CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)的臨床回顧性研究

馮小瓊 付曼 馬璞玉 劉華杰 李亞磊 吳豪陽(鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 種植科 河南 鄭州 450052)

CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)的臨床回顧性研究

馮小瓊 付曼 馬璞玉 劉華杰 李亞磊 吳豪陽
(鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院 種植科 河南 鄭州 450052)

目的 評(píng)估口腔種植修復(fù)中CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)的臨床效果。方法 收集采用CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)修復(fù)的80例患者115顆種植體的臨床資料，分析種植體累計(jì)存留率(CSR)、CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率、改良菌斑指數(shù)(mPLI)、改良齦溝出血指數(shù)(mSBI)、種植體邊緣骨吸收(MBL)。結(jié)果 隨訪2 a后，CSR為100%；機(jī)械性并發(fā)癥總體發(fā)生率為7.0%；mPLI為(0.83±0.70)，mSBI為(0.43±0.54)；MBL近中為(0.86±0.29)mm，遠(yuǎn)中為(0.81±0.27)mm。結(jié)論 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)取得了較好的臨床效果，但仍存在一定的并發(fā)癥，其長期效果有待進(jìn)一步研究。

種植修復(fù)；CAD/CAM；個(gè)性化基臺(tái)

種植牙因其美觀、舒適、不損傷鄰牙等優(yōu)點(diǎn)，成為越來越多缺失牙患者的首選治療方案。目前，種植修復(fù)成功率高，但各種并發(fā)癥也時(shí)有發(fā)生[1]。種植修復(fù)相關(guān)的并發(fā)癥大多與基臺(tái)相關(guān)，所以基臺(tái)的設(shè)計(jì)和選擇問題至關(guān)重要。預(yù)成基臺(tái)可以滿足大部分臨床病例的需求，但是在某些特殊情況下，因患者的個(gè)體條件限制，無法使用預(yù)成基臺(tái)，這就需要根據(jù)患者的具體情況設(shè)計(jì)個(gè)性化基臺(tái)。個(gè)性化基臺(tái)為每位患者“量身定做”，可以滿足臨床多樣性的需求，為患者和醫(yī)生帶來了極大的便利性。其中，計(jì)算機(jī)輔助設(shè)計(jì)/計(jì)算機(jī)輔助制作(computer aided design/computer aided manufacturing，CAD/CAM)個(gè)性化基臺(tái)因其操作容易，加工精度高、周期短等特點(diǎn)[2]，在種植修復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用越來越廣泛。目前國內(nèi)外尚缺乏關(guān)于CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)并發(fā)癥的臨床回顧性研究。本研究通過對(duì)預(yù)成基臺(tái)不能解決或者預(yù)成基臺(tái)可以解決但修復(fù)效果不理想的80例臨床病例的定期隨訪，觀察分析種植體累計(jì)存留率(implant cumulative survival rate，CSR)、CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械并發(fā)癥發(fā)生率、改良菌斑指數(shù)(modified plaque index，mPLI)、改良齦溝出血指數(shù)(modified sulcus bleeding index，mSBI)、種植體邊緣骨吸收(marginal bone loss，MBL)，為CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)在種植修復(fù)中的應(yīng)用提供相關(guān)理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 收集2011年9月至2014年1月在鄭州大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院種植科采用CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)修復(fù)的80例患者的臨床資料。男42例，女38例，年齡為18～78歲，平均(45.0±14.4)歲，共植入115顆種植體(Straumann軟組織水平瑞士)。CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)共115個(gè)，鈦基臺(tái)95個(gè)，氧化鋯基臺(tái)20個(gè)。見表1。最短隨訪時(shí)間為2 a。

表1 115個(gè)CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)的牙位分布表(n)

1.2 治療方法 局部浸潤麻醉，切開翻瓣，常規(guī)備洞，植入Straumann軟組織水平種植體，對(duì)存在骨缺損的患者進(jìn)行骨增量。3～6個(gè)月后常規(guī)取模。因種植體位置或角度不理想、牙齦袖口較深、高美學(xué)風(fēng)險(xiǎn)等因素，預(yù)成基臺(tái)不能很好地解決問題，故選擇CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)。修復(fù)完成后當(dāng)天(作為基線期)及6個(gè)月、1 a、2 a復(fù)診，進(jìn)行臨床檢查和影像學(xué)檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 種植體存留率 參照Buser等[3]提出的標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估種植體存留率。

