高飛+巫瑞+王麗+陽甜+李洋+任徽+陳天君
(1.西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院,陜西 西安 710061;2.西安市華山中心醫(yī)院,陜西 西安 710043)
摘要:支氣管鏡技術(shù)已成為呼吸??漆t(yī)師診療過程的重要工具,部分二級醫(yī)院急需掌握該技術(shù)的??漆t(yī)師。但支氣管鏡檢查是具有一定風(fēng)險的有創(chuàng)侵入性操作,臨床培訓(xùn)具有一定的困難。近年來,我院采用仿真支氣管鏡模擬教學(xué)系統(tǒng),培訓(xùn)支氣管鏡??七M修醫(yī)師熟悉支氣管鏡的操作流程、技巧和手法、鏡下如何定位和觀察病變及支氣管灌洗、病變活檢和并發(fā)癥處理等,取得了滿意的效果,具有廣泛的應(yīng)用前景。
關(guān)鍵詞:模擬教學(xué);支氣管鏡;進修醫(yī)生
中圖分類號:G642 文獻標志碼:A 文章編號:1674-9324(2017)13-0261-03
臨床應(yīng)用的支氣管鏡診療技術(shù),可協(xié)助胸科專業(yè)醫(yī)師直視觀察氣道病變,并根據(jù)具體情況選擇合理的診療方案,已日益成為胸科專業(yè)醫(yī)師不可或缺的輔助工具[1]。為滿足人民群眾日益提高的健康需求和國家分級診療體制的建立,部分二級醫(yī)院積極籌備開展支氣管鏡診療技術(shù)。而支氣管鏡??七M修醫(yī)生通過學(xué)習(xí)提高,也將成為基層醫(yī)院的骨干力量,能更好地服務(wù)廣大患者。西安交通大學(xué)一附院教學(xué)部臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心,是陜西省級虛擬仿真實驗教學(xué)中心,具有多種高仿真內(nèi)窺鏡鏡模擬器,而且專職教學(xué)人員熟悉設(shè)備使用,能積極配合帶教醫(yī)師使用。呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科是國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目基地、國家衛(wèi)計委內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地,科室常年接收支氣管鏡專科進修醫(yī)生(學(xué)習(xí)周期6—12個月)[2]。但支氣管鏡檢查是具有一定風(fēng)險、操作難度的有創(chuàng)侵入性操作,不允許在患者診療過程中學(xué)習(xí)實踐,而且不恰當?shù)牟僮鲿鸹颊呖人?、氣道出血、氣喘發(fā)作或心跳呼吸驟停等嚴重并發(fā)癥,因此在既往的支氣管鏡??七M修醫(yī)師的實際操作培訓(xùn)中,我們遇到較大障礙[3]。近年來我院開展使用仿真模擬支氣管鏡培訓(xùn)系統(tǒng)進行實踐學(xué)習(xí),學(xué)員的學(xué)習(xí)效果良好,學(xué)習(xí)滿意度也有所提高。
一、我科支氣管鏡??七M修醫(yī)生的現(xiàn)狀及培養(yǎng)計劃
來我院支氣管鏡室的專科進修醫(yī)生,多來自陜西省二級區(qū)縣級醫(yī)院,均已取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格,但生源質(zhì)量有一定的差異,學(xué)歷業(yè)務(wù)水平各不相同,部分為呼吸專科醫(yī)生,他們既往均未學(xué)習(xí)或獨立操作過支氣管鏡,欠缺支氣管鏡診療操作技術(shù)的基礎(chǔ)知識和操作技巧。這些人多數(shù)為了能夠掌握支氣管鏡診療技術(shù),提高其臨床操作技術(shù)能力,以便于回原單位后開展相關(guān)診療操作技術(shù)。
在進行高仿真支氣管鏡模擬器操作前,支氣管鏡??七M修醫(yī)生在我科高年資且具有豐富支氣管鏡操作經(jīng)驗的培訓(xùn)教師指導(dǎo)下,復(fù)習(xí)呼吸系統(tǒng)的解剖結(jié)構(gòu)、提高閱讀胸部CT判斷病變部位的能力,建立立體的支氣管及肺概念。通過自學(xué)支氣管鏡操作手冊及圖譜,觀看支氣管鏡診療技術(shù)視頻和培訓(xùn)教師示范支氣管鏡操作方法等,建立支氣管鏡診療技術(shù)操作的初步概念、了解鏡下觀察各級支氣管的基本方法。由我院臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心專職教學(xué)人員,細致培訓(xùn)仿真支氣管鏡模擬器的構(gòu)造、使用方法。
