醫(yī)學發(fā)展推廣模式的思考

李亞洲，顧非，周超，吉登軍，禹圭澤，王峻良，黃湧，王成，寧元率

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437）

--綜述--

醫(yī)學發(fā)展推廣模式的思考

李亞洲，顧非，周超，吉登軍，禹圭澤，王峻良，黃湧，王成，寧元率

（上海中醫(yī)藥大學附屬岳陽中西醫(yī)結合醫(yī)院，上海200437）

醫(yī)學新藥物、新技術及醫(yī)療新器械出現(xiàn)后需要通過一定的途徑推廣到臨床實踐中才會讓更多的人受益。通過論述醫(yī)學新生物在發(fā)展過程中所采取的推廣方法及途徑，探究在推廣過程中尚且存在的問題，為臨床醫(yī)學的進一步普及發(fā)展及研究成果的有效轉移轉化提供建議、對策。

醫(yī)學發(fā)展；推廣模式

任何一項有利于健康發(fā)展及醫(yī)學進步的新藥物及新技術的出現(xiàn)總需要一段時間才被人們認識、了解、接受并被廣泛應用到臨床實踐當中。新事物的發(fā)展總離不開有效的推廣。采用何種方法推廣新生事物，如何讓更多的人因此受益，是擺在醫(yī)務工作者及醫(yī)療技術研發(fā)者面前需要深入思考的問題[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展至今已有200多年的歷史，在這200多年中，醫(yī)學上新事物不斷出現(xiàn)，由不為人知到小范圍嘗試性使用再逐步推廣到更廣的群體里，有的甚至成為經典，如抗生素、X光片、冠狀動脈造影技術等。從已成功的案例中我們可以借鑒其行之有效的經驗，同時也可看到失敗案例中的不足。本文將從藥物、技術及醫(yī)療器械三方面，論述醫(yī)學新生物在發(fā)展過程中所采取的推廣方法及途徑，同時探究在推廣過程中存在的問題，以此來為臨床醫(yī)學的普及發(fā)展及應用技術的有效推廣提供建議、對策、思路及方法。

1 藥物的推廣

醫(yī)學出現(xiàn)的同時必然伴隨著藥物的使用。從早期的天然藥物，到實驗室的植物提取、合成再到基因藥物的開發(fā)[2]，人類在使用藥物治療疾病方面，從等待大自然的恩賜，到主動轉向向自然的索取并進行二次加工、研制的質的飛躍。

青霉素作為臨床中最早使用的抗生素，在發(fā)現(xiàn)之初弗萊明因沒有化學助手，無法將其提純精制，也就沒有將其推廣應用，僅僅在英國實驗病理學雜志上發(fā)表了一篇相關文章，因而當時許多人并未知曉[3]。二戰(zhàn)期間，1名為弗洛里的英國病理學教授到美國進行訪問，同時將青霉素的菌種帶來。在其廣泛游說之下，美國北部地區(qū)研究所決定繼續(xù)研制青霉素。開始時產量很低，產品僅限在軍隊中使用，1年之內，青霉素便迅速開始商品化，并逐漸開始廣泛使用[4]。此后相繼出現(xiàn)了數(shù)萬種相關的抗生素產品?？股氐某霈F(xiàn)在現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)展史上具有里程碑式的意義，它挽救了無數(shù)生命，改變了人類的生活。如若不是將青霉素產品直接帶到美國，并得到政府相關機構的支持和推廣，青霉素也不會在短時間內被世界認知其功效。

在降血脂藥物中，最具有代表性的便是阿托伐他汀類藥物。其中，立普妥作為美國輝瑞公司主打的品牌，在全球范圍內進行推廣，被稱為史上銷售最好的藥品[5]。而在中國推廣時，出現(xiàn)了同類產品的競爭者——阿樂。作為國內唯一被批準的仿制藥，阿樂在推廣過程中，雖在資金實力及學術宣傳上不及輝瑞公司，但其巧妙借助立普妥的影響優(yōu)勢，同時確定“中國的阿托伐他汀”這一市場定位，著手打造更適合中國國情、更能被中國老百姓接受的阿托伐他汀[6]。在進行臨床試驗、學術會議的同時，巧妙利用文化營銷讓臨床醫(yī)生知曉阿樂，了解阿樂，建立支持民族品牌的意識，逐步發(fā)展至在臨床中使用阿樂。有學者應用藥物經濟學手段對阿樂及立普妥進行成本—效果分析，研究結果顯示兩者的療效差異無統(tǒng)計學意義,從藥物經濟學角度來看，阿樂優(yōu)于立普妥[7]。經過臨床應用，阿樂的療效及其安全性被臨床醫(yī)生及患者見證，成為立普妥在中國市場上強有力的勁敵。阿樂的成功讓我們看到，在宣傳推廣策劃中要：（1）明確市場定位；（2）揚長避短，突出自身的優(yōu)勢；（3）注重推廣的同時，也要注重新藥物新產品能賦予的文化內涵，使其更容易被普通人群接受。

