關(guān)于創(chuàng)新開展醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的思考

李 建

關(guān)于創(chuàng)新開展醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的思考

李 建

2014年8月，人社部下發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》，要求通過對(duì)日常就醫(yī)行為和就醫(yī)結(jié)算數(shù)據(jù)進(jìn)行自動(dòng)篩選和分析，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的事先提示、事中監(jiān)控預(yù)警和事后責(zé)任追溯的監(jiān)督模式，使得醫(yī)療保險(xiǎn)管理從基金財(cái)務(wù)管理向基金精細(xì)化管理和效用管理發(fā)展。然而，目前醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理仍舊面臨諸多困難，如人口老齡化加快、基金供養(yǎng)壓力較大、存在欺詐騙保等危及基金安全的現(xiàn)象等。因此，醫(yī)療保險(xiǎn)只有不斷創(chuàng)新和精細(xì)化管理，才能實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理使用。

一、金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的實(shí)踐

（一）建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行分析制度，完善風(fēng)險(xiǎn)防控機(jī)制

建立和完善醫(yī)保基金運(yùn)行分析機(jī)制，每季度出臺(tái)醫(yī)保基金運(yùn)行情況分析報(bào)告，及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生行政部門進(jìn)行溝通，對(duì)違規(guī)情況突出的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行通報(bào)批評(píng)和約談，有針對(duì)性地對(duì)醫(yī)保基金運(yùn)行中的疑點(diǎn)數(shù)據(jù)進(jìn)行篩查、評(píng)估和預(yù)警，有效防范基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)。

（二）完善工作制度、落實(shí)工作職責(zé)，推動(dòng)醫(yī)療保險(xiǎn)管理精細(xì)化

進(jìn)一步完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)稽核巡查方案，落實(shí)工作職責(zé)，根據(jù)日常審核、撥付數(shù)據(jù)、監(jiān)控信息平臺(tái)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)及基金運(yùn)行分析異常指標(biāo)數(shù)據(jù)等，確定稽核巡查任務(wù)。以日常巡查與運(yùn)行分析異常指標(biāo)核查、監(jiān)控系統(tǒng)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查相結(jié)合作為醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的突破口，并在稽核檢查中引入第三方專家評(píng)審機(jī)制，綜合運(yùn)用監(jiān)控系統(tǒng)、稽核移動(dòng)APP等信息平臺(tái)對(duì)所有定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常巡查和專項(xiàng)檢查。

二、精細(xì)化管理取得的成效

金堂縣基本醫(yī)療保險(xiǎn)通過精細(xì)化管理工作的實(shí)踐，取得了以下成效。

清楚掌握情況。用詳實(shí)準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)為領(lǐng)導(dǎo)決策提供依據(jù)，為改進(jìn)醫(yī)保管理指明方向。

增強(qiáng)稽核能力。有效利用數(shù)據(jù)監(jiān)控提高稽核針對(duì)性，指導(dǎo)開展兩定機(jī)構(gòu)稽核工作。

有利風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)基金運(yùn)行分析、稽核巡查分析和預(yù)警指標(biāo)分析，對(duì)基金運(yùn)行情況及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算人次、費(fèi)用總額、次均費(fèi)用等指標(biāo)增長(zhǎng)異常的疑點(diǎn)情況和存在的問題進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，制定風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案，加強(qiáng)監(jiān)控管理。

三、關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的幾點(diǎn)體會(huì)

（一）應(yīng)注重各項(xiàng)目相輔相成的關(guān)系運(yùn)用

智能輔助審核、醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、基礎(chǔ)信息庫(kù)等平臺(tái)獨(dú)立建設(shè)，未實(shí)現(xiàn)信息關(guān)聯(lián)和共享。同條結(jié)算數(shù)據(jù)，如涉嫌違反相應(yīng)規(guī)則，那么智能輔助審核系統(tǒng)、醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控系統(tǒng)、基礎(chǔ)信息庫(kù)會(huì)對(duì)該條數(shù)據(jù)同時(shí)下發(fā)疑點(diǎn)數(shù)據(jù)核查信息。

（二）應(yīng)實(shí)現(xiàn)更“細(xì)”的監(jiān)管

參保人員住院治療，需刷卡辦理醫(yī)保入院登記或出院結(jié)算后系統(tǒng)才能進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，但因單位欠費(fèi)、卡遺失、代扣代繳不及時(shí)等原因造成醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能及時(shí)刷卡上傳相關(guān)數(shù)據(jù)，導(dǎo)致了醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控?cái)?shù)據(jù)不同步，還需進(jìn)一步完善與醫(yī)院HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)共享，實(shí)現(xiàn)更“細(xì)”的監(jiān)管。

（三）應(yīng)突出“精準(zhǔn)”管控

在稽核中時(shí)常發(fā)現(xiàn)一些藥品或檢查、治療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料存在不合理使用、過度使用等違規(guī)情形，但無法及時(shí)統(tǒng)計(jì)和獲取這些明細(xì)項(xiàng)目在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總體使用情況，只能通過檢查進(jìn)行個(gè)別的處罰，缺乏對(duì)具體項(xiàng)目有針對(duì)性的管控。

四、持續(xù)創(chuàng)新開展醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理的思考

（一）提高信息集成化管理水平

可提高與醫(yī)療機(jī)構(gòu)HIS系統(tǒng)的信息交換水平，實(shí)現(xiàn)與醫(yī)院數(shù)據(jù)同步。以醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)名制就醫(yī)為基礎(chǔ)，實(shí)現(xiàn)住院信息的共享，對(duì)參保人員的住院狀態(tài)、刷卡情況、診斷、費(fèi)用明細(xì)，甚至病歷、醫(yī)囑、檢查報(bào)告等實(shí)現(xiàn)查詢統(tǒng)計(jì)，不受是否刷卡等條件限制。同時(shí)還應(yīng)實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理系統(tǒng)和醫(yī)保系統(tǒng)的共享，不論患者是否是參保人員，醫(yī)院的數(shù)據(jù)都應(yīng)進(jìn)行上傳，可更精確地分析醫(yī)院整體水平，有利于各項(xiàng)指標(biāo)的下達(dá)。

（二）實(shí)現(xiàn)大數(shù)據(jù)共享

在加強(qiáng)實(shí)時(shí)監(jiān)控的基礎(chǔ)上，逐步實(shí)現(xiàn)醫(yī)保信息系統(tǒng)智能輔助審核、醫(yī)保實(shí)時(shí)在線監(jiān)控、基礎(chǔ)信息庫(kù)的資源整合和共享，建立“大數(shù)據(jù)綜合管理平臺(tái)”。同時(shí)對(duì)“大數(shù)據(jù)綜合管理平臺(tái)”中成熟穩(wěn)定客觀的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行固化，不斷提升醫(yī)療保險(xiǎn)管理的精細(xì)化、智能化水平。

（三）逐步實(shí)現(xiàn)對(duì)細(xì)化指標(biāo)項(xiàng)目的精準(zhǔn)監(jiān)控

通過醫(yī)保信息系統(tǒng)的大數(shù)據(jù)分析與審核、巡查、稽核工作的有效結(jié)合，根據(jù)發(fā)現(xiàn)的問題，將監(jiān)控指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)和分析細(xì)化到具體的藥品、診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，對(duì)其使用數(shù)量、頻次、占比等及時(shí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，重點(diǎn)項(xiàng)目進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)控，并對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)違規(guī)行為的整改情況實(shí)施有效管控。

（作者單位：金堂縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理局）