鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎常見(jiàn)失敗原因

王永波，錢筱英，鮑錫柳，金洪堯，游小華

鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎常見(jiàn)失敗原因

王永波，錢筱英，鮑錫柳，金洪堯，游小華

（南昌大學(xué)第三附屬醫(yī)院眼科，江西 南昌 330008）

目的 分析鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎常見(jiàn)失敗原因，探討解決方法。方法 對(duì)淚囊炎患者66例72眼采用鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療，常規(guī)隨訪6～12月，分析其臨床常見(jiàn)失敗的原因。結(jié)果 71眼手術(shù)成功，1眼手術(shù)失敗，術(shù)中術(shù)后均未見(jiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，其中治愈50眼（69.44%），好轉(zhuǎn)16眼（22.22%），無(wú)效6眼（8.33%），總有效率為91.67%。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎療效好，安全易行，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)了一些常見(jiàn)的失敗原因。

鼻內(nèi)鏡；鼻腔淚囊造口術(shù)；淚囊炎；失敗

淚囊炎是眼科常見(jiàn)病、多發(fā)病，各個(gè)年齡段均可發(fā)病，其中以中老年女性為多，主要癥狀為溢淚伴膿性及粘液膿性分泌物，急性發(fā)作時(shí)，局部皮膚出現(xiàn)紅腫、硬結(jié)。淚囊炎可反復(fù)發(fā)作，遷延不愈，并逐漸加重。目前淚囊炎治療主要以手術(shù)為主[1]。鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎具有直視、微創(chuàng)、出血少、損傷小、面部無(wú)瘢痕等優(yōu)點(diǎn)，已被越來(lái)越多的醫(yī)生和患者所接受。同時(shí)，被傳統(tǒng)的淚囊鼻腔吻合術(shù)視為手術(shù)禁忌的急性淚囊炎，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)也是有效手術(shù)方式[2]。本文對(duì)在本院行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療的淚囊炎患者進(jìn)行回顧性分析，分析手術(shù)常見(jiàn)的失敗原因，探索有效的解決方案。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集自2014年12月～2016年6月在本院診斷為淚囊炎，在全身麻醉或局部麻醉下行鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療，本組隨訪完整資料患者共66例72眼，其中男10例（11只眼），女56例61眼，年齡14～84歲，平均年齡（52.39±3.52）歲。病程0.6～20年，患者均存在有長(zhǎng)期溢淚、溢膿病史，用手指擠壓淚囊部有黏液或黏膿性分泌物自淚小點(diǎn)溢出，其中慢性淚囊炎在外院已行外路淚囊鼻腔吻合術(shù)復(fù)發(fā)1例1眼，慢性淚囊炎伴下淚小管阻塞2例2眼，慢性淚囊炎急性發(fā)作2例2眼（其中1例因長(zhǎng)時(shí)間用注射器穿刺抽液伴淚囊瘺），小淚囊6例6眼，慢性淚囊炎行鼻淚管支架逆行植入8例8眼（置入時(shí)間6月～7年），單純慢性淚囊炎47例53眼。

