非小細(xì)胞肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈分析

張 嶠，黃伍奎，韓 虎，張 健，單 莉*

·臨床診療提示·

非小細(xì)胞肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈分析

張 嶠1，黃伍奎2，韓 虎3，張 健4，單 莉1*

目的 探討非小細(xì)胞肺癌(NSCLC)腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈情況，為臨床工作提供參考。方法 選取2004年4月—2016年6月新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的12例NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者，均行經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(TACE)治療。根據(jù)數(shù)字減影血管造影(DSA)，統(tǒng)計供血動脈情況。結(jié)果 12例患者共有18支供血動脈，其中主要來源為腎上腺下動脈(10支)，以單支供血動脈為主(7例)。不同供血動脈支數(shù)者瘤體最大徑分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.072)。12例患者共行23次TACE治療，單支供血動脈者行10次TACE治療，平均(1.4±0.2)次；雙支及以上供血動脈者行13次TACE治療，平均(2.6±0.2)次。不同供血動脈支數(shù)者TACE次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.706，P=0.004)。結(jié)論 NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈來源主要為腎上腺下動脈；雙支及以上供血動脈者，TACE治療次數(shù)更多。

癌，非小細(xì)胞肺；腎上腺轉(zhuǎn)移瘤；供血動脈

非小細(xì)胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)容易出現(xiàn)腎上腺轉(zhuǎn)移，尸檢中腎上腺轉(zhuǎn)移發(fā)生率為17%～57%[1]。NSCLC合并腎上腺轉(zhuǎn)移已屬于晚期，生存期約為11個月[2]。隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)作為局部治療方式，目前已經(jīng)越來越多地應(yīng)用于腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的治療[3]。TACE治療成功的關(guān)鍵在于能否通過數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)找見瘤體的供血動脈。目前CT血管造影(MSCTA)作為術(shù)前評估瘤體供血動脈的主要辦法[4]，但供血動脈來源判斷的金標(biāo)準(zhǔn)仍為DSA。為了提高對NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈的認(rèn)識，本研究總結(jié)了12例NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者的供血動脈資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)有病理證據(jù)：原發(fā)病灶病理診斷為NSCLC，增強CT或MRI提示腎上腺轉(zhuǎn)移，或腎上腺腫物穿刺活檢后病理證實為NSCLC來源；(2)預(yù)計生存期≥3個月；(3)Karnofsky評分≥80分；(4)患者或其授權(quán)人同意TACE治療，并簽署同意書。

1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) (1)妊娠及精神疾病患者，不適合或不能自主配合TACE治療者；(2)對造影劑過敏者；(3)合并心、腦、肝、腎等重要臟器功能嚴(yán)重疾病，術(shù)前評估不能耐受TACE治療者。

1.3 一般資料 選取2004年4月—2016年6月就診于新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院和石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院的符合納入與排除標(biāo)準(zhǔn)的12例NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者。其中男9例，女3例；年齡37～78歲，中位年齡56歲；腺癌10例，鱗癌2例；合并冠心病3例，原發(fā)性高血壓病2例，慢性阻塞性肺疾病2例，2型糖尿病1例；新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院8例，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院4例。

1.4 TACE 術(shù)前禁食水6 h，術(shù)前給予地塞米松10 mg預(yù)防過敏，昂丹司瓊8 mg預(yù)防嘔吐。腹股溝區(qū)消毒鋪巾，均采用改良Seldinger法穿刺股動脈。成功后置入動脈鞘，行肝動脈插管，成功后行DSA，明確腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈。超選擇4F肝管或者超微導(dǎo)管進入供血動脈，再行DSA，明確血管走形，染色情況，是否存在正常組織供血支，或者存在交通支。術(shù)后禁食水2 h，臥床、右下肢伸直24 h，并給予止酸、止吐、對癥支持等綜合治療。

1.5 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈分析

1.5.1 供血動脈來源分析 統(tǒng)計腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈來源血管，再進行匯總，計算百分比。

