唑來膦酸治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果觀察

陳銳雄，王曉鋒，張志文，鄔哲慧，丘龍海

·短篇論著·

唑來膦酸治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折臨床效果觀察

陳銳雄，王曉鋒，張志文，鄔哲慧，丘龍海

目的 探究唑來膦酸治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的臨床效果。方法 收集2010年4月～2014年11月治療的高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者220例，根據(jù)抗骨質(zhì)疏松藥物的不同分為唑來膦酸組(觀察組)和降鈣素組(對照組)，每組各110例，記錄兩組患者住院時間、骨折愈合時間、髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率、疼痛視覺模擬評分(VAS評分)、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后椎體和髖部骨密度等。結(jié)果 兩組患者均獲得1年以上隨訪，兩組患者平均住院時間、骨折愈合時間、Harris評分、VAS評分、術(shù)后優(yōu)良率、并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1年腰椎骨密度和髖部骨密度分別為(0.81±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，對照組分別為(0.77±0.07)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，觀察組均高于對照組(P<0.05)。結(jié)論 唑來膦酸注射治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折療效較好，能有效提高患者骨密度，同時并未影響骨折的愈合及髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，值得臨床推廣。

股骨轉(zhuǎn)子間骨折； 骨質(zhì)疏松； 唑來膦酸； 高齡

隨著中國人口的老齡化，骨質(zhì)疏松的發(fā)病率逐年增加。據(jù)相關(guān)研究報道，在50歲以上的人群中，至少有20%的男性及33%的女性患有骨質(zhì)疏松[1]。骨折是骨質(zhì)疏松患者最常見且最嚴(yán)重的并發(fā)癥，其不僅發(fā)病率、致死率、致殘率高，而且此類骨折治療周期長，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān)[2]。目前每年因骨質(zhì)疏松發(fā)生髖部骨折大約為170萬人，至少10%～20%的患者在骨折后第1年死亡[3]。同時骨折后由于患者需臥床制動，活動量及日照量減少，骨質(zhì)疏松患者1年的骨質(zhì)丟失量可達(dá)到身體重量的1%[4]，而嚴(yán)重的骨量丟失可導(dǎo)致繼發(fā)性再骨折的發(fā)生率增高，因此治療骨質(zhì)疏松性骨折不僅需要選擇合適的內(nèi)固定，而且需要積極抗骨質(zhì)疏松治療[5]?？构琴|(zhì)疏松藥物多樣，包括降鈣素、活性維生素D、鈣劑、阿倫磷酸鈉、唑來膦酸等，然而抗骨質(zhì)疏松治療需長期用藥，患者依從性較差，研究顯示每隔1周口服阿倫磷酸鈉，1年后使用率降至30%左右[6]，且口服用藥生物利用度低，空腹時服用對消化系統(tǒng)影響較大，這些均嚴(yán)重影響骨質(zhì)疏松的治療。唑來膦酸(密固達(dá))作為常見的雙磷酸鹽藥物之一，1年僅需靜脈注射1次，患者依從性較高，然而目前雙磷酸鹽是否影響髖部、肱骨骨折患者的骨折愈合臨床上仍然有一定爭議。另外有研究表明骨折患者在術(shù)后應(yīng)用降鈣素對骨折愈合有一定的效果，能夠降低再次骨折的發(fā)生率[7-8]。鑒于此，本研究通過唑來膦酸注射治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折，并與使用降鈣素患者進行對比，旨在為此類骨折的臨床治療提供指導(dǎo)。

