涎腺肌上皮癌12例臨床病理分析

曹培龍，張少強(qiáng)，趙繼元，閆金鳳，姚小寶，張鵬飛，劉利鋒

涎腺肌上皮癌12例臨床病理分析

曹培龍1，張少強(qiáng)2，趙繼元2，閆金鳳2，姚小寶2，張鵬飛2，劉利鋒2

目的 探討涎腺肌上皮癌(myoepithelial carcinoma, MEC)的臨床病理學(xué)及免疫表型特征，以期提高該病的診斷和治療水平。方法 采用HE及免疫組化法對(duì)12例涎腺M(fèi)EC進(jìn)行檢測(cè)，對(duì)其組織形態(tài)學(xué)及免疫表型進(jìn)行分析，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。結(jié)果 MEC組織以透明、淡染細(xì)胞多見，部分病例可見漿細(xì)胞樣細(xì)胞、上皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞，癌細(xì)胞呈巢團(tuán)狀、實(shí)性片狀或梁索狀排列；核分裂象易見；細(xì)胞異型性明顯；4例中可見壞死。免疫表型：12例表達(dá)CK，8例表達(dá)EMA，11例表達(dá)p63和CK5/6，10例表達(dá)S-100，4例表達(dá)vimentin，2例表達(dá)Calponin，1例表達(dá)SMA，Ki-67增殖指數(shù)5%～40%。結(jié)論 MEC細(xì)胞形態(tài)多樣，病理檢查結(jié)合免疫表型可提高該病的確診率，治療以手術(shù)切除為主。

涎腺腫瘤；肌上皮癌；涎腺；免疫組織化學(xué)

涎腺肌上皮癌(myoepithelial carcinoma, MEC)，又稱為惡性肌上皮瘤，是一種發(fā)生于涎腺的較為罕見的惡性腫瘤。MEC發(fā)病早期多無明顯癥狀，其臨床表現(xiàn)缺乏特異性，影像學(xué)檢查僅僅了解腫瘤范圍，給早期診斷帶來一定的困難，確診主要依據(jù)組織病理學(xué)及免疫表型[1]。本文回顧性分析12例涎腺M(fèi)EC的臨床表現(xiàn)、病理學(xué)特點(diǎn)及免疫表型，以期提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 材料與方法

1.1 材料 收集西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科2010年2月～2016年6月診斷的12例涎腺M(fèi)EC，所有病例均經(jīng)兩位病理專科醫(yī)師復(fù)閱確診。

1.2 方法 標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色；免疫組化染色采用EnVision兩步法。所用一抗試劑均購自福州邁新公司，以PBS代替一抗作為陰性對(duì)照，用已知的陽性切片作為陽性對(duì)照。一抗包括CK、CK5/6、S-100、EMA、SMA、Calponin、p63、Ki-67、vimentin。

2 結(jié)果

2.1 臨床特征 12例涎腺M(fèi)EC中男性6例，女性6例。最大年齡70歲，最小年齡24歲，平均(48.9±12.2)歲。7例發(fā)生于腮腺，5例發(fā)生于頰部小涎腺(表1)。2例女性為多形性腺瘤伴肌上皮癌變。12例腫瘤均未侵犯肺、肝、骨等組織。

2.2 眼觀 腫塊呈大小不等結(jié)節(jié)狀，浸潤性生長，直徑2.0～5.5 cm，平均3.2 cm，無包膜或包膜不完整，邊界不清，實(shí)性，質(zhì)地中等，切面呈灰粉色或灰白色，4例可見明顯出血及壞死灶。

2.3 鏡檢 腫瘤細(xì)胞均呈浸潤性生長，間質(zhì)內(nèi)有多少不一的黏液變性，呈大小不等巢團(tuán)狀、實(shí)性片狀或梁索狀排列，4例癌巢內(nèi)可見壞死。其中7例以透明細(xì)胞為主，呈多邊形或卵圓形，胞質(zhì)豐富透亮或微嗜酸性，核圓形，位于中央(圖1)，核分裂象可見，有的巢團(tuán)周圍可見大量嗜酸性玻璃樣物質(zhì)；3例以上皮樣細(xì)胞為主，細(xì)胞異型性明顯，呈圓形或多邊形，胞質(zhì)嗜酸性或嗜雙色性，量中等，細(xì)胞核居中，易見核分裂象(圖2)；1例以漿細(xì)胞樣細(xì)胞為主混合上皮樣細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，細(xì)胞核偏位(圖3)；另1例為梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞混合，細(xì)胞異型性明顯，上皮樣腫瘤細(xì)胞呈小巢團(tuán)狀排列，梭形腫瘤細(xì)胞呈長梭形，束狀交錯(cuò)排列(圖4)，兩者之間有移行。12例腫瘤中有2例殘留良性混合瘤成分，可見腺管樣結(jié)構(gòu)、黏液軟骨樣基質(zhì)和短梭形肌上皮細(xì)胞。

