管理》，2014(2)。

[6]羅娟、汪泓、吳忠：《基于DRGs模式的上海醫(yī)療保險支付方式研究》，載《現(xiàn)代經(jīng)濟信息》，2012(23)。

[7]趙云、潘小炎：《以按人頭付費方式強化基層醫(yī)療機構(gòu)健康管理功能研究》，載《中國衛(wèi)生經(jīng)濟》，2013(8)。

[8]Goldman,D.,Philipson,T.J.(2007),Integrated insurance design in the presence of multiple medical technologies,SocialScienceElectronicPublishing,97(2)，427-432.

(責任編輯：H)

Impact of the Specificity of TCM Hospitals on Their Health Insurance Payment Methods

WANG Zhiwei

Traditional Chinese Medicine(TCM)is the treasure of the Chinese Ethnic Peoples.It is the feature and strength of China’s medical and health system and the important component of national medical and health work.However,it seldom took these factors into account in the design of current health payment mechanism,which trigger the development of TCM hospitals.Therefore,this study suggested it should take these special factors into consideration in the design of the health insurance payment mechanism,it should include the TCM hospitals at basic level into the health insurance pay for people contractors,it should take the pay-for-disease method in the TCM outpatient services,and it should make special pricing mechanism and payment policy targeting on TCM dominant diseases.

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