DELP治療2例急性腦梗死病案報道及分析

蘇有瓊+付樂良+施興黔+戴彥成+俞志剛+方邦江

摘 要 本文回顧性分析2例在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上接受體外血漿脂類過濾（delipid extracorporeal lipoprotein filter from plasma，DELP）治療的急性腦梗死患者，比較治療前后美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）、血脂水平及影像學(xué)變化，探討應(yīng)用DELP系統(tǒng)治療急性腦梗死的臨床療效。DELP治療具有迅速有效、安全可控的特點，能夠促進(jìn)急性腦梗死神經(jīng)功能早期恢復(fù)，改善神經(jīng)功能缺損程度，療效顯著。DELP治療急性腦梗死給腦血管病治療的發(fā)展開辟道路，并為患者的遠(yuǎn)期預(yù)后打下良好的基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞 急性腦梗死 體外血漿脂蛋白過濾 NIHSS

中圖分類號：R743.33 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：C 文章編號：1006-1533（2017）05-0029-02

Analysis of DELP system in the treatment of 2 cases of patients with acute cerebral infarction* SU Youqiong1**， FU Leliang2， SHI Xingqian1， DAI Yancheng3， YU Zhigang3， FANG Bangjiang3***（1. The Hospital of Traditional Chinese Medicine of Kunming City， Kunming 650100， China； 2. The Second Peoples Hospital of Kunming City， Kunming 650100， China； 3. Longhua Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200032， China）

ABSTRACT The data on two cases of patients with acute cerebral infarction， who underwent delipid extracorporeal lipoprotein filter from plasma （DELP） therapy in addition to the basic treatment， were retrospectively analyzed and the changes of the National Institutes of Health Stroke Scale （NIHSS）， blood lipid level and imaging were compared before and after treatment so as to investigate the clinical efficacy of DELP in the treatment of acute cerebral infarction. DELP therapy is characterized as being fast， effective， safe and controllable， can promote the early recovery of the neurological function of acute cerebral infarction and improve neurological deficit with definite efficacy， and can also open up the road for the development of cerebrovascular disease treatment and lay a good foundation for the long-term prognosis of patients.

KEY WORDS acute cerebral infarction； DELP； NIHSS

急性腦梗死（acute cerebral infarction，ACI）又稱缺血性卒中（ischemic stroke），病死率、致殘率高，嚴(yán)重威脅患者生命安全[1]。因此急性期是決定患者預(yù)后及生活能力恢復(fù)的關(guān)鍵時期，也是臨床治療的重要時期。目前得到廣泛認(rèn)同的治療方法是早期恢復(fù)血流的溶栓治療，但由于溶栓時間窗狹窄，限制了諸多ACI患者的治療機會[2]。NINDS研究結(jié)果顯示，應(yīng)用組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓治療腦梗死患者，約47%可獲得良好預(yù)后，而較嚴(yán)重的患者經(jīng)rt-PA 治療后明顯改善者僅8%[3]，這就促使我們在臨床中尋求更多可能有效的治療措施。本文就體外血漿脂蛋白過濾（delipid extracossoseal lipoprotein filter from plasma，DELP）治療ACI病案報道進(jìn)行探討及分析。

1 臨床資料

病例1：患者，毛某某，女，64歲，因“右側(cè)肢體活動不利伴言語不清1 d”于2016年7月30日急診入院。1 d前患者晨起感右側(cè)肢體活動不利，言語不清，經(jīng)休息不緩解。既往有高血壓病史、2型糖尿病史10年余，口服藥物控制，血壓、血糖監(jiān)測在正常范圍。入院查體：血壓160/95 mmHg，神清，構(gòu)音障礙，左側(cè)鼻唇溝淺，示齒口角向右偏，伸舌右偏。右下肢肌力2～3級，其余肢體肌力大致正常，右側(cè)指鼻試驗（+）。NIHSS評分7分。血糖16.9 mmol/L，甘油三酯3.72 mmol/L，血總膽固醇6.29 mmol/L。影像學(xué)檢查：頭顱CT示左基底節(jié)區(qū)、兩側(cè)腦室旁散在點狀低密度灶。進(jìn)一步頭顱MRI示左基底節(jié)區(qū)DWI彌散受限高信號。頸動脈超聲：雙側(cè)頸內(nèi)動脈供血降低；雙側(cè)頸動脈分叉處混合斑形成。治療：予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖等支持對癥治療，同時經(jīng)患者及家屬同意后給予DELP治療。3 d后查體：言語清楚，右下肢肌力4級，其余肢體肌力大致正常。復(fù)查甘油三酯1.84 mmol/L，血總膽固醇5.01 mmol/L。頭顱MRI：左側(cè)基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁腦梗塞，偏急性；兩基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心腔梗灶腦萎縮，腦白質(zhì)變性。對比前后治療效果好轉(zhuǎn)。采用中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[4]，以NIHSS評價受試者神經(jīng)功能缺損程，該患者評分減少57%，為顯著進(jìn)步。