2.4 免疫表型 12例均表達(dá)CK，8例表達(dá)EMA；肌上皮標(biāo)記：4例表達(dá)vimentin、1例表達(dá)SMA，2例表達(dá)Calponin，11例表達(dá)p63(圖5)、CK5/6(圖6)，10例表達(dá)S-100；Ki-67增殖指數(shù)為5%～40%。

表1 12例涎腺M(fèi)EC的臨床資料

圖1 透明細(xì)胞型瘤細(xì)胞呈多邊形或卵圓形胞質(zhì)豐富透亮 圖2 上皮樣瘤細(xì)胞異型性明顯，呈圓形或多邊形，胞質(zhì)嗜酸性 圖3 漿細(xì)胞樣瘤細(xì)胞，呈圓形或卵圓形，胞質(zhì)豐富嗜酸性，細(xì)胞核偏位 圖4 梭形腫瘤細(xì)胞呈長梭形，束狀交錯(cuò)排列 圖5 腫瘤細(xì)胞p63呈(+)，EnVision兩步法 圖6 腫瘤細(xì)胞CK5/6呈(+)，EnVision兩步法

3 討論

最早在1943年由Sheldon使用肌上皮瘤這個(gè)專業(yè)術(shù)語。Vilar-Gonzlez等[2]于1975年報(bào)道首例MEC。1991年MEC首次被WHO涎腺腫瘤組織學(xué)分類列為一類獨(dú)立的腫瘤。涎腺腫瘤中涎腺肌上皮瘤約占1%，惡性肌上皮瘤也稱為MEC，其發(fā)病率占所有涎腺腫瘤的比例一般不超過0.5%[3]。目前已有發(fā)生于牙齦、頰黏膜、磨牙后區(qū)、上腭、咽部、口咽、咽旁、鼻咽部、鼻腔、上頜竇、淚腺、顳下窩、喉、肺部、氣管、皮膚、乳腺、會(huì)陰部等處的報(bào)道[4]。MEC多發(fā)于中、老年人群，50歲以上多見[4]。有報(bào)道稱MEC發(fā)生于涎腺及大涎腺的平均年齡分別為56、55歲[5-6]。Xiao等[7]對(duì)473例MEC患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，平均年齡61.7歲，男女比約為1 ∶1，MEC多發(fā)部位是腮腺。本組平均年齡為48.9歲，比相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道的年齡小，這可能與研究對(duì)象及樣本量有關(guān)。本組病例男女?dāng)?shù)一致，發(fā)生于腮腺者7例，5例發(fā)生于小涎腺，腮腺為多發(fā)部位，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致。

MEC的典型臨床表現(xiàn)是隱匿性、無痛性包塊，患者往往因大腫塊就診，這意味著已有數(shù)月甚至數(shù)年的病史，其它癥狀依賴于腫瘤的部位和范圍。早期無明顯惡性征象，腫塊生長緩慢，質(zhì)地中等，邊界清楚，無明顯功能障礙。隨著疾病的發(fā)展，晚期腫瘤可廣泛侵及周圍組織或沿神經(jīng)生長，導(dǎo)致組織器官功能障礙，如面癱、唇舌麻木、吞咽困難、疼痛等[3-4]。

肌上皮細(xì)胞是位于潤管上皮或涎腺腺泡與基膜之間的一類特殊細(xì)胞群，其兼有上皮細(xì)胞和肌上皮細(xì)胞的生物學(xué)功能。MEC的腫瘤細(xì)胞形態(tài)表現(xiàn)多樣，包括透明細(xì)胞、上皮細(xì)胞、漿細(xì)胞樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞等，有時(shí)也表現(xiàn)為多種細(xì)胞共存[8]。目前MEC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：形態(tài)學(xué)及免疫組化顯示有廣泛的肌上皮分化和向鄰近涎腺或其它組織的明確浸潤[5]。惡性判斷的依據(jù)有細(xì)胞異形性、區(qū)域壞死及浸潤性[9]。腫瘤壞死預(yù)示患者無病生存期差[10]，腫瘤壞死的缺乏提示遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低[11]。Skelton等[12]研究認(rèn)為分化差的涎腺惡性腫瘤表現(xiàn)有壞死、核分裂和核多形性，分化好的涎腺惡性腫瘤(包括MEC和基底細(xì)胞腺癌)缺乏壞死和核多形性。因此，有包膜或神經(jīng)周圍侵犯生長對(duì)腫瘤惡性性質(zhì)的判定非常重要。本組12例腫瘤均呈浸潤性生長，無包膜或包膜不完整，多數(shù)病例以透明細(xì)胞為主，少數(shù)為嗜酸性上皮樣細(xì)胞和梭形細(xì)胞為主，但細(xì)胞均異型性明顯，細(xì)胞核染色質(zhì)增粗，核膜厚，有的病例可見明顯核仁，4例伴有壞死，與文獻(xiàn)報(bào)道相似[1]。

