坐骨股骨撞擊綜合征的MRI測(cè)量

閆 松YAN Song

李桂萍2LI Guiping

王勝林2WANG Shenglin

刑千超2XING Qianchao

坐骨股骨撞擊綜合征的MRI測(cè)量

閆 松1YAN Song

李桂萍2LI Guiping

王勝林2WANG Shenglin

刑千超2XING Qianchao

髖及腹股溝區(qū)疼痛在臨床上較為常見(jiàn)。在引起髖關(guān)節(jié)疼痛的各種原因中，撞擊綜合征已引起越來(lái)越多的關(guān)注。為避免不當(dāng)治療，對(duì)于引起髖關(guān)節(jié)疼痛原因的診斷尤為重要。髖關(guān)節(jié)的撞擊分為2種，即股骨髖臼撞擊（femoroacetabular impingement，F(xiàn)AI）和坐骨股骨撞擊（ischiofemoral impingement，IFI）[1]。髖臼和股骨的撞擊會(huì)造成髖臼盂唇損傷和髖關(guān)節(jié)骨性異常，引起髖部疼痛。對(duì)此，國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)已有大量研究[2-4]；而對(duì)于IFI，國(guó)內(nèi)的研究尚少[5-6]。本研究通過(guò)分析IFI患者髖關(guān)節(jié)MRI特征，評(píng)估骨盆及股骨近端形態(tài)的變化與IFI綜合征之間的關(guān)系，提高臨床及影像科醫(yī)師對(duì)該病MRI表現(xiàn)的認(rèn)識(shí)及鑒別診斷能力。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性分析2013年6月－2016年4月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院行髖關(guān)節(jié)MRI檢查的患者68例。病例組39例，其中男8例，女31例；年齡27～72歲，平均（51.3±1.2）歲。28例為雙髖發(fā)病，11例為單髖發(fā)?。ㄓ殷y7例、左髖4例），病程5個(gè)月～35年。對(duì)照組29例，其中男16例，女13例；年齡16～67歲，平均（42.9±1.7）歲，經(jīng)臨床及MRI診斷雙髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及信號(hào)未見(jiàn)明確異常。病例組納入標(biāo)準(zhǔn)：①腹股溝區(qū)、髖部疼痛癥狀超過(guò)3個(gè)月；②臨床表現(xiàn)為髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋受限。對(duì)照組納入標(biāo)準(zhǔn)：①髖關(guān)節(jié)疼痛癥狀持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1個(gè)月；②經(jīng)臨床及MRI檢查診斷骨盆、髖關(guān)節(jié)及股骨近端結(jié)構(gòu)或信號(hào)未見(jiàn)異常。病例組與對(duì)照組患者均不存在可能導(dǎo)致IFI發(fā)生、髖關(guān)節(jié)形態(tài)及對(duì)位發(fā)生改變的髖部疾病，如股骨頭壞死、先天性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良、髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直、髖部骨折或手術(shù)、股骨小轉(zhuǎn)子畸形、坐骨及股骨周?chē)腔蜍浗M織腫瘤等。

1.2 儀器與方法 采用Siemens Avanto 1.5T超導(dǎo)MRI成像裝置對(duì)兩組患者行軸位及冠狀位掃描?；颊呷〕Ｒ?guī)平臥位，雙腳尖向上，頭先進(jìn)，采用6通道體線圈。橫軸位掃描層厚4 mm，層間距0.8 mm，視野（FOV）210 mm×380 mm，矩陣220×256～256×256；冠狀位掃描層厚4 mm，層間距0.8 mm，F(xiàn)OV 230 mm×380 mm，矩陣220×256～256×256。掃描序列：①TRA-PDWI-FS，TR 2700 ms，TE 34 ms；②TRA-T2WI-SE，TR 3500 ms，TE 74 ms；③TRA-T1WI-SE，TR 500 ms，TE 11 ms；④COR-T2WI-TIRM：TR 3000 ms，TE 31 ms；⑤CORT1WI-SE，TR 550 ms，TE 11 ms。

