腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的現(xiàn)狀及其影響因素研究

吳卓華，楊華杰，黃 翔，田作軍，楊超豪，劉 磊，吳宜娟，林 杰，梁丹丹，譚紅愉，李少明，徐評(píng)議*

·論著·

·急診急救·

腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的現(xiàn)狀及其影響因素研究

吳卓華1，楊華杰2*，黃 翔2，田作軍1，楊超豪1，劉 磊1，吳宜娟1，林 杰1，梁丹丹1，譚紅愉1，李少明1，徐評(píng)議1*

目的 了解和分析腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲現(xiàn)狀及其影響因素，總結(jié)腦卒中院內(nèi)急診救治存在的問(wèn)題與不足，提出優(yōu)化急診救治流程的策略和建議。方法 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012—2014年經(jīng)急診入院的903例腦卒中患者。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查表，現(xiàn)場(chǎng)追蹤登記患者院內(nèi)各項(xiàng)檢查的時(shí)間；采用訪談法，以院內(nèi)急診救治為核心，對(duì)6名腦卒中急救醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談；采用多因素Logistic回歸分析影響院內(nèi)急診救治延遲的因素。結(jié)果 903例腦卒中患者中，腦梗死669例(74.09%)，由出租車/私家車/公交車等交通工具自行入院827例(91.58%)，出現(xiàn)救治延遲570例(63.12%)。不同年齡段腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.515，P=0.023)。就診至生命體征管理時(shí)間、就診至病史采集時(shí)間、就診至體格檢查時(shí)間、就診至心電圖檢查時(shí)間、就診至獲取血樣時(shí)間、就診至神經(jīng)功能評(píng)估時(shí)間、就診至完成CT掃描時(shí)間、就診至開始治療時(shí)間分別與美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所(NINDS)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)?；颊咴簝?nèi)急診救治CT檢查環(huán)節(jié)(開始CT檢查至獲取CT報(bào)告)中位用時(shí)43 min，占總用時(shí)51.19%；體溫管理環(huán)節(jié)中位用時(shí)14 min，占總用時(shí)16.67%；神經(jīng)功能評(píng)估環(huán)節(jié)中位用時(shí)12 min，占總用時(shí)14.29%。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡〔OR=1.023，95%CI(1.011,1.036)〕、入院方式〔OR=0.487，95%CI(0.270,0.879)〕和是否行CT檢查〔OR=1.887，95%CI(1.373,2.594)〕是腦卒中院內(nèi)急診救治延遲的影響因素。訪談定性評(píng)價(jià)顯示，目前急診科腦卒中急診救治流程需要大革命式的改進(jìn)。結(jié)論 廣州地區(qū)腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲現(xiàn)象較嚴(yán)重，應(yīng)針對(duì)院內(nèi)救治延遲的影響因素，進(jìn)一步規(guī)范就診流程，縮短腦卒中院內(nèi)急診救治時(shí)間。

卒中；急救；院內(nèi)延遲；影響因素分析

時(shí)間對(duì)于腦卒中的急診救治至關(guān)重要，國(guó)內(nèi)外大量研究已經(jīng)證實(shí)，腦卒中的治療效果與救治時(shí)間密切相關(guān)[1-2]。國(guó)外研究表明，缺血性腦卒中患者在急診入院后90 min內(nèi)快速接受溶栓治療將極大提高治療效果的可能性[3-4]，且研究結(jié)果表明，腦卒中患者發(fā)病到入院進(jìn)行CT掃描的時(shí)間約占總時(shí)間(急診入院至開始治療的時(shí)間)的16%[5]，因此建議腦卒中患者到達(dá)急診后1 h內(nèi)即開始實(shí)施治療[5-6]，超過(guò)1 h即表明出現(xiàn)了院內(nèi)急診救治延遲[5,7]。目前針對(duì)腦卒中患者院前救治延遲影響因素的調(diào)查研究較多，而關(guān)于其院內(nèi)急診救治延遲影響因素的調(diào)查研究報(bào)道較少[8]。因此，明確腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的影響因素對(duì)腦卒中的治療十分重要，可為今后更有效地開展腦卒中院內(nèi)急診救治提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院2012—2014年經(jīng)急診入院的903例腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)急診入院并確診的腦卒中患者，包括缺血性腦卒中和出血性腦卒中；(2)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中國(guó)現(xiàn)行的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，患者均由專業(yè)的神經(jīng)科醫(yī)師根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查(CT或MRI)確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)患者；(2)經(jīng)門診入院并最終確診的腦卒中患者。