每周定期集中在我院臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)中心進行基本支氣管鏡的操作培訓(xùn),模擬人體的氣道解剖結(jié)構(gòu),模擬裝置具有咳嗽、呼吸運動等功能。進修醫(yī)師操作過程中按照導(dǎo)引指示,初步掌握進鏡方法、操作部杠桿的調(diào)節(jié),始終保持先端部在氣道中心,防止觸壁管腔顏色變紅,從而在今后的實際操作中避免刺激患者,產(chǎn)生劇烈咳嗽。支氣管鏡進入氣道后,可以模擬滴注局麻藥、生理鹽水灌洗等,也可模擬通過支氣管鏡活檢孔進行止血治療。
二、模擬操作系統(tǒng)簡介
仿真模擬支氣管鏡操作訓(xùn)練系統(tǒng)可以模擬實際工作中的支氣管鏡檢查診療,為進修醫(yī)師快速掌握該項技術(shù)提供了技術(shù)支持。該模擬器協(xié)助培養(yǎng)操作、觀察、協(xié)調(diào)等技能,為了能夠盡量貼近實際的患者病情、體征等,系統(tǒng)程序還模擬了多種疾病診斷、治療方式和并發(fā)癥的急救和處理等,能最大限度地提高進修醫(yī)師的實際操作能力和規(guī)范性。在模擬操作訓(xùn)練過程中,通過系統(tǒng)程序可以變換設(shè)定的患者狀況,能夠?qū)W習(xí)不同病情的診斷和處理方法。仿真支氣管鏡模擬器還配置有國際先進的電子化輔助教學(xué)工具設(shè)備,系統(tǒng)程序涵蓋有支氣管鏡的基礎(chǔ)操作和診斷性操作兩部分[4]。
該系統(tǒng)內(nèi)置軟件程序含有可調(diào)整的、按培訓(xùn)要求預(yù)先設(shè)定的病人病情資料、模擬的生命體征監(jiān)護系統(tǒng)、模擬支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、診療操作時出現(xiàn)的臨床突發(fā)狀況等。模擬支氣管鏡材質(zhì)與實際類似,構(gòu)造包括先端部、彎曲部、插入部、操作部、導(dǎo)光軟管部等。操作部手持部分配有活檢孔、操作杠桿、吸引裝置,并通過光電信息傳輸系統(tǒng)與中央操作平臺及電子顯示器連接。軟件程序里面涵蓋多種臨床常見的預(yù)先設(shè)定的病例,可以通過電子顯示器屏幕進行選擇。進修醫(yī)師可根據(jù)病歷基本情況提出初步診斷、確定病變部位、支氣管鏡診療操作項目。模擬患者心電監(jiān)護系統(tǒng)可在電子屏幕上模擬患者的心電、血壓、呼吸頻率和血氧飽和度情況。進修醫(yī)師如有不恰當操作時,模擬系統(tǒng)電子屏幕會顯示患者心電監(jiān)護的異常變化,發(fā)出不同強度音調(diào)的報警音。另外,通過手動選擇設(shè)置可以調(diào)整到灌洗或活檢的操作界面,然后通過操作部的活檢孔將模擬灌洗管或模擬活檢鉗插入,在電子顯示器上顯示在相應(yīng)部位以便于進行診療操作,例如支氣管灌洗、支氣管粘膜活檢、支氣管鏡下注入藥物等。在不恰當操作時,系統(tǒng)可模擬出血、呻吟、劇烈咳嗽、氣喘等情況,甚至?xí)M心電監(jiān)護異常變化,提示需要進行及時處理[5]。
三、操作方法和流程
打開電源后,手動選擇進入模擬支氣管鏡系統(tǒng),選擇預(yù)先設(shè)定的模擬病例,隨后會載入出現(xiàn)模擬病例的相關(guān)資料,顯示屏幕出現(xiàn)模擬的鏡下視野。操作前還可以選擇顯示模擬病例的胸部CT和模擬臨床實際支氣管鏡操作前的閱讀胸部影像學(xué)資料,以便于初步了解目標病灶的具體位置。
從模擬鼻腔緩慢插入支氣管鏡先端部,顯示屏?xí)霈F(xiàn)模擬的鏡下所見的鼻咽腔,繼續(xù)深入后達聲門,觀察聲門閉合情況及是否對稱等,由活檢孔模擬滴入利多卡因?qū)嵤┚致?,隨后顯示屏出現(xiàn)氣管、隆突、主支氣管。依照先健側(cè)后患側(cè)的順序,逐級觀察各葉、段及亞段支氣管腔結(jié)構(gòu)。鏡下所見模擬病例中的不同設(shè)定,異常病灶的形態(tài)、大小和位置也會有所區(qū)別,鏡下可見病灶時可腳踩拍照踏板,進行圖像采集等。對于部分不熟料的進修醫(yī)師,操作前可以設(shè)置操作時顯示部位和各支氣管腔名稱,在支氣管鏡逐級進入氣道時,可在顯示屏幕上提示各個葉、段級支氣管名稱。