1.3 圖像分析 在髖關(guān)節(jié)TRA-PDWI-FS序列像上測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間距（ischiofemoral space，IFS）、股方肌通過(guò)IFS的最窄間隙（quadratus femoris space，QFS）、坐骨角度、股骨頸前傾角（femoral neck angle，F(xiàn)NA）、股骨小轉(zhuǎn)子角（lesser trochanter angle，LTA）；在COR-T2WI-TIRM序列像上測(cè)量股骨頸干角（cervicodiaphyseal angle，CCD）。IFS與QFS的測(cè)量依據(jù)Torriani等[7]測(cè)量方法，各個(gè)角度的測(cè)量依據(jù)Unlu等[8]和Tosun等[9]的測(cè)量方法（圖1）。測(cè)量數(shù)據(jù)采用盲法，分別由2位骨關(guān)節(jié)影像診斷的主任醫(yī)師獨(dú)立測(cè)量，計(jì)量資料結(jié)果取其平均數(shù)，計(jì)數(shù)資料以得出一致結(jié)論為最終結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件。各測(cè)量值正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以x±s表示；非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)用中位數(shù)（四分位間距）表示。2位醫(yī)師測(cè)量取平均值作為最后觀測(cè)值。病例組及對(duì)照組LTA、CCD及坐骨角度的數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布且方差齊，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；IFS、QFS及FNA的數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行比較。采用受試者工作特性（ROC）曲線確定各測(cè)量指標(biāo)的曲線下面積（AUC）及約登指數(shù)。使用Pearson相關(guān)性檢驗(yàn)分析病例組QFS、FNA、坐骨角度及LTA與IFS的相關(guān)性。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 男，49歲，IFI。IFS測(cè)量方法：坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)與股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)之間的最短距離（箭，A）；QFS測(cè)量方法：坐骨結(jié)節(jié)外側(cè)骨皮質(zhì)與髂腰肌腱止點(diǎn)內(nèi)后表面（或股骨小轉(zhuǎn)子內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)）之間股方肌通過(guò)的最窄間隙（箭頭，A）；坐骨角度測(cè)量方法：坐骨長(zhǎng)軸與水平面的夾角（B）；FNA測(cè)量方法：股骨頭下層面，以最內(nèi)側(cè)股骨頸上下界為直徑畫(huà)圓1，經(jīng)過(guò)圓1中點(diǎn)，以股骨頸上下界為直徑向后外方畫(huà)圓2，測(cè)量?jī)蓤A心連線與水平線的夾角（C）；LTA測(cè)量方法：在股骨小轉(zhuǎn)子層面，以小轉(zhuǎn)子最內(nèi)側(cè)上下界為直徑畫(huà)圓1，經(jīng)過(guò)圓1中心，以小轉(zhuǎn)子上下界為直徑向前外方畫(huà)圓2，測(cè)量?jī)蓤A心連線與水平線的夾角（D）；在COR-T2WI-TIRM序列像CCD測(cè)量方法：連接股骨頭中心與股骨頸直徑中點(diǎn)做直線，另平行股骨長(zhǎng)軸做直線，測(cè)量?jī)蓷l直線的夾角（E）

2 結(jié)果

兩組MRI各指標(biāo)比較見(jiàn)表1。病例組IFS、QFS及LTA均小于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；病例組坐骨角度與FNA均大于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者CCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。表2顯示MRI各測(cè)量指標(biāo)的AUC、相應(yīng)診斷界值、敏感度及特異度。

病例組QFS、LTA分別與IFS呈正相關(guān)（r=0.870、0.653，P＜0.05）；FNA、坐骨角度分別與IFS呈負(fù)相關(guān)（r=－0.623、－0.655，P＜0.05）。