1.2 方法 術(shù)前分別從上下淚小點(diǎn)沖洗淚道，明確阻塞部位，同時(shí)以拇指或食指按壓淚囊區(qū)，大致了解淚囊的大小。行眼眶CT淚囊造影，了解淚囊大小、位置高低、阻塞部位及程度，淚道系統(tǒng)有無(wú)腫瘤、結(jié)石及上頜骨、淚骨的厚薄情況等。表面麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查，了解鼻腔、鼻竇情況。手術(shù)設(shè)備采用德國(guó)艾克松（XION）鼻內(nèi)窺鏡、Medt ronic動(dòng)力系統(tǒng)，全身麻醉或以1%丁卡因加1‰腎上腺素棉片混合液行中鼻甲、中鼻道、下鼻甲、下鼻道及鼻腔黏膜表面麻醉，眶下神經(jīng)及鼻腔外側(cè)壁黏膜下篩前神經(jīng)2%利多卡因（加1∶10 000腎上腺素注射液）神經(jīng)組織麻醉。對(duì)伴有明顯的鼻腔及鼻竇疾?。ㄈ鐕?yán)重鼻中隔偏曲、急性鼻竇炎及大量鼻息肉）的患者，先鼻內(nèi)鏡下手術(shù)治療鼻腔疾病，然后行鼻腔淚囊手術(shù)。手術(shù)步驟：首先，根據(jù)橫斷位、冠狀位CT圖片及淚囊在鼻腔外側(cè)壁的投影，確定淚囊的大概位置。在鼻腔外側(cè)壁，以鉤突為后界，自中鼻甲腋前上起，以15號(hào)手術(shù)圓刀片切開(kāi)鼻腔外側(cè)壁黏骨膜，制作一蒂位于中鼻甲止端上方，范圍約12 mm×8 mm的舌形黏骨膜瓣，用剝離子將黏骨膜瓣向上分離并翻轉(zhuǎn)，腦膜棉片將其固定于嗅裂區(qū)，完整暴露整個(gè)淚頜線。用咬骨鉗咬除部分淚骨及上頜骨額突，形成一大小約10 mm×12 mm骨窗，用磨鉆將上頜骨額突邊緣骨質(zhì)磨光滑，充分暴露淚囊內(nèi)側(cè)壁。用8號(hào)淚道探針自上淚小點(diǎn)進(jìn)入，探入并頂起淚囊內(nèi)壁，3.2 mm角膜穿刺刀，自淚囊內(nèi)側(cè)壁緊靠上頜骨額突骨緣處做一縱形行切口，兩端用組織剪垂直剪開(kāi)，長(zhǎng)度上至淚囊中上段，下至鼻淚管開(kāi)口或上段鼻淚管，將淚囊瓣鋪向中鼻道，邊緣與下方鼻黏膜斷端相接，其上填壓小塊明膠海綿，以能完全覆蓋淚囊與鼻黏膜相接處。慶大霉素+地塞米松生理鹽水，從下淚小點(diǎn)沖洗淚道。對(duì)伴有下淚小管阻塞的患者，經(jīng)上下淚小點(diǎn)植入硅膠管，兩端在鼻腔內(nèi)打結(jié)。將制作的舌形粘骨膜瓣復(fù)位，遮蓋上頜骨額突裸露骨質(zhì)。造口內(nèi)注入妥布霉素地塞米松眼膏。術(shù)后1周行淚道沖洗，術(shù)后3～4周在鼻內(nèi)鏡下清除鼻腔內(nèi)血痂、分泌物及肉芽組織。術(shù)后沖洗1次/周，1個(gè)月后沖洗1次/月，隨診6～12個(gè)月以上。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]：分為3種，治愈、好轉(zhuǎn)與無(wú)效。①治愈：常規(guī)溢淚、流膿現(xiàn)象完全消失，經(jīng)上下淚小點(diǎn)沖洗通常，無(wú)任何阻力，鼻腔外側(cè)壁淚囊造口已經(jīng)形成，粘膜上皮化良好。②好轉(zhuǎn)：溢淚癥狀明顯減輕，但有時(shí)候仍然有部分溢淚，行淚道沖洗時(shí)淚道通暢，有時(shí)候需要加壓沖洗才通暢，淚囊造口已經(jīng)形成，粘膜上皮化尚可。③無(wú)效：溢淚、溢膿情況沒(méi)有任何改善，經(jīng)上下淚小點(diǎn)沖洗都不通，加壓沖洗也示不通。治愈及好轉(zhuǎn)都將視為治療有效。

2 結(jié)果

本組全部患者均隨診6～12個(gè)月及以上，其中治愈50眼，好轉(zhuǎn)16眼，無(wú)效6眼，總有效率為91.67%，再阻塞率為8.33%。其中，小淚囊2例2眼，在術(shù)后3周左右造口處完全閉合，再次行造口處黏膜切開(kāi)，后隨訪仍有1眼沖洗不通；慢性淚囊炎伴下淚小管阻塞2例2眼，術(shù)中置入硅膠管，3個(gè)月后拔管，沖洗仍不通；4例4眼聯(lián)合人工鼻淚管取出，3～4周后造口處息肉增殖，清除息肉后，給予絲裂霉素棉片浸潤(rùn)，最后仍有2眼沖洗不通；單純慢性淚囊炎者1眼，手術(shù)中因切入過(guò)深，至眶脂肪部分脫入鼻腔內(nèi)，手術(shù)失敗。