1.2 研究方法 采用統(tǒng)一設(shè)計(jì)的調(diào)查表，由經(jīng)培訓(xùn)合格的醫(yī)學(xué)本科生、醫(yī)院實(shí)習(xí)醫(yī)生和護(hù)士對(duì)經(jīng)急診入院治療的(疑似)腦卒中患者(由醫(yī)生做出判斷)進(jìn)行全程陪護(hù)跟蹤，以患者入院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查和救治措施的實(shí)際發(fā)生時(shí)間點(diǎn)為準(zhǔn)，詳細(xì)記錄患者到達(dá)醫(yī)院后進(jìn)行各項(xiàng)檢查和救治措施的時(shí)間節(jié)點(diǎn)(開始和結(jié)束)，各時(shí)間節(jié)點(diǎn)記錄精確至分鐘；院內(nèi)救治過(guò)程中完成操作的時(shí)間若為非整數(shù)(分鐘)時(shí)間，則借鑒四舍五入的方式，例如該時(shí)間節(jié)點(diǎn)已超過(guò)30 s，則以整分鐘記錄的方式進(jìn)行登記[9]。因美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所(National Institute of Neurological Disorders and Stroke，NINDS)規(guī)定的腦卒中院內(nèi)急救標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間[7]均以患者急診入院時(shí)間為起點(diǎn)，因此本研究統(tǒng)一采用患者急診入院就診時(shí)間為起點(diǎn)，各項(xiàng)檢查或治療措施開始時(shí)間為終點(diǎn)，據(jù)此計(jì)算某一急救流程的時(shí)間(CT檢查按照NINDS的規(guī)定同時(shí)記錄了開始和獲取報(bào)告的時(shí)間)；急救環(huán)節(jié)時(shí)間則以某一檢查或治療措施的起始和結(jié)束時(shí)間為準(zhǔn)計(jì)算過(guò)程時(shí)間。按照NINDS的規(guī)定，患者急診入院至開始治療的時(shí)間超過(guò)1 h即判定為出現(xiàn)院內(nèi)急診救治延遲[7]。

以腦卒中院內(nèi)急診救治為核心，根據(jù)擬定好的主題，對(duì)包括急診科主任、副主任和急診內(nèi)科、外科業(yè)務(wù)骨干在內(nèi)的6名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，訪談結(jié)果按主題進(jìn)行歸類整理和分析。