表1 病例組與對(duì)照組受試者髖關(guān)節(jié)MRI定量測(cè)量指標(biāo)比較

表2 MRI各測(cè)量指標(biāo)的診斷效能

3 討論

骨盆與股骨近端正常的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)是髖關(guān)節(jié)靈活穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)的基礎(chǔ)。當(dāng)其空間解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生改變時(shí)，髖關(guān)節(jié)在特定體位下會(huì)出現(xiàn)一系列臨床癥狀。髂腰肌腱止于股骨小轉(zhuǎn)子前內(nèi)側(cè)面，股方肌起自坐骨結(jié)節(jié)，向外止于股骨轉(zhuǎn)子間嵴，走行于坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間隙內(nèi)。當(dāng)此間隙出現(xiàn)狹窄，走行于其內(nèi)的股方肌發(fā)生形態(tài)學(xué)異常及損傷，患者會(huì)出現(xiàn)慢性髖部、臀部或腹股溝區(qū)疼痛。疼痛可放射至膝關(guān)節(jié)，嚴(yán)重者甚至不能下蹲或蹲下后站起困難[10]。在髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、外旋時(shí)，髖關(guān)節(jié)的疼痛更加劇烈[7,10]?；颊叩捏y關(guān)節(jié)內(nèi)可以聽(tīng)到捻發(fā)音、爆裂音，部分患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)卡鎖[1,7]。

本研究IFI患者女性偏多，占79.5%，與其他研究者資料相符[7,9,11]。女性骨盆的解剖結(jié)構(gòu)與IFS的縮小存在潛在關(guān)聯(lián)。女性的骨盆較男性骨盆寬而淺，股骨頸小轉(zhuǎn)子較男性突出，坐骨結(jié)節(jié)外翻。這些骨盆的解剖形態(tài)特點(diǎn)都會(huì)間接引起IFS的減小，因而女性更容易出現(xiàn)先天性坐骨股骨間隙狹窄。

Torriani等[7]認(rèn)為IFS狹窄是引起IFI的直接原因[7]。正常情況下，坐骨結(jié)節(jié)（或腘繩肌腱止點(diǎn)）與股骨小轉(zhuǎn)子（或髂腰肌腱止點(diǎn)）之間的距離＞20 mm，故不易出現(xiàn)撞擊[11]；本研究中病例組QFS與IFS呈顯著正相關(guān)，IFS發(fā)生狹窄（＜20 mm）時(shí)QFS減小，導(dǎo)致其內(nèi)走行的股方肌受到擠壓與撞擊，出現(xiàn)股方肌及其周?chē)馄式Y(jié)構(gòu)損傷，早期表現(xiàn)為受累的肌肉及組織腫脹、水腫，長(zhǎng)期、反復(fù)的摩擦與撞擊導(dǎo)致股方肌逐漸萎縮，并且出現(xiàn)纖維脂肪化[12]。

已有研究證實(shí)，F(xiàn)NA的改變對(duì)FAI的產(chǎn)生存在相關(guān)性[13]；而FNA的變化對(duì)股骨坐骨間距的影響鮮有報(bào)道。本研究中，病例組患者FNA較對(duì)照組增大，F(xiàn)NA與IFS呈負(fù)相關(guān)，考慮FNA增大導(dǎo)致股骨小轉(zhuǎn)子向內(nèi)移位，空間上坐骨股骨間隙狹窄。Gòmez-Hoyos等[14]使用同側(cè)膝關(guān)節(jié)的后髁軸作為基線，矯正患者髖關(guān)節(jié)在內(nèi)旋或外旋體位時(shí)FNA的偏差。本研究為回顧性分析，缺乏同體位下膝關(guān)節(jié)橫斷位圖像，故未采用Gòmez-Hoyos等[14]的方法矯正FNA。本研究患者均行髖關(guān)節(jié)規(guī)范化掃描，雙腳尖向上，在不采用矯正FNA的情況下，兩組間的FNA仍具可比性。