另外，由于涎腺肌上皮細(xì)胞的變異性較大，因此需結(jié)合免疫組化檢查來進(jìn)行確診。采用包括SMA、S-100、vimentin等一些肌上皮源性的標(biāo)志物，腫瘤性肌上皮細(xì)胞陽性。此外，MEC中EMA陽性，而MAGE和CEA均陰性，這些免疫標(biāo)志物有助于MEC的確診[1]。本組中上皮標(biāo)志物CK和EMA均有較高的陽性率，肌上皮標(biāo)志物中S-100、p63、CK5/6陽性率均較高，而SMA、Calponin陽性率較低。因此，作者認(rèn)為S-100、p63、CK5/6在診斷MEC中可起到一定的輔助作用，結(jié)合其他肌上皮特異性抗原標(biāo)志，對(duì)MEC的定性診斷具有意義。有研究表明使用Ki-67抗體免疫組化染色鑒定細(xì)胞的增殖活性可能對(duì)良惡性肌上皮瘤的鑒別診斷有一定幫助。Ki-67增殖指數(shù)>10%時(shí)可診斷為MEC[13]。本組12例中9例Ki-67增殖指數(shù)>10%，最高為40%，3例為5%～8%。

MEC主要鑒別的腫瘤：(1)多形性腺瘤：由多量黏液軟骨樣基質(zhì)構(gòu)成，細(xì)胞成分多樣，腺管結(jié)構(gòu)明顯，腺管外層肌上皮與間質(zhì)有移行，無MEC的高度異型性腫瘤細(xì)胞，PCNA和Ki-67染色顯示多形性腺瘤的細(xì)胞增殖指數(shù)較低。(2)肌上皮瘤：肌上皮瘤境界清，有包膜，無明顯細(xì)胞異型性，核分裂象罕見，未見壞死，Ki-67增殖指數(shù)低，提示其為良性腫瘤。(3)上皮-MEC：腫瘤由兩層細(xì)胞構(gòu)成大量的管腔樣結(jié)構(gòu)，內(nèi)層為導(dǎo)管樣上皮細(xì)胞，外層細(xì)胞胞質(zhì)透亮淡染為肌上皮細(xì)胞，管腔內(nèi)可含嗜酸性分泌物，雙套層導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)為其典型特征。MEC主要形態(tài)學(xué)特征是腫瘤細(xì)胞呈片狀、島狀分布，無雙層管狀結(jié)構(gòu)。上皮-MEC導(dǎo)管樣結(jié)構(gòu)的內(nèi)層細(xì)胞對(duì)actin、S-100等肌特異性抗原呈陰性，而CEA呈陽性，與MEC可資鑒別。(4)透明細(xì)胞癌：腫瘤由單一的胞質(zhì)透明的多邊形細(xì)胞構(gòu)成，腫瘤細(xì)胞呈片狀、巢狀或條索狀排列，細(xì)胞異型性不明顯，核分裂罕見，其間質(zhì)富含膠原纖維，并常發(fā)生玻璃樣變。透明細(xì)胞型MEC除透明細(xì)胞外，尚可見非透明的上皮樣細(xì)胞、梭形細(xì)胞或漿細(xì)胞樣細(xì)胞，瘤細(xì)胞異型性明顯，細(xì)胞核較大，可見核仁和核分裂象。另外，透明細(xì)胞癌細(xì)胞CK陽性，不表達(dá)肌上皮標(biāo)記。(5)黏液表皮樣癌：腫瘤內(nèi)有黏液細(xì)胞，黏液細(xì)胞的阿辛藍(lán)染色陽性，透明細(xì)胞則為陰性，黏液表皮樣癌對(duì)上皮性標(biāo)志物，CK、EMA和CEA均呈陽性，而肌上皮細(xì)胞標(biāo)志物陰性。(6)實(shí)性腺樣囊性癌：腫瘤可呈實(shí)性上皮巢團(tuán)伴中心性壞死，但其細(xì)胞為基底樣細(xì)胞，體積小，核分裂少見，有時(shí)可見導(dǎo)管上皮增生形成的真性腺管樣結(jié)構(gòu)，而MEC細(xì)胞體積較大，胞質(zhì)豐富透亮或嗜酸性，可混有漿細(xì)胞樣細(xì)胞或梭形細(xì)胞，無真性腺管結(jié)構(gòu)，兩者可以鑒別。