1.5.2 供血動脈支數(shù)情況 按單支、雙支、三支及以上，進行血管支數(shù)分類統(tǒng)計，計算百分比。

1.5.3 供血動脈支數(shù)與瘤體最大徑的關(guān)系 將供血動脈支數(shù)按單支和雙支及以上進行分組，分別統(tǒng)計瘤體最大徑<4 cm和≥4 cm的例數(shù)。

1.5.4 供血動脈支數(shù)與TACE次數(shù)的關(guān)系 將供血動脈支數(shù)按單支和雙支及以上進行分組，分析兩組患者TACE次數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 供血動脈來源分析 12例患者共有18支供血動脈，其中腎上腺上動脈4支(4/18)，腎上腺中動脈2支(2/18)，腎上腺下動脈10支(10/18)，胃十二指腸動脈1支(1/18)，肝動脈1支(1/18)。1例45歲男性患者的DSA和CT結(jié)果見圖1、2，診斷NSCLC右側(cè)腎上腺轉(zhuǎn)移。

2.2 供血動脈支數(shù)情況 腎上腺轉(zhuǎn)移瘤單支供血動脈7例(7/12)，雙支供血動脈4例(4/12)，三支及以上供血動脈1例(1/12)。

2.3 供血動脈支數(shù)與瘤體最大徑的關(guān)系 單支供血動脈者，6例瘤體最大徑<4cm，1例瘤體最大徑≥4cm；雙支及以上供血動脈者，1例瘤體最大徑<4cm，4例瘤體最大徑≥4cm。不同供血動脈支數(shù)者瘤體最大徑分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.072)。

2.4 供血動脈支數(shù)與TACE次數(shù)的關(guān)系 12例患者共行23次TACE治療。單支供血動脈者行10次TACE治療，平均(1.4±0.2)次；雙支及以上供血動脈者行13次TACE治療，平均(2.6±0.2)次。不同供血動脈支數(shù)者TACE次數(shù)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-3.706，P=0.004)。

注：右側(cè)腎上腺區(qū)可見多發(fā)腫瘤染色，動脈期染色明顯，瘤體內(nèi)腫瘤血管滋生、紊亂，腫瘤染色范圍上端接近于膈頂，下端與腎上極重疊，供血動脈來源于右側(cè)腎動脈發(fā)出的腎上腺下動脈

圖1DSA觀察結(jié)果

Figure1ObservedresultofDSA

注：右側(cè)腎上腺區(qū)類圓形腫瘤征象，瘤體內(nèi)部分低密度，邊緣偏實性，已擠壓肝臟

圖2 患者CT結(jié)果

Figure2CTresultsofpatients

3 討論

肺癌是世界范圍內(nèi)發(fā)病率較高的惡性腫瘤，在男性惡性腫瘤中其發(fā)病率和病死率居第1位，在女性惡性腫瘤中其發(fā)病率居第4位、病死率居第2位[5]。NSCLC約占肺癌總數(shù)的85%[6]，是最常見的類型，約一半的NSCLC患者在初診時就被診斷合并遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[7]。腎上腺轉(zhuǎn)移率居NSCLC遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的第4位，次于腦、骨和肝臟[8]。隨著各類影像技術(shù)的快速發(fā)展以及細(xì)針穿刺活檢的廣泛臨床應(yīng)用[9]，腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的確診率也在不斷提高。美國國立綜合癌癥網(wǎng)(national comprehensive cancer network,NCCN)于2013年發(fā)布指南(2B類證據(jù))，籠統(tǒng)地建議采用全身化療、放療、手術(shù)等治療癌癥[10]。TACE是介入領(lǐng)域的基礎(chǔ)治療手段，各大三級醫(yī)院，甚至二級醫(yī)院也能開展，實用性強。TACE成功的關(guān)鍵在于通過造影查找腫瘤的供血動脈。目前對于NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的TACE治療有較多報道，但是缺乏NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈特點的研究。

