剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診療進(jìn)展

周亭亭，王曉慧，聶影，葉輝，王玉瓊

--綜述--

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的診療進(jìn)展

周亭亭，王曉慧，聶影，葉輝，王玉瓊

（蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科，甘肅 蘭州 730000）

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠是指受精卵著床于前次剖宮產(chǎn)瘢痕處的一種特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。一種特殊部位的異位妊娠，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期的嚴(yán)重并發(fā)癥之一。由于過(guò)去十余年無(wú)指證剖宮產(chǎn)的增加，近期中國(guó)二胎政策的開(kāi)放，其呈上升趨勢(shì)。這將嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦的健康。早期診斷，合理的臨床分型，個(gè)體化的治療措施是目前關(guān)注的焦點(diǎn)。

剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠；瘢痕；異位

剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是一種少見(jiàn)的特殊部位的異位妊娠，因其可能導(dǎo)致子宮破裂，嚴(yán)重的大出血等危及生命的并發(fā)癥而受到臨床醫(yī)師的重視。近年來(lái)剖宮產(chǎn)率的上升，我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，診斷技術(shù)的提高及臨床醫(yī)師對(duì)本病的重視提升等使得本病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。多年來(lái)研究人員針對(duì)本病的發(fā)病機(jī)制、診斷技術(shù)及治療方法，甚至臨床分型進(jìn)行了不斷的探索。現(xiàn)就上述內(nèi)容做一綜述。

1 流行病學(xué)

1978年Larsen等報(bào)道了首例CSP[1]，到2002年國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP的報(bào)道也僅19例，近10余年其發(fā)生率呈上升趨勢(shì)，這種趨勢(shì)與剖宮產(chǎn)率的上升相平行[2]。據(jù)Jurkovic及Seow等統(tǒng)計(jì)CSP的發(fā)病率約為1/1 800～1/2 216,占有剖宮產(chǎn)史異位妊娠患者的6.1%[3-4]。國(guó)內(nèi)，2012年北京協(xié)和醫(yī)院資料顯示其發(fā)生率為1∶1 221，占異位妊娠的1.05%[5]。除了過(guò)去10余年剖宮產(chǎn)率的增加，臨床醫(yī)師對(duì)本病認(rèn)識(shí)的提高及診斷水平的不斷提高也使得本病的發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。

2 發(fā)病機(jī)制

該病的發(fā)病機(jī)制尚不明確且較復(fù)雜，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生最可能與子宮創(chuàng)傷所致子宮肌層缺陷、有關(guān)，但歐陽(yáng)振波等[5]認(rèn)為瘢痕缺陷修補(bǔ)術(shù)并不能完全消除再次CSP的發(fā)生。Qian ZD等人[6]通過(guò)對(duì)蛻膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子的研究發(fā)現(xiàn)其可能在CSP的發(fā)病機(jī)制中扮演重要角色。認(rèn)為蛻膜整合素蛋白β3及白血病抑制因子在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕處的表達(dá)增加與胚胎著床于瘢痕處形成瘢痕妊娠相關(guān)，并提出CSP的發(fā)生可能與局部子宮內(nèi)膜的容受性變化有關(guān)。但該研究具有一定的局限性，需要進(jìn)一步探索。

3 診斷

3.1 臨床表現(xiàn)CSP患者臨床表現(xiàn)常不典型?？赡軆H僅表現(xiàn)為少量陰道流血、下腹痛等癥狀，常與先兆流產(chǎn)、不全流產(chǎn)、妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病等混淆。

3.2 輔助檢查

3.2.1 實(shí)驗(yàn)室檢查 由于子宮切口瘢痕處血供較差，患者的血HCG及孕酮測(cè)定值與正常宮內(nèi)妊娠相比多較低（血HCG值一般多低于10 000 U/L，孕酮值多低于25 ng/dL）,與其他類型異位妊娠相比亦無(wú)特異性。但可指導(dǎo)治療臨床治療方式的選擇，并可作為觀察治療效果的指標(biāo)。