青蒿素在抗瘧領域中的應用，特別是在發(fā)展中國家，挽救了幾百萬瘧疾患者的生命[8]，并因此其主要發(fā)現(xiàn)者屠呦呦獲得2015年諾貝爾生理學或醫(yī)學獎。在研究開發(fā)抗瘧藥物之出，中國便成立了專門的抗瘧藥科研組，通過反復從古醫(yī)籍中篩選，多次實驗研究，發(fā)現(xiàn)青蒿素在抗瘧方面確有療效。此后，科研小組組長屠呦呦在防治瘧疾的專業(yè)會議上對青蒿的實驗結果進行了介紹，并在多地進行療效的觀察、驗證，通過發(fā)表文章、撰寫專著，在全國性的會議上對其療效進行總結，使更多的人開始對其進行臨床驗證、探索[9]。通過與其他研究機構的聯(lián)合研究，逐漸揭示其化學結構，開發(fā)其衍生物。青蒿素的療效得到了世界衛(wèi)生組織的認可，認為以青蒿素為基礎的聯(lián)合療法是最有效的抗瘧藥，逐漸被國際社會廣泛接受[10]。從青蒿素的案例中我們可以看到，新生物的推廣，需要通過會議、論文、出版物等廣泛宣傳，同時也需要政策層面的支持、鼓勵。

從上述幾種具有代表性的藥物中可以看到，新藥物在推廣的過程中，要充分利用多種渠道，明確自身的優(yōu)劣勢，敢于突破敢于創(chuàng)新，準確定位市場，并借助政策優(yōu)勢，將產品準確投入到市場中去。

2 技術的推廣

醫(yī)學技術的一次次突破總是預示著醫(yī)療上的進步與變革，如X射線技術、核磁共振成像技術、心臟不停跳搭橋手術、基因技術、醫(yī)學3D打印技術等等。新技術經歷著從出現(xiàn)到小范圍嘗試使用再到全面推廣應用的過程。

在進行心肺復蘇配合簡易呼吸囊技術向基層醫(yī)院推廣中，蔡惠芳等[11]采取集中培訓、實地巡講、現(xiàn)場操作示范，幫助受訓人員反復練習，并通過點評指導、實地考核，選拔出其中優(yōu)秀人員培訓成骨干，同時又通過技術比武等形式，提高學習的積極性，增強急救技能，使受培訓的人員能夠在基層醫(yī)院正確實施心肺復蘇技術，提高基層醫(yī)療機構的急救能力和搶救的成功率。

新生兒窒息新法復蘇技術在上世紀70年代便在發(fā)到國家開始研究使用[12]，90年代我國逐漸開展新生兒窒息復蘇工作，2005年起在全國開始進行廣泛培訓這一技術。為具體實施推廣方案，北京市朝陽區(qū)婦兒醫(yī)院[13]通過成立新生兒窒息復蘇考評小組，對相關醫(yī)生進行實踐技能及操作規(guī)范定期培訓，健全培訓考核制度，同時采用行政干預，將新法復蘇技術進行量化考核。通過5年的統(tǒng)計，該區(qū)的新生兒窒息率大大降低，由2004年3.40%降至2008年2.22%，下降率為35%。在推廣這一技術過程中，湖北省英山縣婦幼保健院[14]也取得了顯著成效。其具體推廣方法包括：（1）加強訓練，通過在教具模型上反復練習熟練掌握其要領；（2）在培訓結束后，骨干教員對各醫(yī)院單位進行現(xiàn)場指導，現(xiàn)場帶教；（3）在推廣中各級政府充分認識到這項技術的重要性，通過考試并發(fā)放合格證書方式鼓勵相關人員真正掌握這項技術。