病例2：患者，孟某某，男，64歲，因“失語伴右側(cè)肢體活動不利2年，加重3 d”入院?；颊?年前無明顯誘因下出現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利，于徐匯區(qū)中心醫(yī)院就診，診斷為腦梗死急性期，現(xiàn)遺留右側(cè)肢體活動不利、失語后遺癥。3 d前患者無明顯誘因上癥加重，頭顱CT示：左額葉腔梗灶，部分陳舊軟化；左丘腦、兩側(cè)腦室旁及半卵圓中心腔梗灶。既往有高血壓病、2型糖尿病史10年余，口服藥物控制，血壓、血糖監(jiān)測在正常范圍。入院查體：血壓140/80 mmHg；神清，失語，右上肢肌力0級，右下肢肌力3級，左側(cè)肢體肌力大致正常。NIHSS評分13分。甘油三酯1.28 mmol/L，血總膽固醇4.33 mmol/L。頸動脈超聲：雙側(cè)頸動脈IMT增厚，雙側(cè)頸內(nèi)動脈阻力增高，右側(cè)頸動脈軟斑形成，左側(cè)頸動脈軟斑、混合斑形成。治療：予營養(yǎng)神經(jīng)、控制血糖等支持對癥治療，同時經(jīng)患者及家屬同意后給予DELP治療。3 d后查體：能單字發(fā)音，不能連詞成句，右上肢肌力1～2級，右下肢肌力4級。復(fù)查頭顱平掃M(jìn)RI：左額葉出血后改變，周圍伴水腫，建議隨訪。橋腦、兩側(cè)額葉、基底節(jié)區(qū)、側(cè)腦室旁及半卵圓中心多發(fā)缺血、腔梗灶，部分陳舊；腦萎縮。對比治療效果顯著，采用中華醫(yī)學(xué)會第4屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中神經(jīng)功能缺損程度評分標(biāo)準(zhǔn)判定治療效果[4]，以NIHSS評價受試者神經(jīng)功能缺損程度，該患者評分減少47%，為顯著進(jìn)步。

2 討論

早在2005年由復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院牽頭組織全國多中心、隨機對照臨床試驗，評價DELP治療急性腦梗塞安全性評價研究結(jié)果表明，選擇兩臂合適的靜脈，一條通路作為血液采集以及血細(xì)胞回輸用，另一條通路作為液體的補充及凈化后的血漿回輸通路。JX-DELP治療由5個循環(huán)過程組成，每個循環(huán)過程采集患者全血約250 ml左右至離心杯高速離心后將血細(xì)胞和血漿分離（血漿固定量為200 m1），血細(xì)胞由原采血通路輸回體內(nèi)，為一個循環(huán)過程；每個循環(huán)的血漿由控壓調(diào)流蠕動泵泵至血漿過濾吸附器中進(jìn)行吸附過濾，約第3個循環(huán)后能看到過濾后澄清的血漿至另一通路輸回體內(nèi)。本研究所治療監(jiān)測兩例患者生命征平穩(wěn)，具有良好的安全性。

DELP是由上海江夏血液技術(shù)有限公司自主研發(fā)，體外血漿脂類吸附過濾器，簡稱“JX-DELP”系統(tǒng)，是屬于體外血漿凈化治療的一種，該系統(tǒng)用于缺血性腦卒中的治療。可以通過降低血脂水平及降低血液黏稠度從而達(dá)到缺血性梗死治療中的抗凝、降纖及血液稀釋療法等治療原則。它能在2 h內(nèi)迅速有效地降低總膽固醇、低密度脂蛋白、脂蛋白（a）、甘油三脂等脂質(zhì)成分從而降低血液黏稠度，在改善血液流變學(xué)方面，能全面降低高切、低切血液黏度、血漿黏度，改善微循環(huán)，提高紅細(xì)胞攜氧能力及腦組織供氧能力，降低紅細(xì)胞的聚集指數(shù)，這就從理論上為腦梗死尤其是合并有高脂血癥的腦梗死的治療提供了一個不受時間窗限制的新方法。腦梗死急性期纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）含量增高，可導(dǎo)致微循環(huán)障礙，使缺血半暗區(qū)的血流量進(jìn)一步減少[5]，同時FIB和血漿脂蛋白的濃度增加可進(jìn)一步提高血細(xì)胞濃度，并導(dǎo)致血漿及全血黏度增加。因此治療缺血性腦血管病的一個重要手段就是降低血漿FIB和脂蛋白含量，從而改善血液流變學(xué)狀態(tài)[6]。Walzl等[7]的研究表明，經(jīng)1次DELP治療后，其局部腦血流量最高可增加19.9%。Hasegawa等[8]通過PET研究發(fā)現(xiàn)患者經(jīng)體外雙重血漿置換系統(tǒng)治療后，其每千克腦組織血流量可提高36.4～40.7 ml/min，DELP治療ACI距離卒中發(fā)病時間間隔越短，治療效果越好，早期神經(jīng)功能恢復(fù)越迅速，并為患者的遠(yuǎn)期預(yù)后打下良好的基礎(chǔ)。

DELP治療措施給腦血管病患者帶來很大的益處，同時也帶來很大的社會效益，積極推動腦血管病治療的發(fā)展，該治療措施一定能夠給腦血管病治療的發(fā)展開辟道路。

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