手術(shù)治療是延長患者生存時(shí)間的主要手段，手術(shù)切除范圍非常關(guān)鍵，在權(quán)衡治療疾病和保留功能的情況下可以盡可能保留面神經(jīng)，待術(shù)后病理明確診斷后可再次手術(shù)或者通過放、化療來降低腫瘤復(fù)發(fā)。對(duì)MEC是否應(yīng)同期行頸淋巴結(jié)清掃術(shù)爭議較大。Yu等[14]認(rèn)為MEC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)生較少，只需行治療性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)而不作選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)。但近年來，也有學(xué)者報(bào)道MEC頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為36.7%～56.3%[15]。因此，對(duì)于分化程度差、臨床分期處于Ⅲ、Ⅳ期的病例，特別是對(duì)于發(fā)展速度快、侵犯周圍神經(jīng)及骨組織的病例，有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)考慮行選擇性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù)[16]。MEC的臨床表現(xiàn)多變，其病理學(xué)特征與患者的轉(zhuǎn)歸無直接的聯(lián)系，部分高度惡性患者可帶瘤生存很長時(shí)間，部分低度惡性患者卻在短期內(nèi)出現(xiàn)了轉(zhuǎn)移[17]。MEC患者預(yù)后差異很大，病期長短不一，短者半年，最長可達(dá)23年。復(fù)發(fā)率極高，但有的雖多次復(fù)發(fā)，仍未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移[18]。

總之，MEC表現(xiàn)多樣，需通過組織病理學(xué)和免疫組化法與相關(guān)腫瘤進(jìn)行鑒別，以提高正確診斷水平。MEC治療方法以手術(shù)切除為主，鑒于其易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，術(shù)后應(yīng)密切隨訪。

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Clinicopathological study of 12 cases of salivary myoepithelial carcinoma

CAO Pei-long1, ZHANG Shao-qiang2, ZHAO Ji-yuan2, YAN Jin-feng2, YAO Xiao-bao2, ZHANG Peng-fei2, LIU Li-feng2

(1DepartmentofPathology,2DepartmentofOtorhinolaryngology&Head-NeckSurgery,theFirstAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity,Xi’an710061,China)

Purpose To study the clinical features, pathological manifestation and immunohistochemical phenotype and improve the diagnosis and treatment of myoepithelial carcinoma in salivary glands. Methods Histomorphology and immunohistochemical phenotype were analyzed after the sections were stained with routine HE and immunohistochemical methods, and the relevant literatures were reviewed. Results The tumours were predominantly composed of pale-stained clear cells. In some cases, plasma-like cells, epithelioid cells and spindle cells were also seen. The cells were arranged in nest, solid or cords. Mitosis was easily seen, cytological atypia was obvious and necrosis existed in 4 cases. The results of immunohistochemical staining showed that CK was expressed in all cases. EMA was expressed in 8 cases. p63 and CK5/6 were expressed in 11 cases. S-100 was expressed in 10 cases. vimentin was expressed in 4 cases. Calponin was expressed in 2 cases. SMA was expressed in one case. The proliferation index of Ki-67 was 5% to 40%. Conclusion The histological changes of myoepithelial carcinoma cells are diverse, and pathological and immunohistochemical methods are helpful for improving the rate of right diagnosis. Sugery is the main treatment for myoepithelial carcinoma.

salivary gland neoplasms; myoepithelial carcinoma; salivary gland; immunohistochemistry

時(shí)間：2017-2-27 10:14

http://kns.cnki.net/kcms/detail/34.1073.R.20170227.1014.030.html

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院1病理科、2耳鼻咽喉頭頸外科，西安 710061

曹培龍，男，碩士，主治醫(yī)師。E-mail: cpl0208@163.com 劉利鋒，男，博士，主治醫(yī)師，通訊作者。E-mail: LLF969@163.com

R 739.87

A

1001-7399(2017)02-0174-04

10.13315/j.cnki.cjcep.2017.02.013

接受日期：2016-09-05