從上世紀90年代開始，我國便開展了面向基層、面向農村推廣醫(yī)藥衛(wèi)生適宜技術的計劃，至2009年已有近200項技術得到有效推廣，并取得良好效果[15]。推拿作為我國中醫(yī)學中獨具特色的一部分，在國家中醫(yī)藥管理局向全國推廣的中醫(yī)臨床適宜技術中占有很大的比例。顧非等[16]在向社區(qū)農村推廣三步推拿法治療腰椎間盤突出癥的研究當中，通過由三級醫(yī)院逐級向二級醫(yī)院、基層社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行推廣的模式，證明三步推拿法可以通過三級推廣的方式將這一技術由上級醫(yī)院應用至到基層醫(yī)院中，從而能夠充分發(fā)揮中醫(yī)藥的特色和優(yōu)勢，更好地解決基層社區(qū)農村中實際問題，為更多的患者服務。劉芹等[17]在向村衛(wèi)生室推廣中醫(yī)適宜技術中，通過調查研究，發(fā)現(xiàn)拔罐技術簡、便、效、廉，更適宜在基層中推廣。通過成立專門負責推廣工作的中醫(yī)管理科，制定計劃，責任到人，安排好各個成員的具體工作，查詢醫(yī)學資料，根據當?shù)厣鐓^(qū)居民的病種編寫教材，并對社區(qū)醫(yī)生進行全面培訓，將理論與實踐相結合，確保每位醫(yī)生掌握正確的拔罐技術。同時，在實施過程中，中醫(yī)管理科的技術人員不定期下村進行監(jiān)督、指導，保證了治療效果，得到了當?shù)厣鐓^(qū)居民的一致好評。

新的技術在推廣的過程中，必然經歷著從了解到認可，從學習到應用的過程，從上述幾項技術推廣中可以了解到，理論與實踐相結合的培訓、政策的支持、逐級地推行、實踐指導是新技術能夠發(fā)展運用起來的重要途徑與方式。

3 醫(yī)療器械的推廣

醫(yī)療器械的每一次進步總是以當時的科學技術為基礎，在數(shù)字化及智能化設備普及的今天，醫(yī)療器械今后的發(fā)展將與高新科學技術結合的越來越緊密。

精密過濾輸液器指的是能夠過濾直徑為5微米及更小的微粒的輸液器。早在20世紀30年代，臨床使用發(fā)現(xiàn)一次性輸液器在輸液過程中會出現(xiàn)多種危害即輸液反應，而研究結果證明輸液造成的臨床危害很大一部分是由不溶性微粒引起的。而一次性輸液器的過濾膜僅僅能夠過濾直徑大于5微米的微粒，直徑為等于和小于微米的微粒，一次性輸液器是無法過濾的，因此能夠過濾直徑為5微米及更小的微粒的輸液器的需求應運而生[18]。一種新醫(yī)用器械的產生，如何推廣應用到臨床中是十分關鍵的環(huán)節(jié)。文獻檢索中發(fā)現(xiàn)，這種新事物出現(xiàn)后，有多家公司專門申請了專利，在多種重要的護理會議場合中也有論述，并經過多位醫(yī)務工作者的臨床應用體會，撰寫成文獻予以客觀評價并積極推廣，認為精密過濾輸液器在多種方面尤其是降低靜脈炎發(fā)生、排氣功能好等確實優(yōu)于以往的普通輸液器[19]。經過近10多年在國內的發(fā)展，目前這種過濾器已廣泛應用于臨床當中，尤其是近5年來相關的臨床應用報道文獻層出不窮。盡管國內的精密過濾器與國外同類產品仍有一定差距，但至少相對之前一次性輸液器已有較大的改善。

家庭心電遠程監(jiān)護系統(tǒng)的發(fā)展已有50多年的歷史，這項技術已發(fā)展成為檢測心律失常、心肌缺血的重要方法。在美國科學家Holter首創(chuàng)心電遠程監(jiān)護系統(tǒng)之初，數(shù)據監(jiān)測并不具有實時性，病人發(fā)病時很難得到醫(yī)生及時的診斷和救治[20]。在計算機技術及互聯(lián)網技術發(fā)展起來后，借助計算機、網絡、單片機及數(shù)字通信技術，家庭心電監(jiān)護系統(tǒng)朝著無線化、網絡化、人性化發(fā)展[21]，逐漸推廣至每一戶家庭中，幫助患者提前捕捉到初始心臟疾病的信息，從而起到預警及監(jiān)護作用，可以大大降低心臟病的發(fā)病率及死亡率。

新器械之所以能夠在臨床中推廣，獲得市場的廣泛認可，是因為其對臨床的診斷具有重要的參考價值，或是比之前的同類產品具有明顯的進步及發(fā)展。在今后的醫(yī)療儀器創(chuàng)新當中，如何將醫(yī)用器械操作智能化、應用簡單化、臨床價值精確化是能否獲得市場認可的關鍵所在。

