診斷比治療更重要

肖湘生 我國第一個影像學界博士，第二軍醫(yī)大學長征醫(yī)院影像科教授、博士生導師，從醫(yī)50多年來，在胸部疾病診斷特別在肺癌診斷方面具有很深的造詣，將國內(nèi)肺癌總的初診正確率從70%左右提高到98.2%，被業(yè)內(nèi)專家戲稱為我國醫(yī)學影像學界的“福爾摩斯”。

我國的臨床醫(yī)學，幾千年來，以治療為中心，在“治”字上做文章。臨床醫(yī)學的科研投入，絕大部分也投向了“治療”。雖然取得了巨大成就，但總的結(jié)果耐人尋味。以惡性腫瘤為例，建國60多年來，大多數(shù)惡性腫瘤的5年生存率沒有根本改善。目前肺癌總的5年生存率大約5%～7%、胃癌7.81%、Ⅳ期大腸癌3%、胰腺癌1%～5%，絕大部分癌癥病人在1～3年之內(nèi)死亡。

是不是我們的醫(yī)生不努力，水平差，不是，我們看看最高水平。肝癌，看上海兩家肝癌研究所，可以算世界最高水平了，他們在手術(shù)方法等方面突破了許多禁區(qū)，獲得了最高獎勵。可是他們的肝癌5年生存率與其他醫(yī)院比較沒有根本差異。肺癌，看上?！痢玲t(yī)院，在肺癌的化療方面是國內(nèi)頂尖水平，可是肺癌化療病人的生存期只能以“月”計。目前，肺癌化療的最佳方案：以鉑類為主的常規(guī)化療藥和靶向治療的平均生存期也只有12～14個月。

是不是中國醫(yī)生水平差，也不是，我們看看國外的最高水平。美國肺癌的5年生存率低于15%，歐洲22個國家聯(lián)合作了一個調(diào)查，調(diào)查了42種癌癥，180萬人，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有惡性腫瘤5年生存率沒有一個超過20%。他們比中國稍微好一點的原因是他們生活水平比我們高，人們的健康意識也比我們強，看病比我們相對早。

是不是治療不徹底？也不是。例如肺癌，曾經(jīng)應用大劑量化療，大到骨髓抑制的程度，以后再做骨髓移植，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，不延長生存期，現(xiàn)已不再做。最徹底的部分不過器官移植了，例如肝癌的肝移植，但全國大量病例證明也不延長生存期，所以現(xiàn)已大大降溫。由此可見，惡性腫瘤療效差不是某一個醫(yī)生甚至某一個國家的問題，而是一個方法學的問題。

假如換一種角度思考，重視診斷，提高診斷水平，結(jié)果會怎么樣呢？我們把早期癌癥單獨統(tǒng)計，看其治療效果就明白了。早期肺癌5年生存率已超過90%，早期胃癌5年生存率98.1%，Ⅰ～Ⅱ期大腸癌93%，微小胰腺癌>70%，而且這些病人5年后大多數(shù)繼續(xù)生存，他們可活10年、20年甚至更長，他們的10年生存率分別為：早期胃癌93.5%，Ⅰ～Ⅱ期大腸癌85.5%，小肝癌（3厘米以下，不都是早期）的10年生存率也接近50%。從以上數(shù)據(jù)不難看出，早期癌癥與中晚期癌癥生存期存在天壤之別。

延長癌癥病人生存期的根本出路在于早期診斷。非腫瘤性疾病的情況也類似。血栓性疾病如急性心肌梗塞、腦梗塞、肺動脈栓塞、外周血管栓塞，在兩小時內(nèi)明確診斷并進行溶栓治療，療效幾乎100%，6小時內(nèi)治療，療效大于90%，6小時以后治療，療效減半，12小時以后治療，幾乎無效;類風濕性關(guān)節(jié)炎如能早期診斷，雖然尚不能徹底治愈，但基本上可做到不致殘，誤診了，兩年內(nèi)50%以上病人殘廢;肺結(jié)核，如能準確診斷、及時治療，90%以上的病人在一年內(nèi)痊愈，誤診了，空洞形成、播散了，尤其是形成耐藥性，可能終生不愈。慢性肝炎肝硬化，在代償期開始治療，5年生存率可達55%，在失代償期開始治療，5年生存率只有14%。

可是，診斷和鑒別診斷十分困難，加上長期對診斷的忽視，診斷水平不高。有關(guān)資料顯示，全世界總的誤診率約30%。網(wǎng)上檢索國內(nèi)誤診病例153000例，總的誤診率27.98%。其中惡性腫瘤60000多例，誤診率39.77%。而早期診斷更要困難得多，雖然無準確統(tǒng)計數(shù)據(jù)，但誤診率肯定超過50%。誤診的后果十分嚴重，如果良性誤診為惡性，病人就會被白開刀、白做放療或化療，身體和精神都會受到嚴重催殘。如果惡性誤診為良性，就會喪失早期治療的機會，大大縮短生存期。問題的嚴重性在于大家對此習以為常，因為目前大多數(shù)醫(yī)院都是這種狀況。

難道我們對惡性腫瘤就束手無策，無能為力了嗎？當然不是。

我們討論一下肺癌：

肺癌的發(fā)病率和死亡率都占惡性腫瘤第一位，每年全國新發(fā)病人80萬例以上，比肝癌幾乎多一倍。2006年，美國確診肺癌175000例，中國人口是美國的5倍，而且肺癌主要致病因素：吸煙和大氣污染，中國都比美國嚴重。即使發(fā)病率一樣，中國每年肺癌應在87.5萬例左右，肺癌預后不好，據(jù)文獻報導，中國肺癌總的5年生存率不到7%（中晚期肺癌5年生存率不到5%），亟待我們?nèi)ジ纳啤Ｄ壳吧虾７伟┎∪耸罩稳匀蝗藵M為患，由于診斷困難等原因，各個醫(yī)院收治的絕大部分是中晚期病人，因此，預后很差。

如前所述，早期肺癌預后很好，可我們大多數(shù)醫(yī)院收治的為什么都是中晚期病人，原因：①觀念陳舊，由于我們強調(diào)“治病”，老百姓知道生了病能“治”，所以沒有病（沒有癥狀）不來治，沒有體檢意識，等有癥狀來時，為時已晚;②方法落后，近幾年雖已開展了一些體檢，但方法不對，大部分仍以胸片為主，可以查出中晚期肺癌，早期的多半漏診;③水平不高，由于長期對診斷的輕視，不少醫(yī)院診斷水平不高，體檢或偶然發(fā)現(xiàn)的一些小病灶常常被誤診，從早期拖到中晚期。

我從事胸部疾病影像診斷40余年。1978年恢復研究生制度師從榮獨山教授后，就全部精力從事早期肺癌診斷的研究，也已30多年。大約10年前，統(tǒng)計我和我的學生肺癌診斷準確率為98.2%。因此，只要政府重視，合理組織，大幅度提高肺癌診斷的準確率，從而大幅度延長肺癌病人的生存期是指日可待的。