精神醫(yī)療社工對(duì)服務(wù)中的“攪溢”現(xiàn)象反思

李川

摘要：本文從一例社工介入住院精神康復(fù)者，但終因病房管理人員阻撓社工開(kāi)展服務(wù)而失敗的個(gè)案出發(fā)，反思精神醫(yī)療社工在專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開(kāi)展服務(wù)的合法性。筆者將病房管理人員視社工服務(wù)為擾亂病房醫(yī)療秩序行為稱作“攪溢”現(xiàn)象。并具體分析“攪溢”背后的深層原因。最后，就如何促進(jìn)精神醫(yī)療社工更好地開(kāi)展工作提出了嘗試性的探索。

關(guān)鍵詞：精神醫(yī)療社會(huì)工作醫(yī)務(wù)社工全控機(jī)構(gòu)

中圖分類號(hào)：C916文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A文章編號(hào)：1009-5349（2017）02-0177-02

一、個(gè)案回顧

“請(qǐng)你們社工以后不要隨便找病人聊天。每次你們社工一來(lái)與我們病人聊天，病人就發(fā)病?！眮?lái)自病區(qū)床位醫(yī)生的冷漠拒絕，猶如冰水澆滅了剛實(shí)習(xí)不久的精神醫(yī)療社工小王的服務(wù)熱情，同時(shí)也讓社工陷入了專業(yè)的反思。究竟社工跟案主聊了什么，致使病人“發(fā)病”，又何以引得醫(yī)生對(duì)社工如此反感？接下來(lái)，筆者將對(duì)該個(gè)案作簡(jiǎn)單回顧。

小王（化名），上海某高校社會(huì)工作在讀碩士研究生，2015年年初來(lái)上海市某區(qū)精神衛(wèi)生中心實(shí)習(xí)。案主小孫（化名），女性，26歲，精神分裂癥，住院多年，長(zhǎng)年無(wú)家屬探望。社工向案主表明了自己的身份，表達(dá)了關(guān)懷，并表示將盡己所能幫助案主解決一些需求及困難。作為長(zhǎng)期無(wú)家屬探望的住院病人。小孫最大的需求是家人能夠接其出院。社工在征得案主同意的情況下，逐漸了解案主的個(gè)人信息及家庭狀況。但這個(gè)過(guò)程卻成了床位醫(yī)生拒絕社工的緣由，“自從你們社工介入后，病人飯不吃，睡不好，心事重重”。無(wú)奈的社工不得不中斷個(gè)案，甚至連同案主作結(jié)案的機(jī)會(huì)都未得到允許。

二、“攪溢”現(xiàn)象反思

筆者將上文提及的個(gè)案現(xiàn)象。即社工介入案主。致使案主“發(fā)病”的現(xiàn)象，稱為“攪溢”現(xiàn)象。病房管理體系中，在醫(yī)務(wù)社工未介入前，好似一個(gè)快盛滿水的玻璃杯.社工介入后。好似在杯中放人了一根木棒，在木棒的不斷攪動(dòng)下，杯中的水會(huì)隨著木棒的攪動(dòng)而溢出杯口。筆者將在下文作如下反思：

（一）“水”剛開(kāi)始為什么是平靜的？

病房管理人員包括床位醫(yī)生、護(hù)士等。該精神科病房屬于全封閉式的全控機(jī)構(gòu)。完成機(jī)構(gòu)設(shè)定的目標(biāo)是機(jī)構(gòu)管理人員所義不容辭的任務(wù)。按照歐文·戈夫曼在其著作《精神病院》中，對(duì)全控機(jī)構(gòu)的特征的描述：

首先，生活在同一權(quán)威之下；第二，全控機(jī)構(gòu)內(nèi)部的人的日常作息和其他一大群人共同進(jìn)行：第三，日?；顒?dòng)各階段有緊湊的時(shí)間表；第四，這些強(qiáng)制的活動(dòng)都被放在單一的理性計(jì)劃里。目的就是要達(dá)成機(jī)構(gòu)所意圖的正式目標(biāo)。

