海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥1例

陳萼珊，劉 偉

海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥1例

陳萼珊1,2，劉 偉1

海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥；骨髓；病例報(bào)道

患者男性，19歲，因頸部淋巴結(jié)腫痛4天、發(fā)熱1天就診。查體：全身皮膚無(wú)黃染，無(wú)出血點(diǎn)、瘀點(diǎn)、瘀斑。頸前、頜下、頦下、枕后多發(fā)淺表淋巴結(jié)腫大，疼痛明顯，拒按，表面無(wú)紅腫、破潰、出血，余淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。心肺腹及四肢反射未見(jiàn)明顯異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)WBC 9.79×109/L，ANC 0.53×109/L，HB 122 g/L，PLT 37×109/L；血生化：丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶201.5 U/L、谷草轉(zhuǎn)氨酶128.0 U/L、乳酸脫氫酶928.0 U/L、α羥丁酸脫氫酶697.0 U/L；凝血功能：D-二聚體1.43 mg/L，凝血酶原時(shí)間14.3 s，PT-INR 1.23，凝血酶時(shí)間23.6 s；C-反應(yīng)蛋白16.7 mg/L；余項(xiàng)未見(jiàn)明顯異常。遂行骨髓活檢術(shù)。

病理檢查 眼觀：灰黃色穿刺組織1條，長(zhǎng)1.3 cm，直徑0.3 cm。鏡檢：骨髓腔3個(gè)，造血成分占60%，脂肪占40%，三系細(xì)胞存在，粒系約占70%，有核紅細(xì)胞約占10%，造血組織中可見(jiàn)較多組織細(xì)胞浸潤(rùn)，胞質(zhì)內(nèi)含棕黃色顆粒(圖1)。免疫表型：組織細(xì)胞CD163陽(yáng)性(圖2)，胞質(zhì)內(nèi)顆粒呈PAS、D-PAS及PAM染色陽(yáng)性(圖3)。骨髓涂片：有核細(xì)胞增生活躍，粒系占63.5%，紅系占16%，粒系紅系形態(tài)大致正常，淋巴細(xì)胞占16%，巨核細(xì)胞165個(gè)，血小板少見(jiàn)，原始粒細(xì)胞占5%，海藍(lán)細(xì)胞常見(jiàn)(圖4)。

病理診斷：海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥。

討論 海藍(lán)組織細(xì)胞增生癥亦稱海藍(lán)組織細(xì)胞綜合征(sea blue histiocyte syndrome, SBH)，由Sawitsky等[1]于1954年首次報(bào)道，1970年由Silverstein[2]正式命名。目前認(rèn)為SBH是一種脂質(zhì)代謝異常疾病，其本質(zhì)為類(lèi)脂質(zhì)分解代謝途徑中某種酶的遺傳性缺陷或過(guò)度負(fù)荷以致代謝的中間產(chǎn)物(泡沫細(xì)胞內(nèi)蠟樣物質(zhì)或神經(jīng)鞘糖磷脂)在體內(nèi)儲(chǔ)積并被單核巨噬細(xì)胞吞噬，出現(xiàn)吞噬這類(lèi)脂質(zhì)物質(zhì)的組織細(xì)胞增生，并浸潤(rùn)各臟器引起相應(yīng)的臨床癥狀和體征的一類(lèi)疾病。也有學(xué)者[3]認(rèn)為SBH可能是尼曼皮克病一種變異的類(lèi)型。

圖1 造血組織中可見(jiàn)組織細(xì)胞浸潤(rùn)，胞質(zhì)內(nèi)含棕黃色顆粒 圖2 組織細(xì)胞CD163陽(yáng)性，SP法 圖3 胞質(zhì)內(nèi)顆粒PAS染色陽(yáng)性，SP法 圖4 骨髓涂片中可見(jiàn)海藍(lán)細(xì)胞

SBH分為原發(fā)性、原發(fā)性家族性和繼發(fā)性三種；原發(fā)性SBH少見(jiàn)，可能為先天性缺乏鞘磷脂酶所致，需先排除家族性及繼發(fā)性。原發(fā)性家族性SBH可能與APO基因突變相關(guān)，家系調(diào)查顯示為常染色體隱性遺傳病。繼發(fā)性SBH目前報(bào)道較多，可能與該類(lèi)患者酶異常、脂質(zhì)代謝負(fù)擔(dān)過(guò)重或細(xì)胞代謝增加有關(guān)，可繼發(fā)于多種疾病，主要包括慢性粒細(xì)胞白血病、骨髓增生異常綜合征、淋巴瘤等淋巴造血系統(tǒng)疾病，Turner綜合征、肝硬化、甲亢、脾亢，以及接受鎮(zhèn)靜劑、抗風(fēng)濕、抗白血病、anorexic和兩性霉素B[4]等藥物治療及全腸外營(yíng)養(yǎng)后。