1.3.2 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械并發(fā)癥 基臺(tái)并發(fā)癥包括基臺(tái)折斷或斷裂，螺紋滑絲，螺絲松動(dòng)、變形或折斷。

1.3.3 軟組織指標(biāo) 采用mPLI和mSBI評(píng)估種植體周圍軟組織的穩(wěn)定性。分別記錄種植體唇(頰)、舌(腭)、近中、遠(yuǎn)中4 個(gè)位點(diǎn)。

1.3.4 種植體邊緣骨吸收水平(MBL) 在平行投照根尖片上，分別測量近遠(yuǎn)中種植體-骨組織接觸點(diǎn)到種植體根尖的距離，以種植體長度和種植體實(shí)際長度進(jìn)行數(shù)據(jù)校正。見圖1。

圖1 骨水平測量示意圖

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 應(yīng)用SPSS 17.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法評(píng)估影響CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)臨床應(yīng)用效果的因素，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 種植體存留率 隨訪2 a，未發(fā)現(xiàn)種植體折斷、松動(dòng)、脫落，115顆種植體骨結(jié)合良好，累計(jì)存留率為100%。

2.2 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械性并發(fā)癥 115個(gè)CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)，有8個(gè)基臺(tái)出現(xiàn)機(jī)械性并發(fā)癥，包括5個(gè)基臺(tái)螺絲松動(dòng)和3個(gè)基臺(tái)折斷或崩瓷(其中1個(gè)氧化鋯基臺(tái)因外傷導(dǎo)致折斷)，機(jī)械性并發(fā)癥總體發(fā)生率為7.0%。牙位分布情況見表2。

表2 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械性并發(fā)癥的牙位分布表(n)

2.3 影響CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)臨床應(yīng)用效果的因素 臨床中，基臺(tái)材料及角度、修復(fù)體固位方式、種植體-基臺(tái)連接方式等可能會(huì)影響基臺(tái)的穩(wěn)定性。本研究結(jié)果顯示，基臺(tái)材料和基臺(tái)角度對(duì)CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)折斷的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，基臺(tái)材料對(duì)CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)螺絲松動(dòng)的影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3、4。

表3 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)發(fā)生折斷或崩瓷的影響因素(n)

注：aFisher確切概率法。

表4 CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)螺絲松動(dòng)的影響因素(n)

注：bFisher確切概率法。

2.4 種植體周圍軟組織健康狀況 隨訪2 a，軟組織指標(biāo)有一定波動(dòng)，但總體較穩(wěn)定，無生物學(xué)并發(fā)癥發(fā)生。見表5。

軟組織參數(shù)基線期6個(gè)月1a2amPLI0.87±0.720.77±0.610.97±0.710.83±0.70mSBI0.30±0.470.46±0.630.66±0.620.43±0.54

2.5 種植體邊緣骨吸收水平(MBL) 修復(fù)后第1年較多，但平均骨吸收量小于2 mm，修復(fù)后第2年隨訪時(shí)，新增加的種植體邊緣骨吸收量小于0.2 mm。見表6。

復(fù)查時(shí)間種植體邊緣平均骨吸收量近中遠(yuǎn)中6個(gè)月0.51±0.280.43±0.301a0.71±0.270.64±0.232a0.86±0.290.81±0.27

