全腹腔鏡與開腹手術治療胃間質瘤的臨床療效對比*①

鄒貴軍，王 迪,2，胡時棟，杜曉輝

(1.解放軍總醫(yī)院，北京，100853；2.南開大學醫(yī)學院)

·論 著·

全腹腔鏡與開腹手術治療胃間質瘤的臨床療效對比*①

鄒貴軍1，王 迪1,2，胡時棟1，杜曉輝1

(1.解放軍總醫(yī)院，北京，100853；2.南開大學醫(yī)學院)

目的：比較全腹腔鏡與開腹手術治療直徑≤5 cm的胃間質瘤的臨床療效，探討腹腔鏡手術在胃間質瘤治療中的應用前景。方法：選取2010年1月1日至2015年1月1日行胃間質瘤楔形切除術的59例患者，其中全腹腔鏡楔形切除術22例(腔鏡組)，開腹楔形切除術37例(開腹組)。對比兩組圍手術期相關指標及預后情況。結果：兩組在性別、年齡、腫瘤部位及最大直徑等方面差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，與開腹組相比，腹腔鏡組手術時間短[(53.95±19.59) min vs.(103.84±21.257) min，t=-8.969，P<0.001]，術中失血量少[39.41(2-100) ml vs. 121.35(20-400) ml，Z=-4.285，P<0.001]，術后恢復排氣時間早[1.91(1-3) d vs. 3.72(2-5) d，Z=-4.871，P<0.001]，術后開始進食時間早[2.73(2-4) d vs. 4.38(3-6) d，Z=-5.319，P<0.001]，術后住院時間短[4.55(3-6) d vs. 7.70(5-10) d，Z=-6.166，P<0.001]，術后4 h C反應蛋白升高幅度小[(3.13±0.97) mg/dl vs.(5.48±1.98) mg/dl，t=-6.10，P<0.001]，術后4 h白介素-6升高幅度小[(8.69±2.52) ng/L vs.(14.87±3.81) ng/L，t=-6.77，P<0.001]，疼痛感覺輕[(3.64±0.902) vs. (5.43±1.068)，t=-6.604，P<0.001]。隨訪6～36個月，均未出現(xiàn)復發(fā)及遠處轉移。結論：與傳統(tǒng)開腹手術相比，全腹腔鏡胃間質瘤楔形切除術具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、康復快等優(yōu)勢，術后復發(fā)轉移率并未明顯增加，在胃間質瘤的臨床治療中具有良好的應用前景。

胃腸道間質腫瘤；腹腔鏡檢查；剖腹術；療效比較研究

胃腸道間質瘤(gastrointestinal stromal tumors，GIST)是少見的非上皮源性腫瘤，起源于消化道間葉組織，具有多項分化潛能，其中原發(fā)于胃的間質瘤稱為胃間質瘤(gastric stromal tumors，GST)。目前，GST的治療首選手術切除，但傳統(tǒng)開腹手術創(chuàng)傷大、康復慢等問題始終困擾著外科醫(yī)生。隨著微創(chuàng)技術的不斷發(fā)展，全腹腔鏡下切除GST成為新的選擇，然而，由于切除過程中容易發(fā)生腫瘤破裂及腹腔種植轉移，手術的可行性、有效性仍存有較大爭議[1-2]。為比較全腹腔鏡與開腹手術治療直徑≤5 cm GST的臨床療效，本文選取了在解放軍總醫(yī)院普通外科行GST楔形切除術的59例患者，通過對相關臨床資料進行分析，探討全腹腔鏡下治療GST的可行性及其臨床推廣、應用前景。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年1月1日至2015年1月1日在解放軍總醫(yī)院普通外科行手術切除的59例GST患者，其中22例接受全腹腔鏡下胃間質瘤楔形切除術(腔鏡組)，37例行開腹胃間質瘤楔形切除術(開腹組)。

1.2 納入標準 (1)術前胃鏡或超聲胃鏡提示GST可能；(2)單發(fā)腫瘤最大直徑≤5 cm；(3)腹部增強CT或MRI掃描示腫瘤邊界清楚，質地均勻；(4)術后病理證實為GST。兩組患者性別、年齡、腫瘤部位及最大直徑等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(表1)。

