我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法律制度探究

寧強

摘要：本文對我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法律制度進行了探究，指出其存在著監(jiān)管基金的法制不健全、監(jiān)管基金救濟途徑的權(quán)利不通暢和監(jiān)管基金信息披露制度不健全的問題。并由此提出了解決的辦法和相應(yīng)的法律對策。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險 基金監(jiān)管 法律制度 職工權(quán)利

中圖分類號：D92228文獻標(biāo)識碼：A文章編號：1009-5349（2016）13-0076-01

近年來，隨著我國經(jīng)濟形勢不斷變化，原有的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的法律監(jiān)管暴露出不少問題，如何對醫(yī)療保險基金運行進行監(jiān)管，已經(jīng)提到了議事日程上。通過監(jiān)管，可以使醫(yī)療基金健康運行，并使廣大人民群眾對于醫(yī)療保險制度重新樹立信心；通過提出、發(fā)現(xiàn)問題，可以為以后的立法提供現(xiàn)實根據(jù)；通過梳理具體問題，可以明確定位政府與市場的角色，讓醫(yī)療保險基金的運作更公平的同時也更加有效率。

一、監(jiān)管城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的法制存在漏洞

1.監(jiān)管基金的法制不健全

我國目前有關(guān)醫(yī)療保險基金監(jiān)管的法律法規(guī)基本上存在于一些“決定”或者“辦法”中，幾乎沒有關(guān)于如何對醫(yī)療保險基金及其監(jiān)管的具體條例。有關(guān)職工醫(yī)療保險的法律層次較低，監(jiān)管事項也較少，因而在執(zhí)法尺度上沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，基金運行的監(jiān)管較為不便。

2.監(jiān)管基金救濟權(quán)利的途徑不通暢

我國的民眾參保后，權(quán)利受到侵害一般有兩種情況：第一，用工企業(yè)找各種借口拒絕為勞動者繳納醫(yī)療保險金；第二，相關(guān)醫(yī)保機構(gòu)對符合要求應(yīng)予以報銷的費用不予報銷，或在辦理報銷過程中人為制造障礙。

權(quán)利救濟困難出現(xiàn)的原因有如下幾點：第一，一些地方政府為了政績的考慮，對一些大型企業(yè)的違反醫(yī)療保險規(guī)定的行為視而不見，更有甚者為招商引資，以降低醫(yī)療保險基金監(jiān)管作為吸引的條件；第二，相對參保民眾而言，用工企業(yè)或醫(yī)保機構(gòu)一般處于強勢地位；第三，在授理相關(guān)醫(yī)療保險基金的行政訴訟案件時，法院很可能會受到行政機關(guān)的壓力，而作出對參保民眾不利的判決。

3.監(jiān)管基金信息披露的制度不健全

從目前我國的醫(yī)療保險基金監(jiān)管現(xiàn)狀來看，基金監(jiān)管很不透明。沒有任何一部法律對醫(yī)保信息的披露作出明確規(guī)定，在一些醫(yī)保經(jīng)辦的單位，個別工作人員利用職務(wù)之便謀取利益，如同樣的病例可以給自己的家人、朋友多報銷。

二、解決并完善監(jiān)管我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的法律法規(guī)

1.建立三方制約機制

當(dāng)今，醫(yī)療費用增速快、醫(yī)療資源過度消費是我國醫(yī)療保險基金支付面臨的兩大難題，欲從根源上解決之，必須建立醫(yī)、患、保三方的制約管理機制，并明確規(guī)定定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)范疇以及相對應(yīng)的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)；第二，將醫(yī)療服務(wù)與藥品銷售分開，即建立醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，允許正規(guī)藥品公司合理競爭；第三，通過市場需求來對醫(yī)療技術(shù)服務(wù)定價，通過積極的競爭來改變原有的醫(yī)療服務(wù)格局；第四，制定科學(xué)合理的結(jié)算方式，基本信息對社會公眾公開，并使醫(yī)療機構(gòu)時刻處于患者的監(jiān)督之下。

2.增強醫(yī)療保險基金運行的預(yù)決算監(jiān)管

科學(xué)合理的財務(wù)預(yù)算制度可以控制基金收支平衡，有效地保證法律規(guī)定的支出項目及時履行?；鸬臎Q算對于考核醫(yī)療保險基金在運行過程中是否嚴(yán)格按照計劃履行具有重要作用。因此，制定一部專門的《醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度》是很有必要的。

3.建立獨立醫(yī)?；疬\行監(jiān)管機構(gòu)

基于國情，我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)保基金運行大多是縣級統(tǒng)籌，但一般縣域?qū)蛹壊桓?，管轄范圍小，致使同級別的財政、審計等其他相關(guān)部門與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)之間的關(guān)系錯綜復(fù)雜，這很不利于基金的安全監(jiān)管。為提高醫(yī)?；疬\行的安全性，應(yīng)逐步實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的省級統(tǒng)籌，并建立獨立于行政部門之外的新機構(gòu)，主要負(fù)責(zé)醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管。

4.完善城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行的司法監(jiān)督制度

第一，一旦城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金運行發(fā)生糾紛，一方是行政機關(guān)，一方是普通參保民眾，從民事主體地位考慮，是不平等的，應(yīng)明確對醫(yī)療保險基金運行糾紛的訴訟應(yīng)劃分到行政訴訟的行列，而不是民事訴訟；第二，我國應(yīng)向發(fā)達(dá)國家學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗，從而完善立法，增加司法救濟的內(nèi)容；第三，由于醫(yī)療保險有其獨有的運行過程和規(guī)則，具有一定的專業(yè)性，需培養(yǎng)一批精通醫(yī)療保險基金運行法律法規(guī)的法官；第四，具備專業(yè)知識的法官出現(xiàn)后，在人民法院行政庭增加專業(yè)的保險法庭，從而保障參保城鎮(zhèn)職工的利益。

參考文獻：

[1]職工醫(yī)療保險基金運行監(jiān)管的法律制度探討[J]. 社會保障·社保論壇，2015（3）：132-133.

[2]夏斌.社會醫(yī)療保險風(fēng)險因素分析及其綜合評價[J].西北大學(xué)學(xué)報，2013，10（4）：108-109.