3.2.3 B超 B超是診斷CSP的首選診斷手段，其費(fèi)用低，損傷小，準(zhǔn)確率高。尤其是經(jīng)陰道超聲檢查，其敏感度高達(dá)86.4%[7]。典型的超聲表現(xiàn)為[8]：①宮腔與宮頸管內(nèi)空虛，未見(jiàn)妊娠囊；②妊娠囊著床于剖宮產(chǎn)子宮切口部位；③子宮前壁肌層連續(xù)性中斷，妊娠囊與膀胱間子宮肌層明顯變薄，甚至消失；④彩色多普勒血流顯像顯示妊娠囊周邊高速低阻血流信號(hào)。陰腹超聲聯(lián)合的診斷準(zhǔn)確率更高。但傳統(tǒng)超聲檢查對(duì)血流的敏感度有一定的局限性，仍有誤診漏診的情況。超聲造影技術(shù)[9]是在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的含有微小氣泡的聲學(xué)散射原理，增強(qiáng)后造影劑能明顯提高血流的敏感度，顯示感興趣區(qū)域和周圍灌注檢查。不僅能正確判斷妊娠囊的部位，而且可清楚地顯示子宮瘢痕處蛻膜的血供及胎盤(pán)植入的部位，提高診斷的準(zhǔn)確率。在臨床實(shí)踐中，利用超聲造影進(jìn)行預(yù)測(cè)可降低嚴(yán)重出血和子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)，但作為一種新技術(shù)仍需進(jìn)一步探索、研究。

3.2.4 MRI 具有良好的軟組織分辨率，是超聲檢查的重要補(bǔ)充手段?？蓽?zhǔn)確地測(cè)量出病灶與膀胱間子宮肌層的厚度，對(duì)指導(dǎo)臨床治療，尤其手術(shù)方式的選擇至關(guān)重要。但因其費(fèi)用較高、耗時(shí)長(zhǎng)，在臨床應(yīng)用中受到較大程度的制約。

3.2.5 內(nèi)鏡檢查 宮腔鏡檢查可直接觀察到妊娠部位情況，但檢查過(guò)程中因需要膨?qū)m，可能導(dǎo)致不可控制的子宮大出血，危及患者生命，因此需要操作者具有熟練的操作技能。腹腔鏡檢查可直觀的觀察到子宮下段瘢痕處情況。宮、腹腔鏡還可用于CSP的治療。

4 分型

早在2000年Vial等[10]提出了瘢痕妊娠的兩分型即內(nèi)生型和外生型。但該種分型缺乏用于指導(dǎo)臨床治療的可靠數(shù)據(jù)及定量指標(biāo)?！镀蕦m產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識(shí)（2016）》提出了三分法：Ⅰ型：妊娠囊少部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度＞3 mm；Ⅱ型：妊娠囊少部分著床于子宮瘢痕處，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄，厚度≤3 mm；Ⅲ型：妊娠囊完全著床于子宮瘢痕處肌層并向膀胱方向外凸，宮腔及子宮頸管空虛，妊娠囊與膀胱間子宮肌層變薄、甚或缺失，厚度≤3 mm；并指出Ⅲ型中一種特殊類型即包塊型（超聲見(jiàn)瘢痕處混合回聲包塊向膀胱方向凸起）[8]。也有學(xué)者提出[11]：首先根據(jù)出血的風(fēng)險(xiǎn)及是否需要立即處理將CSP定義為風(fēng)險(xiǎn)型和平穩(wěn)型。然后依據(jù)原子宮切口部位子宮壁厚薄程度將風(fēng)險(xiǎn)型CSP分為3型即：Ⅰ型可分為三個(gè)亞型Ⅰа型：瘢痕位置較低；Ⅰb型：瘢痕位置較高；Ⅰc型：巨大外凸病灶直徑＞5 cm。Ⅱ型：厚壁型，子宮肌層瘢痕最薄處厚度≥3 mm。Ⅲ型：病灶部分位于子宮瘢痕部位，存在嚴(yán)重出血及兇險(xiǎn)性前置胎盤(pán)的高風(fēng)險(xiǎn)。該種分類方法便于臨床決策及處理時(shí)機(jī)、處理方式、甚至手術(shù)方式的選擇，減少了治療過(guò)程中人力、物力消耗。