臨床資料

1 一般資料

收集2010年4月～2014年11月治療的高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者220例，所有骨折均為新鮮閉合性骨折，采用隨機數(shù)字表法，根據(jù)抗骨質(zhì)疏松藥物的不同分為唑來膦酸組(觀察組)和降鈣素組(對照組)。觀察組110例，其中男性51例，女性59例；年齡61～78歲，平均(69.5±7.5)歲。致傷原因：摔傷45例，道路交通傷40例，其他傷25例。改良Evans分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型40例，Ⅴ型36例；左側(cè)49例，右側(cè)61例；受傷至手術(shù)時間平均為5.2d(3～8d)。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)評分(2.8±0.8)分，術(shù)前腰椎骨密度(0.73±0.05)g/cm2，髖部骨密度(0.70±0.05)g/cm2。對照組110例，其中男性50例，女性60例；年齡63～73歲，平均(70.1±6.5)歲。致傷原因：摔傷44例，道路交通傷41例，其他傷25例。改良Evans分型：Ⅲ型33例，Ⅳ型41例，Ⅴ型36例；左側(cè)47例，右側(cè)63例；受傷至手術(shù)時間平均為4.8d(3～7d)。ASA評分(2.9±0.7)分，術(shù)前腰椎骨密度(0.74±0.06)g/cm2，髖部骨密度(0.71±0.05)g/cm2。兩組患者一般資料如年齡、性別、致傷原因、骨折改良Evans分型、側(cè)別、受傷至手術(shù)時間、ASA評分、腰椎及髖部骨密度等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

2 手術(shù)方法

手術(shù)采用椎管內(nèi)麻醉或全身麻醉，患者取仰臥位，患肢輕度內(nèi)收，患側(cè)臀部稍墊高，髖膝屈曲，對側(cè)肢體外展，在C型臂X線機引導(dǎo)下行閉合復(fù)位，必要時可采用克氏針臨時復(fù)位閉合復(fù)位效果不佳的患者。復(fù)位滿意后，沿大粗隆頂點向股骨近端作一3～5cm的切口，分離周圍軟組織，切開深筋膜。用直徑為3.2mm的導(dǎo)針沿大粗隆最高點偏內(nèi)側(cè)向骨髓腔開口并鉆入，C型臂X線機透視滿意后進行擴髓并于股骨近端置入股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)主釘，于透視下調(diào)整角度和深度并安裝瞄準(zhǔn)器，沿瞄準(zhǔn)器將導(dǎo)針置入股骨頸中央微偏下方，至關(guān)節(jié)面下5cm左右。確認(rèn)其位置合適后，沿導(dǎo)針方向置入合適的螺旋刀片，透視滿意后鎖定螺旋刀片，遠(yuǎn)端置入1枚鎖定螺釘，主釘尾部放釘尾帽，逐層清洗并縫合切口。

3 術(shù)后處理

所有患者術(shù)后第1天使用低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓，術(shù)后2～3d使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后指導(dǎo)患者做股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后第3天指導(dǎo)患者做髖膝關(guān)節(jié)適度屈伸活動，術(shù)后1周不負(fù)重下床鍛煉，4周后在患者能承受范圍內(nèi)部分負(fù)重，待影像學(xué)檢查提示骨折愈合、患者恢復(fù)較好時開始完全負(fù)重。觀察組于術(shù)后1周內(nèi)給予唑來膦酸注射液(商品名：密固達(dá)，諾華制藥，瑞士，批準(zhǔn)文號：H20140335)5mg抗骨質(zhì)疏松治療；對照組術(shù)后第1天皮下注射鮭魚降鈣素(商品名：密蓋息，諾華制藥，瑞士，批準(zhǔn)文號：H20090459)50IU，1次/d，持續(xù)2周，而后口服骨化三醇(商品名：羅蓋全，羅氏制藥，上海，國藥準(zhǔn)字J20100056)、阿倫磷酸鈉(商品名：萬王，萬特制藥，海南，國藥準(zhǔn)字H20083481)及鮭魚降鈣素鼻噴劑等抗骨質(zhì)疏松藥物治療。

4 統(tǒng)計指標(biāo)

記錄兩組患者轉(zhuǎn)子間骨折愈合時間、住院時間；采用雙能X線骨密度儀(Hologic公司，美國)測量兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年腰椎及髖部骨密度。采用髖關(guān)節(jié)功能評分(Harris評分)、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率評價髖關(guān)節(jié)功能并統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，其中Harris評分滿分100分，90～100分為優(yōu)，80～89為良，70～79為可，70分以下為差。采用視覺模擬評分(VAS評分)評估患者髖部疼痛情況，滿分為10分，0分為不痛，10分為劇痛。