1.3 手術方式 兩組均行胃楔形切除術，共同遵循以下原則[3-4]：(1)距腫瘤邊緣2～3 cm處完整切除腫瘤，確保切緣陰性；(2)無明確淋巴結轉移，不清掃區(qū)域淋巴結；(3)避免腫瘤破裂，腹腔鏡下用取物袋取出標本。腹腔鏡組：建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍下緣穿刺10 mm Trocar，置入鏡頭，左鎖骨中線肋下緣2 cm處穿刺12 mm Trocar為主操作孔，分別于右鎖骨中線肋下緣2 cm水平、左鎖骨中線臍上2 cm水平穿刺5 mm Trocar為輔助操作孔。依次探查并確定病變位置，腫瘤體積小、腹腔鏡定位困難者，術中胃鏡輔助定位。腫瘤呈腔外生長且位于胃前壁者，直接用直線切割縫合器行楔形切除(圖1)；腫瘤呈腔外生長且位于胃后壁者，打開胃結腸韌帶和/或肝胃韌帶，暴露腫瘤后行楔形切除；腫瘤呈腔內生長者，定位腫瘤后，于靠近腫瘤處打開胃前壁，吸凈胃內容物，尋及腫瘤，于胃腔內用直線切割縫合器行楔形切除(圖2)，關閉胃前壁(圖3)。創(chuàng)面滲血者，外加漿肌層縫合。開腹組：上腹部做長約10 cm正中切口，逐層進腹，依次探查并確定病變位置，腫瘤體積小、腹腔鏡定位困難者，術中胃鏡輔助定位并確定腫瘤邊界后，用直線切割縫合器行楔形閉合切除，或打開胃腔，尋及腫瘤并切除后，再關閉胃腔。腫瘤位于胃前壁者，可直接用直線切割閉合器行楔形切除術；位于胃后壁者，打開胃結腸韌帶和/或肝胃韌帶，尋及腫瘤，再用直線切割閉合器行楔形切除術。創(chuàng)面滲血者，外加漿肌層縫合。

1.4 觀察指標 記錄兩組手術時間、術中失血量、術后恢復排氣時間、術后開始進食時間、術后住院時間、術后4 h C反應蛋白(C reactive protein，CRP)、白介素-6(interleukin-6，IL-6)濃度及疼痛評分。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0軟件分析處理，對兩組數(shù)據(jù)進行正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布，采用Mann-Whitney U檢驗，率的比較采用χ2分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

59例均順利完成手術，無一例死亡。腹腔鏡組手術時間[(53.95±19.59) min]明顯少于開腹組[(103.84±21.257) min](P<0.001)；腹腔鏡組術中失血量明顯少于開腹組(P<0.001)；腹腔鏡組術后恢復排氣時間、開始進食時間早(P<0.001)，術后住院時間少(P<0.001)；腹腔鏡組術后4 h CRP、IL-6升高幅度、疼痛評分均明顯小于開腹組(P<0.001)。見表2。兩組患者術后病理切緣均為陰性。根據(jù)Fletcher分級標準，兩組腫瘤大小、核分裂象數(shù)、危險度分級差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表3。對于中?；颊?，予以伊馬替尼400 mg/d輔助治療不少于1年；對于高?；颊撸榴R替尼400 mg/d輔助治療3年。術后隨訪6～36個月，腹腔鏡組2例失訪，開腹組4例失訪，因選取病變直徑均不大于5 cm，且隨訪時間較短，目前均未出現(xiàn)復發(fā)及遠處轉移。

組別例數(shù)(n)性別(n)男女年齡(歲)腫瘤最大直徑(l/cm)腫瘤部位(n)胃底胃體胃竇腹腔鏡組2215753.05±12.453.33±1.161282開腹組37251257.59±11.753.72±1.3116165t/χ2值1.454-1.407-1.3080.749P值0.2280.1650.1910.692

組別手術時間(t/min)術中失血量(V/ml)恢復排氣時間(t/d)術后進食時間(t/d)術后住院時間(t/d)術后4hCRP(ρ/mg·dl-1)術后4hIL-6(ρ/ng·L-1)疼痛評分(分)腔鏡組53.95±19.5939.41(2～100)1.91(1～3)2.73(2～4)4.55(3～6)3.13±0.978.69±2.523.64±0.90開腹組103.84±21.26121.35(20～400)3.72(2～5)4.38(3～6)7.70(5～10)5.48±1.9814.87±3.815.43±1.07t/Z值-8.969-4.285-4.871-5.319-6.166-6.10-6.77-6.604P值<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001

表3 兩組術后病理情況的比較(n)

組別腫瘤大小≤2.0cm2.1～5.0cm核分裂象數(shù)≤56～10>10危險度分級極低危低危中危高危腔鏡組91316518851開腹組16212773131473Z值0.0310.3710.357P值0.8610.9460.837