3 討論

近年，不斷完善的CAD/CAM技術(shù)逐漸用于種植修復(fù)，并且取得了良好的臨床效果?？偨Y(jié)其優(yōu)點(diǎn)包括：① CAD/CAM制作過程相對(duì)簡單，耗時(shí)較短，降低技師的勞動(dòng)強(qiáng)度[2]；② CAD/CAM設(shè)計(jì)和制作的基臺(tái)精確度高，可以使基臺(tái)達(dá)到良好的被動(dòng)就位，表面高度拋光，細(xì)菌附著量少[4]；③可以個(gè)性化定制與天然牙解剖形態(tài)一致的穿齦輪廓[2]，并且可以根據(jù)患者自身的穿齦深度個(gè)性化設(shè)計(jì)肩臺(tái)位置，有利于美觀及減少粘接劑殘留；④可以在確保基臺(tái)強(qiáng)度和固位力的前提下提供合適的共同就位道，使上部修復(fù)體達(dá)到良好的被動(dòng)就位；⑤可以糾正種植角度偏差[5]，解決因種植角度、位置不理想時(shí)出現(xiàn)的美學(xué)或者無法修復(fù)等問題。因此，CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)變得越來越受歡迎。

本研究CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)機(jī)械性并發(fā)癥發(fā)生率為7.0%，尤其是CAD/CAM氧化鋯基臺(tái)的并發(fā)癥發(fā)生率為30%，遠(yuǎn)高于以往的報(bào)道[6]。分析原因如下：①納入研究的CAD/CAM氧化鋯基臺(tái)的樣本量少。②病例選擇不同，以往的研究對(duì)臨床病例的選擇沒有特別限制，而本研究對(duì)象為預(yù)成基臺(tái)不能解決或者預(yù)成基臺(tái)可以解決但修復(fù)效果不理想的病例，如種植體植入位置或軸向偏差過大。③適應(yīng)證把握不當(dāng)：將3個(gè)氧化鋯基臺(tái)用于磨牙區(qū)修復(fù)，且1個(gè)發(fā)生基臺(tái)折斷。關(guān)于氧化鋯基臺(tái)臨床使用的報(bào)道，只有1/3用于前磨牙區(qū)[6]，用于磨牙區(qū)的報(bào)道很少。④基臺(tái)角度過大，雖然CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)角度可根據(jù)具體情況任意設(shè)計(jì)，但陳軼珺[7]的研究提示，氧化鋯角度基臺(tái)不宜超過15°，以免基臺(tái)內(nèi)部產(chǎn)生過大的應(yīng)力集中而折裂。

基臺(tái)是傳導(dǎo)牙合力的重要結(jié)構(gòu)，容易產(chǎn)生應(yīng)力集中，也是基臺(tái)并發(fā)癥的好發(fā)部位。基臺(tái)并發(fā)癥主要為機(jī)械性并發(fā)癥，如基臺(tái)折斷或崩瓷、基臺(tái)螺絲松動(dòng)或折斷、螺絲彎曲變形等。

基臺(tái)折斷的影響因素：①基臺(tái)材料。本研究中氧化鋯基臺(tái)組的基臺(tái)折斷或崩瓷率[15%(3/20)]高于鈦基臺(tái)組[0%(0/95)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。瓷基臺(tái)的抗折強(qiáng)度不如鈦基臺(tái)，且在口腔潮濕的環(huán)境中易發(fā)生老化從而導(dǎo)致抗折強(qiáng)度降低[8]。②基臺(tái)角度。本研究角度基臺(tái)組的基臺(tái)折斷或崩瓷率[9.7%(3/31)]高于直基臺(tái)組[0%(0/84)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且均發(fā)生在氧化鋯角度基臺(tái)。陳軼珺[7]的研究提示，氧化鋯角度基臺(tái)不宜超過15°，當(dāng)種植體傾斜角度過大時(shí)應(yīng)避免使用瓷基臺(tái)。但也有研究表明角度基臺(tái)作為其中一個(gè)危險(xiǎn)因素，并未顯著增加種植修復(fù)機(jī)械并發(fā)癥的發(fā)生率[9]。因此，角度基臺(tái)是否會(huì)增加基臺(tái)折斷或崩瓷的風(fēng)險(xiǎn)需進(jìn)一步深入研究。③基臺(tái)連接方式。種植體-基臺(tái)連接界面不可避免的存在微間隙，微間隙越小，咬合力作用下，兩者微動(dòng)越小，基臺(tái)折斷的風(fēng)險(xiǎn)越低。內(nèi)連接系統(tǒng)比外連接系統(tǒng)存在更小的微間隙[10]。本研究中內(nèi)連接組的基臺(tái)折斷率為2.8%(3/108)，外連接組發(fā)生率為0%(0/7)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與上述研究結(jié)果不符，可能由于樣本量小，且用于咬合力較小的切牙。