5 統(tǒng)計方法

結(jié) 果

1 兩組患者住院時間及骨折愈合時間比較

觀察組術(shù)后平均住院時間、骨折愈合時間與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者住院時間及骨折愈合時間比較

2 兩組患者術(shù)后疼痛、髖關(guān)節(jié)功能及術(shù)后并發(fā)癥比較

兩組患者均獲得1年以上隨訪，觀察組平均隨訪時間與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1例發(fā)生螺旋刀片切出，1例髖內(nèi)翻畸形，1例對側(cè)髖部繼發(fā)再骨折；對照組術(shù)后有1例出現(xiàn)股骨遠(yuǎn)端繼發(fā)骨折，1例延遲愈合，兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.21，P=0.65)。觀察組優(yōu)47例，良45例，可11例，差7例，優(yōu)良率為83.6%；對照組優(yōu)45例，良45例，可13例，差7例，優(yōu)良率81.8%，兩組術(shù)后優(yōu)良率對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.14，P=0.70)。觀察組術(shù)后1年髖部平均VAS評分為(0.35±0.41)分，Harris評分為(79.71±5.33)分；對照組術(shù)后1年髖部平均VAS評分為(0.36±0.44)分，Harris評分為(77.65±5.15)分，兩組患者平均VAS評分及Harris評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1年骨密度比較

觀察組術(shù)前、術(shù)后1年腰椎骨密度分別為(0.73±0.05)g/cm2、(0.81±0.05)g/cm2，髖部骨密度分別為(0.70±0.05)g/cm2、(0.79±0.06)g/cm2，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組術(shù)前、術(shù)后1年腰椎骨密度分別為(0.74±0.06)g/cm2、(0.77±0.07)g/cm2，髖部骨密度分別為(0.71±0.05)g/cm2、(0.74±0.07)g/cm2，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后1年腰椎骨密度和髖部骨密度均高于對照組,差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

討 論

高齡人群多伴有骨質(zhì)疏松，輕微暴力即可導(dǎo)致股骨轉(zhuǎn)子間發(fā)生不穩(wěn)定性骨折，研究顯示不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)后患者死亡多不是由骨折本身直接導(dǎo)致，而是術(shù)后患者的并發(fā)癥所引起，因此治療高齡不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折時應(yīng)尤其重視術(shù)后并發(fā)癥的防治，提高患者的髖關(guān)節(jié)功能及生活質(zhì)量[9]。國外研究表明發(fā)生骨質(zhì)疏松與年齡、性別以及種族有相關(guān)性，另外關(guān)于吸煙、飲酒、不健康飲食、陽光照射程度以及體重指數(shù)和運動量大小等是否有關(guān)聯(lián)，各研究結(jié)果報道不一，有待進一步的探索。目前臨床上多采用PFNA治療不穩(wěn)定性轉(zhuǎn)子間骨折，其有效性和安全性已得到大量研究證實[10]。然而對于伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的患者，單純PFNA固定后患者并發(fā)癥較多，往往因內(nèi)固定失敗而采用全髖關(guān)節(jié)置換補救治療[11]。 這主要由于骨質(zhì)疏松骨折患者在骨折愈合過程中，其骨內(nèi)外膜成骨速度減慢，礦物質(zhì)沉積減慢，骨皮質(zhì)變薄，骨痂量減少，骨折處生物力學(xué)性能降低，同時骨質(zhì)疏松患者其成骨細(xì)胞及軟骨細(xì)胞功能低下，這些極易導(dǎo)致內(nèi)固定的失敗及再骨折的發(fā)生[3]。因此治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極進行藥物抗骨質(zhì)疏松治療。