5 治療

CSP的治療目前尚未形成規(guī)范，亦無(wú)統(tǒng)一的指南進(jìn)行指導(dǎo)，多數(shù)患者經(jīng)個(gè)體化的治療措施均可避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生并成功保留生育能力。

5.1 藥物治療臨床常用于治療CSP的藥物主要是甲氨蝶呤，可局部用藥，也可全身用藥。局部用藥一般多見(jiàn)于超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)局部注射藥物或子宮動(dòng)脈栓塞化療；全身用藥見(jiàn)于肌肉注射甲氨蝶呤。肌肉注射甲氨蝶呤治療CSP的成功率約71%～80%之間，并發(fā)癥發(fā)生率約為62.1%，子宮切除率約6%[2]。研究表明超聲引導(dǎo)下孕囊內(nèi)局部注射甲氨蝶呤及子宮動(dòng)脈栓塞化療與肌內(nèi)注射甲氨蝶呤相比不良反應(yīng)小、恢復(fù)時(shí)間短、住院花費(fèi)低[12-13]。但血HCG水平＞5 000 IU/L,孕周＞8周，B超下可見(jiàn)原始胎心搏等情況藥物治療可能無(wú)效，且藥物治療期間需嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血β-HCG及時(shí)復(fù)查彩超觀察妊娠囊大小，嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛、陰道流血情況等，一旦發(fā)生大出血等危及患者生命的嚴(yán)重并發(fā)癥應(yīng)能夠及時(shí)采取相應(yīng)治療措施[14-15]。

5.2 手術(shù)治療

5.2.1 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（UAE） 子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在以往被認(rèn)為是替代子宮切除術(shù)控制腹腔內(nèi)大出血的唯一方式。含笑等研究顯示孕周數(shù)≥12周、孕囊體積≥18 cm、外生型CSP是影響UAE療效的獨(dú)立影響因素子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱及雙下肢、臀部和腰腹部不同程度疼痛等栓塞術(shù)后綜合征也制約了UAE的使用[16]。另外，既往研究認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后會(huì)出現(xiàn)卵巢功能減退。曹占慧等[17]認(rèn)為即使治療過(guò)程中出現(xiàn)性激素水平的變化，也并不一定代表卵巢功能已經(jīng)減退或衰竭，并認(rèn)為子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)是安全可靠的，對(duì)卵巢功能無(wú)顯著影響。

5.2.2 清宮術(shù) 清宮術(shù)作為傳統(tǒng)的終止妊娠方式，適用于除包塊型以外的CSP的治療,因包塊型子宮瘢痕處肌層菲薄，血流豐富清宮術(shù)發(fā)生殘留及出血的風(fēng)險(xiǎn)大[8]。盲目清宮在CSP治療中是禁止的。清宮前應(yīng)評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及分型，必要時(shí)行B超引導(dǎo)下或?qū)m腔鏡、腹腔鏡監(jiān)視下清宮。

5.2.3 宮腔鏡下妊娠物清除術(shù) Wang等[18]2005年首次報(bào)道宮腔鏡直視下清宮并成功清除剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠物的病例，并且沒(méi)有任何并發(fā)癥。隨著技術(shù)的進(jìn)步，分型概念的提出，向陽(yáng)等[19]指出治療性宮腔鏡適用于生命體征平穩(wěn)的患者、病灶凸向?qū)m腔內(nèi)（內(nèi)生型）的類型。宮腔鏡手術(shù)的缺點(diǎn)是不能進(jìn)行鏡下子宮瘢痕的修補(bǔ)，一旦術(shù)中出現(xiàn)危及生命的大出血應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹治療。