坐骨角度反映骨盆的解剖形態(tài)。本研究中病例組坐骨角度較對(duì)照組明顯增大，與Bredella等[15]的研究結(jié)果相同。病例組坐骨角度與IFS呈負(fù)相關(guān)，考慮坐骨角度的增大導(dǎo)致坐骨結(jié)節(jié)向前外側(cè)移位，使坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子之間的間隙減小，誘發(fā)撞擊。

小轉(zhuǎn)子的發(fā)育狀況、生長(zhǎng)位置及生長(zhǎng)方向?qū)ψ枪晒情g距均可產(chǎn)生直接影響。通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，病例組LTA較對(duì)照組減小，LTA與IFS呈正相關(guān)，小轉(zhuǎn)子角度的減小使小轉(zhuǎn)子長(zhǎng)軸貼近冠狀面，從而導(dǎo)致IFS減小。

CCD與年齡、性別、身高、脊柱畸形以及骨盆的寬度有關(guān)。異常的CCD增加髖關(guān)節(jié)與膝關(guān)節(jié)的壓力，從而引起疼痛。有研究發(fā)現(xiàn)，IFI患者的CCD與對(duì)照組相比明顯增大，表明隨著CCD的增大，股骨小轉(zhuǎn)子與坐骨結(jié)節(jié)的間距會(huì)減小，從而引起髖-膝失調(diào)[9]；而本研究中，兩組CCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與選取的病例年齡偏大或與樣本量有限有關(guān)。

本研究尚存在以下不足之處：①樣本量相對(duì)較少，未來(lái)將會(huì)在增加樣本量的前提下進(jìn)行更深層次研究。②尚未對(duì)各參數(shù)在髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋與外旋動(dòng)態(tài)變化下的差異進(jìn)行深入探討。隨著相應(yīng)病例的搜集，將對(duì)動(dòng)態(tài)變化下的各參數(shù)改變進(jìn)一步觀察。③Tosun等[9]將IFS無(wú)狹窄、股方肌形態(tài)及信號(hào)正常且同側(cè)髖關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)異常者作為對(duì)照組，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)IFI患者較對(duì)照組股方肌總體積明顯減小，而腘繩肌腱止點(diǎn)區(qū)面積明顯增大。對(duì)于這些參數(shù)的分析及內(nèi)在關(guān)聯(lián)，將成為今后的重要研究方向。

本研究中各參數(shù)的變化可評(píng)估骨盆及股骨近端形態(tài)的改變，進(jìn)而推斷髖關(guān)節(jié)周?chē)墙Y(jié)構(gòu)空間對(duì)位關(guān)系的變化與坐骨股骨間距減小之間的密切關(guān)系。IFS及QFS減小是IFI的直接影像學(xué)征象，坐骨角度、FNA、LTA對(duì)IFI診斷有重要價(jià)值。正確認(rèn)識(shí)IFI患者的MRI表現(xiàn)及結(jié)合臨床病史、體征是診斷IFI的重要前提?？陀^詮釋髖部疼痛原因，可為臨床正確診治髖關(guān)節(jié)疼痛提供重要依據(jù)。