4 存在問題

在搜索文獻時發(fā)現(xiàn)，大量介紹新的藥物、技術、器械的文章中，雖然作者臨床觀察中效果確切，基礎研究成果證明確有值得適宜進一步推廣之處，但在之后的文獻及報道中并沒有追蹤到其在臨床中被廣泛應用的實例，甚至也未見到作者或研究者本人再對其推廣應用做出進一步努力。不僅在國內，發(fā)表在國際一流雜志如Science、Nature上的在基礎研究上取得重大突破的研究，多達95%的成果在發(fā)表20年后仍沒有轉化成臨床預防、診斷和治療疾病的產品、方法和措施[22]，學術研究和創(chuàng)新成果被束之高閣，失去了實用價值。究其原因，可能與下列因素相關：（1）過度追求科技成果的創(chuàng)新性，漠視了創(chuàng)新性成果的實際效益[23]；（2）未形成完整的推廣方案，僅有想法而無實際行動；（3）推廣能力欠缺，沒有良好的技術及人才平臺；（4）政策支持不足，審批過多或管制太過，使現(xiàn)有創(chuàng)新成果難以向市場化、產品化發(fā)展。

5 建議與展望

從上述幾個具有代表性的實例當中可以窺見，注重推廣途徑及方法在醫(yī)學新生物發(fā)展過程中是十分重要的。本研究認為，對于新藥物、技術及醫(yī)療器械的推廣普及，可以從以下幾個方面著手。

5.1 建立完善的技術及人才平臺[24]三級醫(yī)院在新藥物或技術推廣當中需承擔起重要的角色，應充分利用自身的醫(yī)療資源及經費支持，并與基層社區(qū)單位形成長期的合作關系，建立長效合作，將成熟的技術、優(yōu)秀的臨床診療經驗等向基層單位推廣。同時，培訓專門的推廣人才，包括直接在臨床中使用新藥物、技術、器械的醫(yī)學人員，也包括專門的推廣人才隊伍，進行新藥物、新技術、新器械本身療效的論證及標準的制定，并擔負起在推廣中的宣傳工作及效果的評估、鑒定工作，形成完善的督導機制。

5.2 鼓勵創(chuàng)新，激勵有實際應用價值的創(chuàng)新充分激勵醫(yī)學人才創(chuàng)新，鼓勵其在探索新藥物開發(fā)、新技術應用、新器械普及推廣上做出嘗試，完善對做出突出貢獻及成就的人才的激勵機制，確保人盡其才，勞有所得。

5.3 完善科技成果轉移轉化大力發(fā)展轉化醫(yī)學，確保真正具有突破性的基礎成果及創(chuàng)新性研究適時應用到醫(yī)療實踐中去，保證醫(yī)學新成果朝著市場化、產業(yè)化發(fā)展。同時鼓勵基礎科研人員與臨床醫(yī)生進行雙向交叉，促進醫(yī)學的不斷創(chuàng)新[25]。

5.4 擴大科研成果主體自主處置權[26]各高校、研究機構努力創(chuàng)新的各項成果，沒有好的自主使用權、處置權和收益權，很難將其推廣普及來，因此自主處置權也非常重要。當?shù)卣嘘P部門需放開審批或備案，推動科研院所及高校自主實施成果轉移轉化[27]。

5.5 多途徑共同促進[28]通過傳統(tǒng)紙媒、宣傳單、網絡、宣講會及對推廣人員的指導考核等方式，將醫(yī)學新藥物、新技術、新器械從三級醫(yī)院傳播到基層及社區(qū)當中，從科研機構及高校推廣至醫(yī)療服務的第一線，從而更好地為普通大眾服務。

當前，在新技術新成果新產品不斷涌現(xiàn)的醫(yī)療環(huán)境中，如何將基礎成果轉化成實踐，如何將新事物傳播至更廣的人群中，是擺在每一個醫(yī)務工作者面前的問題，對發(fā)展并完善更高水平的健康服務體系來說，不失為一條很好的途徑。

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Thinking on the popularization mode of medical development

Li Ya-zhou,Gu Fei,Zhou Chao,Ji Deng-jun,Yu Gui-ze,Wang Jun-liang,Huang Yong,Wang Cheng,Ning Yuanshuai
(Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western MedicineAffiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine,Shanghai,200437,China)

In medicine,new drugs,new technology and new equipments need to be extended in clinical practice through some methods to make more patients benefit.This paper mainly discusses the popularization methods and ways taken in the development process of new medicine,and as well explores the problems still existed in the popularization process,so as to provide suggestions and strategies for the further development of clinical medicine and the effective transfer and transformation of research achievements.

Development of Medicine;Popularization Mode

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.23.086

上海申康醫(yī)院發(fā)展中心科研課題（SHDC12014202）；曹仁發(fā)上海市名老中醫(yī)學術經驗研究工作室（ZYSNXD-CC-MZY004）

通迅作者：顧非，E-mail：gufeiking@163.com