5.2.4 不同途徑瘢痕妊娠切除術(shù) CSP妊娠病灶清除術(shù)+瘢痕修補(bǔ)術(shù)包括經(jīng)腹、經(jīng)陰道及腹腔鏡等途徑均可。1978年Larsen等[1]報(bào)道了采用經(jīng)腹病灶切除術(shù)+修補(bǔ)術(shù)成功治療CSP的研究，該方式不僅能夠徹底清除絨毛組織，并可修復(fù)薄弱的子宮瘢痕處肌層。開(kāi)腹手術(shù)作為一種經(jīng)典的手術(shù)方式，是微創(chuàng)手術(shù)失敗后必要的補(bǔ)救措施，但創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢。腹腔鏡主要適用于生命體征平穩(wěn)、藥物治療失敗、病灶凸向腹腔和膀胱的外生型CSP的患者[19]。同時(shí)腔鏡手術(shù)應(yīng)具備相應(yīng)的手術(shù)設(shè)備及人員，術(shù)中一旦出現(xiàn)出血多或出血難以控制時(shí)，須及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。陰式手術(shù)利用人體天然通道，無(wú)切口，最微創(chuàng)，可輕松進(jìn)入子宮下段瘢痕妊娠病灶處、手術(shù)視野直視，與腹腔鏡相比無(wú)需昂貴設(shè)備，簡(jiǎn)單易行。Zhang HW等[11]根據(jù)其對(duì)CSP的新分型指出經(jīng)陰道手術(shù)適用于Ⅰа型的患者，該型孕囊著床位置較低，經(jīng)陰道手術(shù)利用簡(jiǎn)單的拉鉤等器械即可充分暴露孕囊，且方便止血、縫合，并可在直視下對(duì)瘢痕部位子宮肌層和陰道壁缺陷進(jìn)行修補(bǔ)。

5.2.5 子宮切除術(shù) 子宮切除術(shù)是CSP治療的最后選擇，適應(yīng)證：①保守治療失敗發(fā)生難治性的大出血，為挽救生命時(shí)；②患者無(wú)生育要求并因其他原因強(qiáng)烈要求切除子宮；③其他。子宮切除可快速解決問(wèn)題，但卻永遠(yuǎn)喪失生育能力。

5.2.6 其他治療方式 高強(qiáng)度聚焦超聲波熱輻射治療以及王燕捷等提出的妊娠囊腔三維構(gòu)像分析的甲氨蝶呤-子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)-超聲導(dǎo)航-定點(diǎn)吸胚序貫治療等[20]。

6 小結(jié)

CSP的發(fā)病率目前尚不確切，降低無(wú)指證剖宮產(chǎn)率是降低CSP發(fā)生的關(guān)鍵。其一，嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)指證，提倡陰道分娩；其二，提高手術(shù)技巧，提高縫合技術(shù)；其三，對(duì)于短期內(nèi)無(wú)生育要求的患者應(yīng)采取安全有效的剖宮產(chǎn)術(shù)后避孕措施。除此之外，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)高危早孕人群的篩查，如對(duì)既往有剖宮產(chǎn)史、刮宮史、胎盤(pán)病理、異位妊娠史及IVF的早孕患者等，必要時(shí)盡早行超聲檢查以除外CSP。由于我國(guó)二胎政策的開(kāi)放，CSP的發(fā)病勢(shì)必成上升趨勢(shì)，制定合理的分型方法及統(tǒng)一的診療指南是必要的。

[1] Larsen JV,Solomon MH.Pregnancy in a uterine scar sacculus-an unusual cause of postabortalhaemorrhage:A case report[J].S Afr Med J,1978,53(4):142-143.