SBH可見(jiàn)于任何年齡，無(wú)性別差異，臨床表現(xiàn)以肝脾腫大、血小板減少、貧血最常見(jiàn)，亦有以皮膚肌肉[5]改變?yōu)槭装l(fā)癥狀的報(bào)道。若SBH合并腦損害時(shí)可出現(xiàn)進(jìn)行性神經(jīng)系統(tǒng)受累，肺部損害可類(lèi)似肺纖維化或結(jié)核性肉芽腫甚至粟粒樣肺結(jié)核浸潤(rùn)現(xiàn)象，累及腎臟可引起血尿及蛋白尿。本例患者臨床特點(diǎn)主要為淺表淋巴結(jié)腫大、血小板減少及轉(zhuǎn)氨酶升高，無(wú)其他繼發(fā)性疾病，家族中無(wú)類(lèi)似患者，骨髓涂片及骨髓活檢發(fā)現(xiàn)海藍(lán)組織細(xì)胞，故支持原發(fā)性SBH診斷。

SBH確診主要依據(jù)骨髓或原發(fā)病灶內(nèi)病理檢查發(fā)現(xiàn)海藍(lán)組織細(xì)胞，部分繼發(fā)性骨髓外SBH可通過(guò)局部組織穿刺細(xì)胞學(xué)查見(jiàn)海藍(lán)細(xì)胞進(jìn)行確診，如額骨腫塊、頜竇囊腫、甲狀腺腫、胸壁包塊、子宮頸、乳腺溢液、心包積液等。本例行骨髓活檢標(biāo)本HE染色顯示鏡下海藍(lán)組織細(xì)胞呈棕黃色，胞體較大，外形不規(guī)則，胞質(zhì)較豐富，呈粗顆粒狀、空泡網(wǎng)狀，核染紫黑色，大小不一，呈不規(guī)則圓形或粗糙塊狀，多偏位；PAS、PAM染色陽(yáng)性，可與組織細(xì)胞吞噬含鐵血黃素鑒別。

鑒別診斷：(1)尼曼皮克：以神經(jīng)鞘磷脂沉積引起的一類(lèi)常染色體隱性遺傳性疾病，臨床表現(xiàn)主要是肝脾腫大、眼底櫻桃樣紅斑。活檢見(jiàn)尼曼-匹克細(xì)胞，細(xì)胞胞質(zhì)淺染，泡沫狀，有大核仁。(2)戈謝?。号R床主要有肝脾大、眼球結(jié)膜黃斑及骨病變，血清酸性磷酸酶升高，活檢標(biāo)本中Gaucher細(xì)胞胞體大，胞質(zhì)豐富，淡染，油鏡下可見(jiàn)胞質(zhì)充滿皺紋紙樣“絲狀物質(zhì)”。(3)繼發(fā)性SBH：有原發(fā)病的相關(guān)臨床特征，易于鑒別。

本病尚無(wú)特殊治療方法，有脾大或脾亢者可行脾切除術(shù)，但僅能緩解癥狀，不能解除病因，且手術(shù)治療還有可能加速高脂血癥和肝臟脂質(zhì)沉積[5]。部分繼發(fā)性骨髓外SBH清除原發(fā)病灶后可痊愈[6]。大多數(shù)預(yù)后呈良性病程，年齡越小預(yù)后越差，約15%患者死于肝硬化[7]，也可因胃腸道大出血或肺部病變而死亡。

[1] Sawitsky A, Hyman G A, Hyman J B. An unidentified reticuloendothelial cell in bone marrow and spleen; report of two cases with histochemical studies[J]. Blood, 1954,9(10):977-985.

[2] Silverstein M N, Ellefson R D, Ahern E J. The syndrome of the sea-blue histiocyte[J]. N Engl J Med, 1970,282(1):1-4.

[3] Gunay E, Firat Guyen S, Aktas Z,etal. Pulmonary involvement in sea-blue histiocytosis[J]. Tuberk Toraks, 2012,60(2):176-179.

[4] Michot J M, Gubavu C, Fourn E,etal. Very prolonged liposomal amphotericin B use leading to a lysosomal storage disease[J]. Int J Antimicrob Agents, 2014,43(6):566-569.

[5] 謝 易, 傅君芬, 梁 黎. 原發(fā)性海藍(lán)組織細(xì)胞增多癥1例[J]. 中國(guó)實(shí)用兒科雜志, 2013,28(1):74-75.

[6] 李繼廣, 王克強(qiáng). 8例骨髓外局部組織檢出海藍(lán)組織細(xì)胞分析[J]. 中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué), 2008,12(12):1585.

[7] Suzuki O, Abe M. Secondary sea-blue histiocytosis derived from niemann-pick disease[J]. J Clin Exp Hematop, 2007,47(1):19-21.

時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1016.074.html

1福州總醫(yī)院病理科，福州 3500252福州總醫(yī)院附屬第一醫(yī)院(解放軍第95醫(yī)院)病理科，莆田 351100

陳萼珊，女，醫(yī)師。E-mail: cessue@163.com 劉 偉，男，碩士，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: liuweiyisong@163.com

R 589.2

B

1001-7399(2017)02-0230-02

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.033

接受日期：2016-10-10