穩(wěn)定的管理機(jī)構(gòu)中的人員被看做是全控機(jī)構(gòu)最基礎(chǔ)的也是最重要的目標(biāo)。如此，便可理解作為病房管理人員的醫(yī)護(hù)人員。把穩(wěn)定病人的病情。讓病房整體有秩序地運(yùn)轉(zhuǎn)當(dāng)成其工作目標(biāo)?！捌届o”自然成了管理人員最希望看到的病房現(xiàn)象。

（二）“水”是否真的平靜？

“平靜”是從病房管理人員的角度觀察而言的。醫(yī)務(wù)社工作為異于病房管理人員的角色出現(xiàn)在病房。解決案主及潛在的案主的困難及需求成為了醫(yī)務(wù)社工的工作目標(biāo)。設(shè)若所有的病人都是沒(méi)有困難及需求的。那即使從社工的角度觀察，玻璃杯內(nèi)的水依然是“平靜”的。但這一失敗的個(gè)案中，案主已經(jīng)向社工表示，她是有需求的，同她一樣有需求的人還有很多，從這一角度出發(fā)，社工結(jié)合自己的工作經(jīng)驗(yàn)，就可以斷言，杯內(nèi)的水不是“平靜”的。

（三）社工為什么不是“水”，而是“木棒”？

為何在病房管理人員看來(lái)明明“平靜”的水。社工要打破這片“平靜”？筆者認(rèn)為，這與當(dāng)前中國(guó)的醫(yī)務(wù)社工整體介入模式——“嵌入式”發(fā)展相關(guān)。“嵌入式”的社工成長(zhǎng)背景決定了社工在融入病房管理體系時(shí)。會(huì)是“木棒”，而不是“水”，嵌入是因?yàn)槠洳荒軆?nèi)生，筆者較為認(rèn)同王思斌的觀點(diǎn)，王認(rèn)為：“這與當(dāng)前我國(guó)的社會(huì)性質(zhì)、社會(huì)結(jié)構(gòu)、社會(huì)問(wèn)題的特征及治理模式、政治體制和社會(huì)管理體制、社會(huì)福利制度、家庭結(jié)構(gòu)、福利文化傳統(tǒng)和新文化的形成等一系列因素有關(guān)?！?/p>

其次。病區(qū)的嚴(yán)格科層制管理。導(dǎo)致社工較難融入現(xiàn)有的體制中。分工明確，對(duì)上負(fù)責(zé)是科層制被認(rèn)為科學(xué)管理的要因，一旦社工不能分擔(dān)現(xiàn)有的科層管理體系中的任務(wù)，且不必對(duì)病房中的任何人員負(fù)責(zé)時(shí)，社工就很容易被排斥在病房管理體系之外。而社工正是在進(jìn)入病房后，影響了病房的管理體系，才會(huì)將其比喻成攪動(dòng)的“木棒”。

（四）“木棒”放入“水”后，為什么要攪動(dòng)？

導(dǎo)致“攪”的因素如下：首先，社工的角色使命使然。助人作為社會(huì)工作的核心，滿足案主的需求，解決案主的困難，激發(fā)案主的能量，促進(jìn)案主的成長(zhǎng)是社工的工作目標(biāo)，提供人文關(guān)懷、情緒疏導(dǎo)亦是建立專業(yè)關(guān)系和社工服務(wù)過(guò)程中必要的技巧。其次，案主的需求使然?？此啤捌届o的水面”。其實(shí)透過(guò)社工的視角，多數(shù)案主在原有的病房管理體系中，需求是難以被實(shí)現(xiàn)的，從人文關(guān)懷出發(fā)，醫(yī)務(wù)社工也有責(zé)任滿足案主的訴求。如此，“木棒”便在“水”中“攪動(dòng)”。