3 討 論

GIST的概念于1983年由Mazur、Glark提出，是一類存在頻發(fā)c-kit基因突變，表達Kit蛋白，CD117(+)，以梭形細胞、上皮樣細胞為主的胃腸道間葉源性腫瘤，60%～70%的GIST原發(fā)于胃，占全部胃腫瘤的2%[5-7]。因腫瘤生長部位、大小差異，臨床上常表現(xiàn)出不同癥狀，如上腹部包塊、疼痛、消化道出血、呃逆等。胃鏡與腹部CT對于GST的診斷有重要作用，胃鏡下可見黏膜下光滑隆起，CT可確定腫瘤直徑、位置及浸潤程度[8-10]。為避免腫瘤破裂后于腹腔播散種植轉移，不推薦常規(guī)穿刺活檢[11]。因GST對放化療均不敏感，高度懷疑該診斷時，通常首選手術治療，切除范圍為腫瘤及周圍2 cm以上的正常胃壁。本研究中，術前均行胃鏡、腹部增強CT檢查，明確腫瘤大小、位置及有無遠處轉移等情況，選擇腫瘤最大直徑≤5 cm的患者行全腹腔鏡手術，并與開腹手術進行比較。

3.1 腹腔鏡手術的可行性 GST主要經血行轉移、直接浸潤，極少發(fā)生淋巴轉移，因此不必常規(guī)清掃區(qū)域淋巴結，此生物學特性為腹腔鏡手術治療GST提供了理論依據(jù)。中國GIST診斷治療專家共識(2011版)建議，如果腫瘤直徑≤5 cm，可考慮在有經驗的中心進行腹腔鏡切除[12]。但2013年版的指南中放寬了這一要求[4]，同時國內外均有全腹腔鏡下楔形切除直徑大于5 cm的GST的報道[13]。

腫瘤大小、部位及生長方式等因素常影響手術方式。(1)對于賁門、幽門部間質瘤，手術時在確保切緣陰性的前提下，盡可能保留多的胃組織。為避免食管、幽門損傷及狹窄，在不宜使用直線切割縫合器時，可直接切開胃壁，切除腫瘤后，手工縫合。(2)對于呈腔外生長的腫瘤，不論位于胃前壁，還是胃后壁，都易用直線切割縫合器楔形切除；對于呈腔內生長的腫瘤，在無胃鏡輔助定位或不易直接用直線切割縫合器切除時，可從胃前壁打開胃腔，尋及腫瘤后，于胃腔內或提至胃腔外行楔形切除，此方法可切除絕大多數(shù)呈腔內生長的間質瘤；有胃鏡輔助時，可在胃鏡引導下，距腫瘤邊緣2～3 cm處打開胃腔，將腫瘤提至胃腔外(圖4)，再用直線切割縫合器切除腫瘤，同時關閉胃腔(圖5)。(3)為避免腫瘤殘留，確保切緣陰性，可在腫瘤最大徑兩端及兩側各縫一牽引線，助手可輔助提起牽引線，再切除，術中盡可能避免直接鉗夾腫瘤。(4)根據(jù)間質瘤生物學特性，在遵循手術原則的前提下，手術方式并不是單一、固定的。在治療GST疾病的同時，可兼顧治療其他疾病。如對于2型糖尿病患者而言，在擁有手術治療糖尿病的指征時，切除間質瘤的同時，可行袖狀胃切除術(圖6)或腹腔鏡Roux-en-Y胃旁路術，達到一次手術治療兩種疾病的目的。(5)雙鏡聯(lián)合時，可順便通過胃鏡觀察胃腔內有無出血，并向胃腔內注入氣體或水，檢查閉合口密封性。由此可見，腫瘤大小已不是選擇腹腔鏡手術的禁忌，只是技術問題，關鍵在于完整切除、避免腫瘤破裂[14-15]。在此前提下，盡可能保留殘胃的功能。

3.2 腹腔鏡手術的有效性 目前認為，GST的預后與手術范圍無明確相關性，只要腫瘤局部R0切除即可獲得滿意療效。兩組患者術后病理示切緣均為陰性，達到R0切除，對于部分術后病理提示中、高危的患者，予以口服伊馬替尼治療可降低GST的復發(fā)率與轉移率[16-18]。術后隨訪6～36個月，均未出現(xiàn)復發(fā)及遠處轉移。短期內，對于直徑≤5 cm的GST，接受全腹腔鏡手術與開腹手術的5年生存率無明顯差異[19]。

圖1 直線切割縫合器楔形切除腫瘤圖2 打開胃前壁并予直線切割縫合器楔形切除腫瘤

圖3 直線切割縫合器關閉胃前壁圖4 距腫瘤邊緣2～3 cm打開胃腔，將腫瘤提至胃腔外

圖5 直線切割縫合器切除腫瘤同時關閉胃腔圖6 切除腫瘤同時行袖狀胃切除術

3.3 腹腔鏡手術的優(yōu)勢 在有經驗的腹腔鏡治療中心，全腹腔鏡下治療GST的微創(chuàng)優(yōu)勢更加突出。(1)高清、放大的手術視野，準確定位病變，并為術者提供了較大的操作空間，為精細解剖創(chuàng)造了良好條件，增加手術精細程度的同時亦減少了副損傷，縮短了手術時間。(2)較小的腹壁切口縮短了開關腹的時間，減少疼痛因子的產生，促使患者早期下床活動。(3)全腹腔鏡下手術，減少了手術對胃腸功能的干擾，減少了腹腔臟器在空氣中的暴露時間，減少了腸粘連的發(fā)生，促進患者早期恢復胃腸功能。