[2] Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseenconsequences of the increasing rate of cesareandeliveries:early placenta accreta and cesareanscar pregnancy:a review[J].Am J Obstet Gynecol,2012,207:14-29.

[3] Jurkovic D,Hillaby K,Woelfer B,et al.First-trimester diagnosis andmanagement of pregnancieimplantedintotheloweruterinesegmentcesareansection scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2003,21:220-227.

[4] Seow KM,Huang LW,Lin YH,et al.Cesarean scar pregnancy:issues in management[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2004,23(3):247-253.

[5] 歐陽(yáng)振波,尹倩,全松,等.復(fù)發(fā)性剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的診斷及治療[J].現(xiàn)代婦產(chǎn)科進(jìn)展,2016,25(10):754-761.

[6] Qian ZD,Weng Y,Wang CF,et al.Research on the expression of integrinβ3 and leukaemia inhibitory factor in the decidua of women with cesarean scar pregnancy[J].BMC Pregnancy Childbirth,2017,17(1):84.

[7] Rotas MA,Haberman S,Levgur M.Cesarean scar ectopic pregnancies:etiology,diagnosis,and management[J].Obstet Gynecol,2006,107(6):1373-1381.

[8] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)計(jì)劃生育學(xué)組.剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠診治專家共識(shí)(2016)[J].中華婦產(chǎn)科學(xué)雜志,2016,51(8):568-572.

[9] Xiong X,Yan P,Gao C,et al.The Value ofContrast-Enhanced Ultrasound in the Diagnosisofcesarean scarpregnancy[J].Biomed Res Int,2016,2016:4762785.

[10]Vial Y,Petignat P,Hohlfeld P.Pregnancy in a cesarean scar[J].Ultrasound Obstet Gynecol,2000,16:592-593.

[11]Zhang HW,Huang JR,Wu XQ,et al.Clinical classification and treatment of cesarean scar pregnancy[J].J Obstet Gynaecol Res,2017,43(4):653-661.

[12]Uludag SZ,Kutuk MS,Ak M,et al.Comparison of systemic and local methotrexate treatments in cesarean scar pregnancies:time to change conventional treatment and follow-up protocols[J].Eur J Obstet Gynecol ReprodBiol,2016,206:131-135.

[13]曾人宏,詹倫娟,朱莉.甲氨蝶呤不同用藥途徑治療瘢痕妊娠療效比較[J].中國(guó)醫(yī)藥科學(xué),2016,14(6):55-58.

[14]顧艷.剖宮產(chǎn)妊娠臨床診療進(jìn)展[J].中國(guó)計(jì)劃生育學(xué)雜志,2008,156:638-640.

[15]Kanat-Pektas M,Bodur S,Dundar O,et al.Systematic review:What is the best first-line approach for cesarean section ectopic pregnancy?[J].Taiwan J Obstet Gynecol,2016,55(2):263-269.

[16]含笑,余梁,王國(guó)亮.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)對(duì)子宮瘢痕妊娠療效觀察及影響因素分析[J].安徽醫(yī)藥,2016,20(4):751-753.

[17]曹占慧.子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在治療子宮瘢痕妊娠中的臨床療效及安全性分析[J].醫(yī)學(xué)綜述,2014,20(20):3822-3823.

[18]Wang CJ,Yuen LT,Chao AS,et al.Cesarean scarpregnancySuccessfully treated by operative hysteroscopy and suction curettage[J].BJOG,2005,112:839-840.

[19]向陽(yáng).關(guān)于剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的分型與治療方法的選擇[J].中國(guó)婦產(chǎn)科臨床雜志,2012,13(6):401-404.

[20]王燕捷,翟艷,張震宇.剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的臨床特征與處理結(jié)局[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2017,97(13):986-990.

10.3969/j.issn.1009-4393.2017.36.090

王曉慧，E-mail：xiaohuiwang2015@163.com