3 討論

隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)逐漸成熟和鼻眼相關(guān)外科學(xué)的迅速發(fā)展，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎取得了不錯(cuò)的臨床療效。但與傳統(tǒng)的外路淚囊鼻腔吻合術(shù)相比，各家報(bào)道不盡相同[4-8]。有學(xué)者報(bào)道，鼻內(nèi)鏡下淚囊炎手術(shù)成功率，不及傳統(tǒng)的手術(shù)[9]，可能原因?yàn)槭中g(shù)中過(guò)多的刺激鼻黏膜，造成組織增生及瘢痕形成，最終因組織牽拉而至造口閉合。所以，大多學(xué)者認(rèn)為，減少組織過(guò)度增生及瘢痕形成是關(guān)鍵，這就要求術(shù)中盡可能多的保留鼻黏膜組織，盡可能地完全覆蓋裸露骨質(zhì)，減少骨質(zhì)裸露帶來(lái)的感染及黏膜組織的過(guò)度增生，在一定程度上可大大提高手術(shù)成功率[10-11]。

但由于鼻內(nèi)鏡下淚囊炎手術(shù)，其成功率受多方面因素影響，本組病例雖然臨床療效很不錯(cuò)，但同時(shí)也發(fā)現(xiàn)一些問(wèn)題，現(xiàn)就本組患者手術(shù)失敗的常見(jiàn)原因，從術(shù)前患者選擇、術(shù)中處理及術(shù)后處理等幾個(gè)方面進(jìn)行綜合分析，同時(shí)探索提高手術(shù)成功率更為有效的方法、途徑。

（1）術(shù)前患者選擇，本組病例中慢性淚囊炎伴下淚小管阻塞2例2眼，最終2眼沖洗不通，小淚囊6例6眼，最終有1眼沖洗不通，慢性淚囊炎伴鼻淚管支架8例8眼，最終有2眼沖洗不通，單純慢性淚囊炎47例53眼，有1眼沖洗不通（術(shù)中行淚囊切開(kāi)時(shí)，將淚囊前后壁全部切開(kāi)，至部分眶脂肪脫出）。從本組患者選擇方面看，小淚囊、下淚小管阻塞及淚囊炎伴人工鼻淚管的占5眼（6.94%），而手術(shù)總的再阻塞6眼（8.33%），所以，術(shù)前患者的選擇對(duì)手術(shù)成功率有很大的影響。

對(duì)于小淚囊患者，無(wú)論如何，淚囊只有那么大，淚囊瓣也不可能很大，而小的淚囊瓣不易于平鋪下來(lái)，很容易卷曲，使得造口易閉合；慢性淚囊炎伴下淚小管阻塞患者，淚小管內(nèi)壁黏膜凹凸不平（淚道內(nèi)窺鏡下見(jiàn)），部分淚小管黏膜糜爛壞死，阻塞處的管腔無(wú)有用的內(nèi)壁黏膜組織，即使給予硅膠管支架的支撐，也不能最終阻止其再次粘連，淚小管最終還是再次阻塞；慢性淚囊炎伴鼻淚管支架植入的患者，由于支架在淚囊內(nèi)的長(zhǎng)期存在導(dǎo)致的嚴(yán)重的刺激反應(yīng)，術(shù)中可見(jiàn)大部分淚囊內(nèi)壁凹凸不平，大多有肉芽組織、瘢痕組織增生，部分肉芽組織侵入上下淚小管內(nèi)，大大影響了手術(shù)效果。此外，伴有中度鼻中隔偏曲的患者，也是造成手術(shù)容易失敗的常見(jiàn)原因之一。

（2）術(shù)中手術(shù)處理，是整個(gè)手術(shù)成敗的關(guān)鍵，包括術(shù)者的技術(shù)水平、規(guī)范程度及臨床經(jīng)驗(yàn)。