雙磷酸鹽作為臨床上抗骨質(zhì)疏松的一線藥物，已被廣泛應(yīng)用于骨質(zhì)疏松、骨腫瘤的轉(zhuǎn)移、高鈣血癥等的治療[12]。然而傳統(tǒng)雙磷酸鹽藥物常需口服，周期較長，患者的依從性較差，生物利用度低，骨質(zhì)疏松的治療也受到很大的影響。唑來膦酸作為雙磷酸鹽常用藥物之一，可通過1次/年的靜脈注射達(dá)到抗骨質(zhì)疏松的效果，藥物的依從性較高，其可通過抑制甲羥戊酸代謝中的關(guān)鍵酶進而抑制破骨細(xì)胞的活性，減少對骨的溶解破壞，同時可以激活被抑制的成骨細(xì)胞，增強其活性，加快礦鹽的沉積，增加骨量而提高骨密度，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[13]。然而有研究顯示唑來膦酸在使用過程中會導(dǎo)致下頜骨壞死，主要由于唑來膦酸在抑制破骨細(xì)胞的過程中會對成骨質(zhì)量產(chǎn)生影響，且此作用與唑來膦酸的濃度相關(guān)[14]。本研究結(jié)果顯示觀察組和對照組患者平均住院時間、骨折愈合時間無明顯差異，這說明了一次性給予唑來膦酸對膜內(nèi)化骨的骨折愈合并無明顯影響，其可以獲得和降鈣素等藥物相同的骨折愈合率，與Kim等[15]的研究結(jié)果相似。同時本研究結(jié)果顯示兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后1年的Harris評分及VAS評分均無明顯差異，這顯示了唑來膦酸與傳統(tǒng)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)及疼痛減輕方面無明顯差異。然而本研究觀察組患者術(shù)后1年的腰椎骨密度和髖部骨密度均高于對照組，這充分顯示了唑來膦酸在提高中心骨密度、預(yù)防椎體或?qū)?cè)髖部再骨折等方面的作用，與Huang等[16]研究結(jié)果相似。

綜上所述，PFNA聯(lián)合唑來膦酸注射治療高齡骨質(zhì)疏松性不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折療效較好，能有效提高患者骨密度，同時并未影響骨折的愈合及髖關(guān)節(jié)的恢復(fù)，值得臨床推廣。

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(本文編輯： 郭 衛(wèi))

The effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly

CHENRui-xiong,WANGXiao-feng,ZHANGZhi-wen,WUZhe-hui，QIULong-hai

(Department of Orthopedics and Traumatology,Huizhou Municipal Central Hospital,Huizhou,Guangdong 516001,China)

Objective To explore the effect of zoledronic acid in the treatment of unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures in elderly. Methods Two hundred and twenty elderly patients of unstable and osteoporotic intertrochanteric fracture were collected from Apr.2010 to Nov.2014 in our hospital. They were randomly divided into two groups depending on the anti-osteoporosis drugs: the zoledronic acid group (the observation group,n=110) and the calcitonin group (the control group,n=110). The hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications and bone mineral density (BMD) of lumbar and hip were recorded and evaluated. Results Patients of the two groups obtained more than 1 year follow-up. For the hospitalization time,the fracture healing time,hip function outcome (Harris score),excellent and good rate,the VAS score,the postoperative complications,the differences had no statistical significance between two groups(P>0.05). BMD of lumbar and hip in the observation group were(0.81±0.05)g/cm2and (0.79±0.06)g/cm2respectively. And BMD of lumbar and hip in the control group were(0.77±0.07)g/cm2and(0.74±0.07)g/cm2respectively. BMD of lumbar and hip in the observation group were higher than those in the control group(P<0.05). Conclusion Zoledronic acid has superior effect in unstable and osteoporotic intertrochanteric fractures. It can improve BMD but does not affect the recovery of the fracture healing and hip function and it is deserved to be promoted.

intertrochanteric fracture; osteoporosis; zoledronic acid; elderly

516001 廣東，惠州市中心人民醫(yī)院創(chuàng)傷骨科

1009-4237(2017)01-0045-04

R 683.42

A 【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2017.01.012

2016-01-10；

2016-02-15)