腎上腺組織的血供來源有腎上腺上、中、下三支動脈，分別起源于膈下動脈、腹主動脈和腎動脈。腎上腺腫瘤供血動脈來源豐富，除腎上腺上、中、下三支動脈外，還有肝動脈、腎動脈上級分支和胃十二指腸動脈等[11]，可見腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈變異性大。本研究結(jié)果顯示，NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈除常規(guī)的腎上腺三支供血動脈外，還有胃十二指腸動脈和肝動脈。既往針對18例腎上腺轉(zhuǎn)移瘤患者的31支供血動脈研究顯示，腎上腺下動脈所占比例為32.2%[11]，而本研究顯示腎上腺下動脈所占比例為10/18，可能和不同原發(fā)疾病本身的腫瘤特性有關(guān)。然而，NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈豐富，奠定了TACE治療的解剖學(xué)基礎(chǔ)。

一般而言，腫瘤越大，需要的動脈血供越多，則瘤體的供血動脈就會增多，或者單一供血動脈增粗，以滿足腫瘤生長需要。但本研究結(jié)果顯示，不同供血動脈支數(shù)者瘤體最大徑分布無差異，分析可能與樣本量有關(guān)，有待進一步研究。

本研究結(jié)果亦顯示，不同供血動脈支數(shù)者TACE支數(shù)比較有差異，提示腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈越多，則阻斷腫瘤血供的難度就越大，需要多次進行介入化療栓塞治療，才能控制腫瘤。

本研究亦存在不足之處：觀察樣本量較小，樣本的代表性相對較差；本研究為回顧性分析，樣本的質(zhì)量控制無法進行；DSA過程中，術(shù)者偏倚存在，可能會遺漏部分腫瘤供血動脈。但是，目前研究NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈的研究報道較少。作為基礎(chǔ)性資料，此報道可為NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈的研究提供方向。

總之，NSCLC腎上腺轉(zhuǎn)移瘤的供血動脈來源豐富，主要為腎上腺下動脈；腫瘤供血動脈雙支及以上時，TACE治療次數(shù)更多。

作者貢獻(xiàn)：張嶠進行文章的構(gòu)思與設(shè)計、結(jié)果的分析與解釋、撰寫論文；張嶠、黃伍奎、韓虎進行研究的實施與可行性分析、數(shù)據(jù)收集；張嶠、韓虎、張健進行數(shù)據(jù)整理；張嶠、張健進行統(tǒng)計學(xué)處理；單莉進行論文修訂、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。

[1]ALLARD P，YANKASKAS B C，F(xiàn)LETCHER R H，et al.Sensitivity and specificity of computed tomography for the detection on of adrenal metastatic lesion-s among 91 autopsied lung cancer patients[J].Cancer，1990，66(3)：457-462.

[2]THIENEIT C D,BUNN P A Jr,HANNA N,et al.Multicenter phase Ⅰ/Ⅱ study of cetuximab with paclitaxel and carboplatin in untreated patients with stage Ⅳ non-small-cell lung cancer[J].J Clin Oncol,2005,23(34):8786-8793.DOI:10.1200/JCO.2005.03.1997.

[3]黃伍奎,由麗娜,袁少華,等.介入栓塞治療腎上腺轉(zhuǎn)移癌供血動脈的初步探討[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志,2015,25(26):104-107. HUANG W K,YOU L N,YUAN S H,et al.Preliminary discussion to interventional embolism of artery supplying metastatic carcinoma of adrenal gland[J].China Journal of Modern Medicine,2015,25(26):104-107.

[4]雷靜,韓丹,鄧亞敏.MSCT供血動脈成像在腹部常見腫瘤的臨床應(yīng)用[J].實用放射學(xué)雜志,2013,29(7):1133-1135.DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2013.07.028. LEI J,HAN D,DENG Y M.Application of MSCT angiography in feeding arteries of the common abdominal tumors[J].Journal of Practical Radiology,2013,29(7):1133-1135.DOI:10.3969/j.issn.1002-1671.2013.07.028.

[5]JEMAL A,BRAY F,CENTER M M,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2):69-90.DOI:10.3322/caac.20107.

[6]HERBST R S,HEYMACH J V,LIPPMAN S M.Lung cancer[J].N Engl J Med,2008,359(13):1367-1380.DOI:10.1056/NEJMra0802714.

[7]WALTERS S,MARINGE C,COLEMAN M P,et al.Lung cancer survival and stage at diagnosis in Australia,Canada,Denmark,Norway,Sweden and the UK:a population-based study,2004-2007[J].Thorax,2013,68(6):551-564.DOI:10.1136/thoraxjnl—2012-202297.