首先，術(shù)者熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)是手術(shù)成功的保證，術(shù)者操作不嫻熟，操作不規(guī)范，易致黏膜出血、水腫，進(jìn)而導(dǎo)致術(shù)野模糊，鼻腔空間狹小，解剖層次分辨不清，就算手術(shù)勉強(qiáng)結(jié)束，但術(shù)后的組織黏連、增生甚至瘢痕化，很容易導(dǎo)致手術(shù)失敗。有甚者有誤入眶內(nèi)的可能，本組中有1眼患者，因手術(shù)初期，由于技術(shù)不嫻熟，術(shù)中出血較多，視野模糊，切開(kāi)淚囊時(shí)因切得過(guò)深，將整個(gè)淚囊前后壁貫穿，至眶脂肪脫出，雖然對(duì)脫出脂肪做了相應(yīng)處理，最終至造口處黏膜粘連閉鎖。

其次，有嫻熟的技術(shù)操作做保障，術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)就顯得尤為重要了。在處理造口大小及黏膜瓣時(shí)，如造口太小，易至造口處黏膜粘連閉鎖，如造口（一般在8 mm×10 mm以上）足夠大，鼻黏膜瓣與淚囊瓣的吻合固定良好，造口易通暢，手術(shù)容易成功。本組病例最初是將鼻腔黏膜瓣與淚囊瓣直接貼敷，或者將鼻黏膜瓣遮蓋部分淚囊瓣，但直接貼敷黏膜容易移位，而部分遮蓋將導(dǎo)致造口快速閉合，最終致造口堵塞；張衛(wèi)東等[12]采用透明質(zhì)酸貼敷及明膠海綿填塞；周兵等采用銀夾夾持固定淚囊瓣于兩次鼻黏膜上，上述方法均取得了一定的效果，從本組病例失敗的患者來(lái)看，大多是造口處閉鎖，其最直接的原因有兩個(gè)：一是淚囊瓣邊緣卷曲，淚囊再次粘連閉合；二是鼻黏膜瓣覆蓋于淚囊瓣邊緣之上，由于鼻黏膜瓣增長(zhǎng)快，很快覆蓋整個(gè)造口處，最終至造口閉鎖。如何讓淚囊瓣邊緣平整、完好，又不讓鼻黏膜瓣過(guò)度生長(zhǎng)，以至于快速覆蓋整個(gè)造口處，是手術(shù)成功的關(guān)鍵一步，從本組病例來(lái)看（本組病例數(shù)有限），首要的是要保證切開(kāi)的淚囊瓣有一定的面積（這就是小淚囊成功率低的原因之一），且沒(méi)有張力。本組采用縱行切開(kāi)淚囊內(nèi)壁，縱行切口的兩端垂直切開(kāi)淚囊內(nèi)壁，使得淚囊瓣向后平鋪開(kāi)來(lái)。平鋪后的淚囊瓣與鼻黏膜瓣邊緣對(duì)合或留有一定的間隙。兩瓣之上填壓大小合適的明膠海綿塊。術(shù)初制作的舌形鼻黏骨膜瓣復(fù)位，覆蓋于裸露的上頜骨骨質(zhì)，明膠海綿上注射地塞米松液，淚囊造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，不需要縫合，明膠海綿不溶于水，所以它不會(huì)很快融化，術(shù)后1～2周內(nèi)時(shí)間，既可以在一定程度上壓迫止血，又有一定支撐、固定鼻黏膜瓣及淚囊瓣的作用。因不用取出，所以可防止吻合口黏膜撕脫。對(duì)于小淚囊患者，因淚囊瓣比較小，容易卷曲，術(shù)中可采用縫線的方式，將其邊緣與鼻黏膜邊緣斷端縫合1～2針，起到牽拉固定淚囊黏膜瓣的作用；其者是淚囊內(nèi)壁要光滑（這是慢性淚囊炎伴人工鼻淚管植入后至淚囊內(nèi)壁糜爛、肉眼組織增生，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗的原因之一）。對(duì)于內(nèi)壁不光滑的淚囊黏膜，本組病例常規(guī)給予浸有0.025%絲裂霉素的棉片5 min，然后用生理鹽水沖洗；最后就是要避免造口處周邊的鼻黏膜過(guò)度增殖、牽拉，進(jìn)而使得造口處閉鎖，這就要求我們要盡可能多地保留鼻粘骨膜組織，要足夠大、完整，盡可能覆蓋所有裸露的骨質(zhì)。同時(shí)預(yù)防鼻黏膜與鼻中隔黏膜粘連。本組中有2例患者，為人工鼻淚管植入術(shù)后淚囊炎，行鼻腔淚囊造口聯(lián)合人工鼻淚管取出，術(shù)中見(jiàn)淚囊內(nèi)壁肉芽組織增生明顯，術(shù)中清除肉芽組織，給予絲裂霉素，但1個(gè)月后造口仍粘連閉合，行閉合黏膜切開(kāi)后，造口處淚囊黏膜再次給予絲裂霉素，造口處注入妥布霉素地塞米松眼膏，但淚囊黏膜仍粘連閉鎖，最終至造口閉鎖，手術(shù)失敗。