基臺(tái)螺絲松動(dòng)的影響因素：①基臺(tái)材料。本研究中氧化鋯基臺(tái)組螺絲松動(dòng)率[15%(3/20)]高于鈦基臺(tái)組[2.1%(2/95)]，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與Nothdurft等[11]研究結(jié)果一致。這可能是氧化鋯基臺(tái)和鈦種植體之間的配合性差異，種植體-氧化鋯基臺(tái)界面之間未緊密接觸，負(fù)荷基本由螺絲承受，易基臺(tái)螺絲松動(dòng)甚至折斷[12]。②固位方式。Weber等[13]發(fā)現(xiàn)螺絲固位與粘接固位修復(fù)的種植體的成功率雖無顯著性差異，但是螺絲固位出現(xiàn)螺絲松動(dòng)的概率較高?？赡苈萁z固位不易獲得被動(dòng)就位，加力后中央螺絲部位常有應(yīng)力殘留，基臺(tái)螺絲容易出現(xiàn)松動(dòng)[14]。本研究螺絲固位組[6.1%(3/23)]的基臺(tái)螺絲松動(dòng)率高于粘接固位組[2.2%(2/92)]，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與Weber等[13]的研究結(jié)果相似。③牙冠牙合面螺絲開孔情況。因牙合面螺絲孔的存在，調(diào)牙合時(shí)通常將咬合點(diǎn)控制在螺絲孔以外，不利于牙合力沿種植體長軸傳導(dǎo)，充填樹脂與螺絲孔邊緣微間隙的存在，也可能造成基臺(tái)螺絲松動(dòng)。本研究牙冠牙合面有螺絲開孔組[5.8%(3/52)]的基臺(tái)螺絲松動(dòng)率大于無螺絲開孔組[3.2%(2/63)]，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

基于本研究，CAD/CAM個(gè)性化基臺(tái)取得了較好的臨床效果，美學(xué)效果良好，可以為種植體的位置、軸向不佳及穿齦較深等臨床問題以及種植美學(xué)問題提供合理的解決方案，但是仍存在一定的并發(fā)癥。因此，在臨床使用過程中，要掌握適應(yīng)證，選擇合理的基臺(tái)材料，合理設(shè)計(jì)上部結(jié)構(gòu)，揚(yáng)長避短，以期獲得理想的臨床效果。

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Clinical retrospective study of CAD/CAM customized abutment in oral implant restorations

Feng Xiaoqiong，F(xiàn)u Man，Ma Puyu，Liu Huajie，Li Yalei，Wu Haoyang
(DepartmentofImplantology，SchoolofStomatology,ZhengzhouUniversity,Zhengzhou450052，China)

Objective To evaluate the clinical effect of CAD/CAM customized abutments in oral implant restorations.Methods Eighty patients (115 implants) in whom CAD/CAM customized abutments were inserted into complete implant-supported prosthesis. The implant cumulative survival rate (CSR), the mechanical complications rate of CAD/CAM customized abutments, the average modified plaque index (mPLI), the average modified sulcus bleeding index (mSBI) and the mean marginal bone loss (MBL) were estimated.Results After 2 years follow-up, CSR was 100%, the mechanical complications rate of CAD/CAM customized abutments was 7%, mPLI was (0.83±0.70), mSBI was (0.43±0.54), MBL was (0.86±0.29)mm (mesial) and (0.81±0.27)mm (distal).Conclusion The clinical effect of CAD/CAM customized abutments in oral implant restorations can be expected, however particular technical complications are frequent. Studies of longer duration are necessary to validate the broad application of CAD/CAM customized abutments.

implant-supported prosthesis；CAD/CAM；customized abutments

河南省教育廳資助基金(112102110204)。

吳豪陽，E-mail：why67@zzu.edu.cn。

R 783.4

10.3969/j.issn.1004-437X.2017.04.002

2016-08-09)