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（本文編輯 聞 浩）

Magnetic Resonance Imaging for Ischiofemoral Impingement Syndrome

目的 探討磁共振橫斷面及冠狀面定量測(cè)量指標(biāo)對(duì)坐骨股骨撞擊（IFI）綜合征患者的診斷價(jià)值。資料與方法 回顧性分析2013年6月－2016年4月于承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科行髖關(guān)節(jié)MRI檢查的68例患者（125個(gè)髖關(guān)節(jié)）的資料。其中已臨床確診為IFI的39例患者（67個(gè)髖關(guān)節(jié)）作為病例組；經(jīng)臨床與MRI診斷排除IFI的29例患者（58個(gè)髖關(guān)節(jié)）作為對(duì)照組。通過(guò)軸位質(zhì)子脂肪抑制序列像測(cè)量坐骨結(jié)節(jié)與股骨小轉(zhuǎn)子間距（IFS）、股方肌通過(guò)IFS的最窄間隙（QFS）、坐骨角度、股骨頸前傾角（FNA）和股骨小轉(zhuǎn)子角（LTA）；通過(guò)冠狀位T2WI脂肪抑制序列像測(cè)量股骨頸干角（CCD），并對(duì)兩組患者上述測(cè)量指標(biāo)分別進(jìn)行分析。結(jié)果 病例組患者IFS、QFS、LTA分別為12.2（10.2～13.9）mm、8.5（6.9～10.4）mm和（13.8±0.7）°，對(duì)照組分別為26.3（22.9～30.4）mm、21.6（19.5～25.4）mm和（19.9±1.0）°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；病例組坐骨角度與FNA分別為（131.2±0.4）°和29.2（22.8～34.1）°，對(duì)照組分別為（127.1±0.6）°和22.7（19～28.3）°，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組間CCD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。病例組IFS與QFS、LTA分別呈正相關(guān)（r=0.870、0.653，P＜0.05）；而與FNA、坐骨角度呈負(fù)相關(guān)（r=－0.623、－0.655，P＜0.05）；QFS、FNA、坐骨角度及LTA診斷界值分別為≤12.7 mm、≥21.75°、≥131.65°、≤9.3°。結(jié)論 IFS及QFS減小是IFI的主要影像學(xué)征象。

撞擊綜合征；坐骨；股骨；磁共振成像；髖關(guān)節(jié)

Purpose To explore the diagnostic value of quantitative measurements of magnetic resonance images (MRI) in transverse and coronary sections in patients with ischiofemoral impingement (IFI) syndrome. Materials and Methods The data of 70 patients (127 hips) in the Aff i liated Hospital of Chengde Medical College from 2013 June to 2016 April who were performed hip MRI examination was analyzed retrospectively. 39 patients (67 hips) with clinical diagnosis of IFI syndrome were selected as case group, while the other 31 patients (58 hips) with clinical exclusion of IFI syndrome were selected as control group. Ischiofemoral space (IFS), quadratusfemoris space (QFS), ischial angle, femoral neck angle (FNA) and lesser trochanter angle (LTA) were measured on axial MR image with PDWI FS sequence. The cervicodiaphyseal angle (CCD) was measured on coronary section MR image with T2WI TIRM sequence. The above measurements of two groups were analyzed. Results IFS, QFS and LTA in patients of case group were 12.2 (10.2-13.9) mm, 8.5 (6.9-10.4) mm and (13.8±0.7)°, while these measurements were 26.3 (22.9-30.4) mm, 21.6 (19.5-25.4) mm and (19.9±1.0)° in patients of control group. Compared with control group, these measurements were signif i cantly lower in case group (P＜0.01). Ischial angel, FNA were signif i cantly higher in case group compared with control group [(131.2±0.4)°vs. (127.1±0.6)°, 29.2 (22.8-34.1)°vs. 22.7 (19-28.3)°, P＜0.01]. CCD showed no signif i cant difference between the two groups (P＞0.05). QFS, LTA have positive correlation with IFS in case group (r=0.870 and 0.653, P＜0.05), while FNA, ischial angel have signif i cant negative correlation with IFS in case group (r=－0.623 and －0.655, P＜0.05). The cut-off values of QFS, FNA, ischial angel and LTA were ≤12.7 mm, ≥21.75°,≥131.65 °, ≤9.3°, respectively. Conclusion The reduction of IFS and QFS is the main imaging signs of IFI syndrome.

Impingement syndrome; Ischium; Femur; Magnetic resonance imaging; Hip joint

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.02.009

作者單位
1.承德醫(yī)學(xué)院 河北承德 067000
2. 承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院放射科 河北承德067000

李桂萍

Department of Radiology, Aff i liated Hospital of Chengde Medical College, Chengde 067000, China

AddressCorrespondence to: LI Guiping

E-mail: liguiping0523@163.com

R445.2；R641

2016-10-15

修回日期： 2016-12-13

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2017年 第25卷 第2期：112-115

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (2): 112-115