CRP、IL-6在血漿中的水平往往能反映創(chuàng)傷的強度，并與創(chuàng)傷強度成正比[7]。Ishikawa等[20]亦報道，腹腔鏡組較開腹組疼痛輕，術后白細胞計數(shù)、CRP水平更低。為客觀比較兩種手術方式的創(chuàng)傷強度，兩組患者均在術后4 h抽血檢測CRP、IL-6濃度，同時用疼痛評分評估兩組患者主觀疼痛程度。與開腹組相比，腹腔鏡組手術時間少、術中失血量少、術后恢復排氣時間短、術后開始進食時間早、術后住院時間短，加快了術后恢復速度，且腹腔鏡組術后4 h CRP、IL-6升高幅度小，患者主觀疼痛感覺較輕，進一步突顯微創(chuàng)優(yōu)勢。

綜上所述，只要病例選擇恰當，嚴格把握手術適應證，全腹腔鏡治療GST在有效、可行的基礎上，相較傳統(tǒng)開腹手術，還具有微創(chuàng)、康復快等優(yōu)勢。由于本研究屬于回顧性研究，且樣本量相對較少，因此仍需大量前瞻性隊列研究予以支持。但筆者相信，隨著腹腔鏡技術的不斷完善及外科醫(yī)生經驗的不斷積累，腹腔鏡手術會突破瓶頸，成為治療GST的首選手術方式。

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(英文編輯：楊慶蕓)

Comparative effectiveness research of the total laparoscopic vs. open resection of gastric stromal tumors

ZOUGui-jun1,WANGDi1,2,HUShi-dong1,etal.

1.DepartmentofGeneralSurgery,theGeneralHospitalofPLA,Beijing100853,China;2.NankaiUniversitySchoolofMedicine

Objective:To compare the clinical effect of total laparoscopic and open surgery for gastric stromal tumors ≤5 cm in diameter and explore the application prospect of the laparoscopic surgery.Methods:Fifty-nine patients who underwent wedge resection of gastric stromal tumors in Department of General Surgery,the General Hospital of PLA from January 1,2010 to January 1,2015 were identified.Twenty-two of them were treated by laparoscopic resection,and the rest of the cases underwent laparotomy.The perioperative condition and prognosis for each surgical type were compared retrospectively.Results:There was no significant difference in gender composition,age,tumor site and maximum diameter between the two groups.Laparoscopic wedge resection was superior to laparotomy treatment in operation time [(53.95±19.59) min vs.(103.84±21.257) min,t=-8.969,P<0.001],blood loss [39.41 (2-100) ml vs.121.35 (20-400) ml,Z=-4.285,P<0.001],time to first flatus [1.91 (1-3) d vs.3.72 (2-5) d,Z=-4.871,P<0.001],time to liquid diet [2.73 (2-4) d vs.4.38 (3-6) d,Z=-5.319,P<0.001],postoperative hospital stay [4.55 (3-6) d vs.7.70 (5-10) d,Z=-6.166,P<0.001],change level of CRP [(3.13±0.97) mg/dl vs.(5.48±1.98) mg/dl,t=-6.10,P<0.001],IL-6 [(8.69±2.52) ng/L vs.(14.87±3.81) ng/L,t=-6.77,P<0.001] after 4 h of postoperation and pain score (3.64±0.902 vs.5.43±1.068,t=-6.604,P<0.001).During the short-term follow-up of 6-36 months,no recurrence or distant metastasis were found.Conclusions:Compared with laparotomy treatment,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors ≤5 cm in diameter permits minimized surgical trauma,reduced pain and shorter recovery time,meanwhile the postoperative recurrence and metastasis rates do not increase.According to our comparison,total laparoscopic wedge resection for gastric stromal tumors may have a good application prospect in future.

Gastrointestinal stromal tumors;Laparoscopy;Laparotomy;Comparative effectiveness research

1009-6612(2017)01-0058-05

10.13499/j.cnki.fqjwkzz.2017.01.058

①*基金項目：國家自然科學基金面上項目(編號：61170123)

杜曉輝，E-mail：duxiaohui301@sina.com

鄒貴軍(1986—)男，解放軍總醫(yī)院碩士研究生在讀，主要從事胃腸腫瘤診治方面的學習。

R656.6+1

A

2016-02-02)