該系統(tǒng)還可進行模擬支氣管鏡灌洗和活檢操作,能通過支氣管鏡操作部的活檢孔,插入模擬的活檢鉗或灌洗管,進行支氣管鏡粘膜活檢及灌洗治療。在培訓(xùn)中,可設(shè)定活檢后氣道出血等情況,進修醫(yī)師操作模擬支氣管鏡時要對準出血部位,模擬注射止血藥物,培養(yǎng)處理急性并發(fā)癥的能力,這有利于降低今后實際操作中遇到氣道出血的緊張感[6]。
四、評價指標
模擬支氣管鏡操作結(jié)束時,在總結(jié)界面獲得相應(yīng)評估,幫助進修醫(yī)師的自我練習(xí)和提高。評價指標較多,例如:總操作時間、總成績、導(dǎo)向光源觸壁時間、導(dǎo)向光源居管腔中部時間、支氣管鏡進入食道次數(shù)、段支氣管檢查到達率、操作過程中模擬生命體征變化以及咳嗽、出血等并發(fā)癥發(fā)生率等,系統(tǒng)會自動給出統(tǒng)計數(shù)據(jù)和成績[7]。
五、系統(tǒng)特點
1.無傷害性:為保證醫(yī)療安全,支氣管鏡??七M修醫(yī)師不可能在人體進行操作學(xué)習(xí),因此進修醫(yī)師缺乏實際操作經(jīng)驗,不利于提高支氣管鏡操作能力和學(xué)習(xí)效果,仿真支氣管鏡醫(yī)學(xué)模擬系統(tǒng)可以很好地解決該問題。在培訓(xùn)學(xué)習(xí)過程中,高仿真支氣管鏡模擬器可模擬咳嗽、支氣管痙攣和出血等情況,嚴重時還有心電監(jiān)護的異常變化,這既能保護患者不受傷害,同時又能提供真實的操作環(huán)境,還能培訓(xùn)進修醫(yī)生及時發(fā)現(xiàn)問題、處理突發(fā)情況的能力[8]。
2.真實性:臨床技能虛擬仿真實驗教學(xué)的關(guān)鍵點是盡可能貼近臨床真實情況,用各種多媒體輔助材料,協(xié)助初學(xué)者盡快掌握操作技巧。模擬系統(tǒng)支氣管鏡的特征、操作方法與臨床實際相統(tǒng)一,能夠幫助支氣管鏡??七M修醫(yī)師快速、準確地掌握規(guī)范的操作方法。顯示屏模擬視野中所見各級支氣管的形態(tài)、位置等,都非常接近在臨床工作中的情形,能有效幫助初學(xué)支氣管鏡的進修醫(yī)師盡快掌握,并方便于今后開展實際工作。
3.可控性:模擬系統(tǒng)或帶教培訓(xùn)老師可以根據(jù)進修醫(yī)生操作過程的表現(xiàn)、診斷、并發(fā)癥的處理效果等,提出要求停止或重新進行。預(yù)先設(shè)定的病例均來源于臨床實際病例,適合不同水平人員的培訓(xùn),帶教教師還可根據(jù)具體情況進行調(diào)整。進修醫(yī)師在操作實踐訓(xùn)練過程中可隨時提出疑問,帶教老師也可以根據(jù)進修醫(yī)師的操作情況,隨時進行示范、指導(dǎo)和糾正[9]。
4.可重復(fù)性:由程序設(shè)定的模擬環(huán)境具備存儲記錄和回放功能,能利用高仿真模擬支氣管鏡訓(xùn)練,記錄初學(xué)者的操作過程,并可以在操作訓(xùn)練完成后調(diào)取存儲、回看完成的操作記錄,便于進行充分的討論,及時發(fā)現(xiàn)不足和失誤,反復(fù)糾正,不斷提高支氣管鏡操作的診療技術(shù)。
5.不足之處:模擬教學(xué)不可能模擬全部臨床病歷,所設(shè)定的病歷和突發(fā)情況處理過于簡單。
總之,我們認為仿真支氣管鏡模擬培訓(xùn)是支氣管鏡??七M修醫(yī)師培訓(xùn)時的重要環(huán)節(jié),有利于快速提高初次接觸和學(xué)習(xí)的學(xué)員能力。為切實保證醫(yī)療安全,提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度,在為病人進行實際支氣管鏡診療操作前,必須通過模擬系統(tǒng)的培訓(xùn)和反復(fù)多次的訓(xùn)練實踐[10]。應(yīng)用高仿真模擬支氣管鏡培訓(xùn)能夠更好地提高二級醫(yī)院胸科專業(yè)醫(yī)師的支氣管鏡操作水平,在進修醫(yī)師繼續(xù)教育方面具有一定的應(yīng)用前景。
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基金項目:陜西省科技發(fā)展研究計劃(2015KW-038);西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院教學(xué)改革研究項目(15YB15)
通訊作者:陳天君。