最后，嫻熟的技術(shù)還不夠，對(duì)于下淚小管阻塞患者，很多學(xué)者沒(méi)有很好的方法處理，諸如激光、強(qiáng)行探通置管等，效果都不是很理想。而從淚小管離斷手術(shù)得到的啟示是，對(duì)于下淚小管阻塞的患者，如果阻塞的長(zhǎng)度小于總長(zhǎng)度的1/4～1/3時(shí)，可以考慮行淚小管阻塞部位的切除，再聯(lián)合兩斷端吻合、硅膠管植入，應(yīng)該可以取得很好的效果。

（3）術(shù)后處理，術(shù)后隨訪及處理是確保手術(shù)成功的重要一環(huán)。術(shù)后早期，常規(guī)給予含激素類眼液滴眼，定期用配有慶大霉素+地塞米松注射液的生理鹽水沖洗、清潔淚道，早日消除淚道炎癥。一般3周后，可在鼻內(nèi)鏡下觀察造口的形態(tài)大小，根據(jù)情況，及時(shí)清除鼻腔內(nèi)尤其是造口表面及周圍的血痂、假膜及肉芽組織等，加快造口處粘膜上皮化，防止因感染及肉芽增生等因素造成的造口閉鎖。我們一般在術(shù)后第一周行淚道沖洗，將配有慶大霉素、地塞米松的生理鹽水從淚小點(diǎn)處沖洗入造口處，浸潤(rùn)明膠海綿，既可以濕潤(rùn)造口處，又可以減輕炎癥反應(yīng)，同時(shí)，造口處再次給予妥布霉素地塞米松眼膏，可以減輕造口處炎癥反應(yīng)，進(jìn)而減少組織粘連及肉芽組織增生。術(shù)后第四周時(shí)造口處情況會(huì)大致穩(wěn)定，至3個(gè)月時(shí)，造口基本穩(wěn)定。

對(duì)于患者的個(gè)體體質(zhì)方面，患有全身性疾病及易瘢痕化的患者，往往手術(shù)成功率要低些，不按規(guī)定隨訪的患者，往往需要多次手術(shù)，進(jìn)而大大降低了手術(shù)成功率。

總之，鼻內(nèi)鏡下鼻腔淚囊造口術(shù)治療淚囊炎，常見(jiàn)的失敗原因?yàn)椋盒g(shù)前患者選擇不合適、術(shù)者技術(shù)不嫻熟或操作不規(guī)范、造口太大或太小、淚囊-鼻黏膜瓣處理不佳、患者瘢痕體質(zhì)及隨訪不及時(shí)等，其中，術(shù)者技術(shù)水平不佳、操作不規(guī)范及經(jīng)驗(yàn)不足常常是導(dǎo)致手術(shù)失敗的常見(jiàn)因素，為此，我們只有提高自身的技術(shù)水平，規(guī)范操作，不斷的積累經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)做好患者的篩選及宣教隨訪工作，才能有效提高手術(shù)成功率。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2017.29.079

王永波，E-mail：wangyongbo11@126.com