（五）溢出來(lái)的“水”究竟該不該溢？

從病房管理人員角度來(lái)看，他們的工作目標(biāo)就是讓一杯水“平靜”，當(dāng)然不希望水溢出；從患者的角度來(lái)看，如若社工在攪動(dòng)的過(guò)程中。能夠幫助他們實(shí)現(xiàn)部分或全部需求。案主當(dāng)然認(rèn)為溢出來(lái)的“水”是該溢的：從社工的角度來(lái)看。如若實(shí)現(xiàn)案主的需求必須攪動(dòng)杯中的水。且必須將其部分?jǐn)嚦霾拍苷嬲龓椭钢鞯脑挕Ｉ绻ふJ(rèn)為攪出的這部分“水”，本就不應(yīng)存在于杯中，是必須攪出的。按照劉易斯·科賽的“安全閥”理論，即在壓力容器中，如果壓力高于能夠承受的范圍?？梢酝ㄟ^(guò)安全閥放掉一些氣體，保證容器不會(huì)爆炸。（孫立平，1989）當(dāng)前看似“平靜”的病房，實(shí)則充滿了患者對(duì)醫(yī)生，以及患者對(duì)家屬、患者與患者間的怨恨及矛盾，一旦某種矛盾長(zhǎng)期積聚，將對(duì)病人的康復(fù)十分不利，甚至對(duì)病房的管理體系提出挑戰(zhàn)。

（六）為什么不讓再“攪”？

首先，無(wú)論是病房管理人員還是社工，其服務(wù)對(duì)象都是患者，服務(wù)的目標(biāo)都是提高患者的福祉，醫(yī)護(hù)從醫(yī)學(xué)的角度穩(wěn)定患者的病情。但壓抑病人部分需求又是醫(yī)護(hù)認(rèn)為穩(wěn)定患者病情的重要因素，相反，社工的工作職責(zé)是解放病人被壓抑的需求。這種看似不可調(diào)和的矛盾是病房管理人員拒絕社工“攪”的重要原因。

第二，病房管理人員內(nèi)部，有明確的組織章程及工作目標(biāo)。科層制下的共同體業(yè)已形成，醫(yī)務(wù)社工作為共同體外的“他人”進(jìn)入病房。且要反其道而行之。自然被病房管理人員所排斥。從床位醫(yī)生婉拒社工時(shí)，用詞包含“我們病人”“你們社工”便可知一二。另一重要原因，筆者認(rèn)為作為全封閉式的全控病房，其間的等級(jí)次序、權(quán)威大小十分分明，社工的介入無(wú)疑挑戰(zhàn)了病房的權(quán)威，沒(méi)有事先與床位醫(yī)生“打招呼”亦可能是導(dǎo)致個(gè)案失敗的原因。

第三，社工的助人專業(yè)性遭病房管理人員質(zhì)疑。社工在國(guó)內(nèi)的發(fā)展時(shí)間相對(duì)較短。導(dǎo)致社會(huì)各界對(duì)社工的認(rèn)知度相對(duì)較低。在專業(yè)性相較于其他領(lǐng)域更強(qiáng)的醫(yī)務(wù)領(lǐng)域。病房管理人員對(duì)社工的“聊天”式工作方式不以為然。

綜上三點(diǎn)，是筆者認(rèn)為該個(gè)案失敗。且社工被病房管理人員婉拒的原因。

三、途徑探索

筆者認(rèn)為醫(yī)務(wù)社工作為全新的角色介入病房管理體系。嵌入是一個(gè)階段性的過(guò)程。出現(xiàn)個(gè)案失敗并不表示社工和病房管理體系不能融合。如何讓“木棒”“攪”起來(lái)，并讓病房管理人員和社工一道“攪動(dòng)”，是問(wèn)題解決的突破口。

首先，醫(yī)務(wù)社工通過(guò)各種渠道積極宣傳社工的價(jià)值、職責(zé)。比如能夠促進(jìn)病人的康復(fù)，幫助病人解決現(xiàn)實(shí)困境，能夠與其當(dāng)前的工作職責(zé)與目標(biāo)形成契合等，只有讓病房管理人員了解社工的專業(yè)性和價(jià)值所在。病房管理人員才不會(huì)排斥社工。