[8]PFANNSCHMIDT J,DIENEMANN H.Surgical treatment of oligometastatic non-small cell lung cancer[J].Lung Cancer,2010,69(3):251-258.DOI:10.1016/j.lungcan.2010.05.003.

[9]UEMURA S,YASUDA I,KATO T,et al.Preoperative routine evaluation of bilateral adrenal glands by endoscopic ultrasound and fine-needle aspiraton in patients with potentially resectable lung cancer[J].Endoscopy,2013,45(3):195-201.DOI:10.1055/s-0032-1325988.

[10]DAVID S,AKERLEY W,BORGHAS H,et al.NCCN guidelines non-small cell lung cancer[EB/OL].(2013-02-21)[2016-05-20].https://www.nccn.org/professionals/physician_gls/f_guidelines.asp#nscl.

[11]黃伍奎,劉登堯,劉墨,等.腎上腺轉(zhuǎn)移癌非常見供血動脈DSA初步研究[J].臨床放射學(xué)雜志,2015,34(9):1480-1482. HUANG W K,LIU D Y,LIU M,et al.Preliminary digital subtraction angiography discussion to the unusual feeding artery to metastatic carcinoma of adrenal gland[J].Journal of Clinical Radiology,2015,34(9):1480-1482.

(本文編輯：賈萌萌)

Preliminary Study on the Feeding Artery of Adrenal Metastases of Non-small Cell Lung Cancer

ZHANGQiao1,HUANGWu-kui2,HANHu3,ZHANGJian4,SHANLi1*

1.FirstDepartmentofPulmonaryMedicine,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China2.DepartmentofInterventionRadiology,theAffiliatedTumorHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi830011,China3.DepartmentofMedicalOncology,theFirstAffiliatedHospitaloftheMedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832008,China4.MedicalTeam,69260ForceoftheChinesePeople′sLiberationArmy,Urumqi830017,China

*Correspondingauthor:SHANLi,Chiefphysician;E-mail:teen825@sohu.com

Objective To investigate the feeding artery of adrenal metastases of non-small cell lung cancer (NSCLC),and to provide references for clinical work.Methods Twelve NSCLC patients with adrenal metastasis admitted in the Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University and the First Affiliated Hospital of the Medical College,Shihezi University from April 2004 to June 2016 were selected in the study.All received transcatheter arterial chemoembolization (TACE) therapy.Based on digital subtraction angiography (DSA),we collected the data of feeding artery.Results Among the 12 patients,there were 18 feeding arteries,of which the main source was inferior suprarenal artery (10 cases),giving priority to single feeding artery (7 cases).There was no significant difference in the maximum diameter distribution of the tumor body among patients with different number of feeding arteries (P=0.072).Twelve patients were treated with TACE for 23 times,and patients with single feeding artery were treated with TACE for 10 times,(1.4±0.2) times in average;patients with bilateral and multiple feeding arteries were treated with TACE for 13 times,(2.6±0.2) times in average.There was significant difference in the times of TACE among patients with different number of feeding arteries(t=-3.706,P=0.004).Conclusion The main source of feeding artery of adrenal metastases of NSCLC is inferior suprarenal artery.The patients with bilateral and multiple feeding arteries are treated with TACE for more times.

Carcinoma,non-small cell lung;Adrenal metastases;Feeding artery

R 730.26

B

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.021

2016-07-20；

2017-02-06)

1.830011新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院肺內(nèi)科一病區(qū)

2.830011新疆烏魯木齊市，新疆醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入診療科

3.832008新疆石河子市，石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院腫瘤內(nèi)科

4.830017新疆烏魯木齊市，中國人民解放軍69260部隊衛(wèi)生隊

*通信作者：單莉，主任醫(yī)師；E-mail：teen825@sohu.com

張嶠，黃伍奎，韓虎，等.非小細(xì)胞肺癌腎上腺轉(zhuǎn)移瘤供血動脈分析[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1383-1385.[www.chinagp.net]

ZHANG Q,HUANG W K,HAN H,et al.Preliminary study on the feeding artery of adrenal metastases of non-small cell lung cancer[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1383-1385.