其次，醫(yī)務(wù)社工需提高自身的助人能力。筆者總結(jié)該個(gè)案失敗的另一原因是，精神醫(yī)療社工實(shí)習(xí)生在接案后未對(duì)案主提出的需求與自身的助人能力作合理性評(píng)估。筆者作為精神醫(yī)療全控機(jī)構(gòu)的社工。在面對(duì)長(zhǎng)期住院病人提出出院訴求時(shí)，會(huì)從病人的疾病康復(fù)情況、床位醫(yī)生意見(jiàn)、家庭支持系統(tǒng)及社區(qū)康復(fù)資源，以及筆者自身在該個(gè)案中是否能夠勝任相應(yīng)的角色而綜合考慮。

第三，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)社工的督導(dǎo)。該個(gè)案的失敗可從側(cè)面反映，該實(shí)習(xí)生缺乏及時(shí)有效的督導(dǎo)。助人能力，是基于社工的理論知識(shí)掌握程度以及將理論知識(shí)運(yùn)用于實(shí)踐的技能，社工助人能力的提升是綜合因素的導(dǎo)向，其中專業(yè)督導(dǎo)是快速提升社工實(shí)踐能力的要素。當(dāng)前，我國(guó)社工雖然取得了迅猛的發(fā)展，但社工督導(dǎo)的隊(duì)伍卻遲遲未能跟上，這必然導(dǎo)致一線助人社工在倫理及助人技巧上時(shí)有困惑。如何在現(xiàn)有的實(shí)際情況下。加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)社工的督導(dǎo)？筆者認(rèn)為需探索督導(dǎo)模式。諸如。社工機(jī)構(gòu)可聘請(qǐng)高校師資隊(duì)伍作為督導(dǎo)，機(jī)構(gòu)內(nèi)或者行業(yè)內(nèi)社工間可互相督導(dǎo)等模式。

第四，加強(qiáng)對(duì)精神衛(wèi)生知識(shí)的學(xué)習(xí)。醫(yī)務(wù)社工區(qū)別于其他領(lǐng)域的社工，掌握社工自有知識(shí)的同時(shí)，為了更好地建立專業(yè)關(guān)系，更專業(yè)地服務(wù)于病人，提升醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的知識(shí)至關(guān)重要。在本案例中，醫(yī)務(wù)社工缺乏精神醫(yī)療知識(shí)，缺乏專業(yè)的介入技巧是可能導(dǎo)致案例失敗的一個(gè)原因。

最后，積極與病房管理人員溝通，尋找雙方工作契合點(diǎn)，建立社工一病房合作機(jī)制。醫(yī)護(hù)人員從生理醫(yī)療的角度為病人服務(wù)，社工從心理社會(huì)的角度為病人提供服務(wù)，目的同樣是為了促進(jìn)病人的康復(fù)。這正與當(dāng)前所倡導(dǎo)的生理一心理一社會(huì)疾病康復(fù)模式相契合。重要的是要找到雙方工作的契合點(diǎn)，彼此為我所用。甚至到時(shí)機(jī)成熟時(shí)，可以建立社工一病房合作機(jī)制，諸如個(gè)案轉(zhuǎn)介。

總而言之，精神醫(yī)療社工在專業(yè)發(fā)展與實(shí)踐操作的過(guò)程中，難免會(huì)碰到現(xiàn)實(shí)性、制度性、技巧性甚至是倫理性的困難和阻力。如何讓社工嵌入式發(fā)展，較快融入到醫(yī)療管理體系中。需要社工自身努力。根據(jù)當(dāng)前中國(guó)特色的醫(yī)療體制，在堅(jiān)持社工倫理的背景下，變通服務(wù)模式，創(chuàng)新工作機(jī)制。盡快走出一條適合本土化發(fā)展的精神醫(yī)療社工模式。