1.3 質(zhì)量控制 (1)制定科學(xué)合理的研究計(jì)劃并嚴(yán)格遵照?qǐng)?zhí)行；(2)通過(guò)查閱文獻(xiàn)設(shè)計(jì)統(tǒng)一的調(diào)查問(wèn)卷，并進(jìn)行預(yù)調(diào)查；(3)對(duì)參與調(diào)查的醫(yī)學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一的培訓(xùn)，確保調(diào)查的質(zhì)量；(4)做好資料的復(fù)查、復(fù)核，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)反饋；(5)統(tǒng)一編制數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)的雙錄入，以確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性；(6)采用正確的統(tǒng)計(jì)分析方法，注意調(diào)整混雜因素及其影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用EpiData 3.1軟件建立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)，采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料以M(P25，P75)表示，兩組間比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的分析采用χ2檢驗(yàn)；采用多因素Logistic回歸分析影響患者院內(nèi)急診救治延遲的因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 腦卒中患者基本情況 903例患者中男514例(56.92%)，女389例(43.08%)；年齡21～97歲，平均年齡(71.3±12.1)歲，其中21～40歲11例(1.22%)，41～60歲129例(14.28%)，61～80歲497例(55.04%)，81～97歲266例(29.46%)；婚姻狀況：在婚856例(94.80%)；文化程度：小學(xué)及以下305例(33.78%)，初中144例(15.95%)，高中/中專91例(10.08%)，大專及以上79例(8.75%)，不詳284例(31.44%)；腦梗死669例(74.09%)，腦出血131例(14.49%)，蛛網(wǎng)膜下腔出血102例(11.31%)，其他1例(0.11%)；由出租車/私家車/公交車等交通工具自行入院827例(91.58%)，通過(guò)救護(hù)車入院57例(6.31%)，經(jīng)轉(zhuǎn)診入院14例(1.55%)，不詳5例(0.56%)；死亡12例(1.33%)，存活891例(98.67%)。

2.2 腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲情況 腦卒中患者中，未出現(xiàn)院內(nèi)救治延遲333例(36.88%)，出現(xiàn)救治延遲570例(63.12%)。不同年齡段腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲情況比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.515，P=0.023，見(jiàn)表1)。

表1 不同年齡段腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲情況〔n(%)〕

Table 1 Delay of hospital emergency treatment in stroke patients of different age

年齡(歲)例數(shù)延遲未延遲21～40115(4545)6(5455)41～6012970(5426)59(4574)61～80497312(6278)185(3722)81～97266183(6880)83(3120)

2.3 患者院內(nèi)各流程用時(shí)情況 就診至心電監(jiān)護(hù)時(shí)間、就診至獲取CT報(bào)告時(shí)間分別與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；就診至生命體征管理時(shí)間、就診至病史采集時(shí)間、就診至體格檢查時(shí)間、就診至心電圖檢查時(shí)間、就診至獲取血樣時(shí)間、就診至神經(jīng)功能評(píng)估時(shí)間、就診至完成CT掃描時(shí)間、就診至開始治療時(shí)間分別與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01，見(jiàn)表2)。

表2 救治流程時(shí)間與NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間比較

Table 2 Comparison of flow time of treatment and standardized time of NINDS

救治流程流程時(shí)間〔M(P25，P75)，min〕NINDS標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間(min)Z值P值就診至生命體征管理17(7，29)≤10-6843<0001就診至病史采集19(7，32)≤10-7705<0001就診至體格檢查18(7，32)≤10-8336<0001就診至心電監(jiān)護(hù)76(24，167)≤10-04600645就診至心電圖檢查60(25，129)≤10-8277<0001就診至獲取血樣56(24，117)≤10-11192<0001就診至神經(jīng)功能評(píng)估22(12，87)≤15-7919<0001就診至完成CT掃描93(42，250)≤25-31240002就診至獲取CT報(bào)告164(83，326)≤45-04330665就診至開始治療70(43，135)≤60-4401<0001

注：NINDS=美國(guó)國(guó)立神經(jīng)疾病與卒中研究所

2.4 患者院內(nèi)急診救治各檢查環(huán)節(jié)用時(shí)情況 患者院內(nèi)急診救治CT檢查環(huán)節(jié)(開始CT檢查至獲取CT報(bào)告)中位用時(shí)43 min，占總用時(shí)51.19%；體溫管理環(huán)節(jié)中位用時(shí)14 min，占總用時(shí)16.67%；神經(jīng)功能評(píng)估環(huán)節(jié)中位用時(shí)12 min，占總用時(shí)14.29%(見(jiàn)表3)。

表3 腦卒中患者急診救治檢查環(huán)節(jié)時(shí)間分布情況

Table 3 Time distribution of examination step in emergency treatment of patients with stroke

檢查環(huán)節(jié)環(huán)節(jié)時(shí)間〔M(P25，P75)，min〕占總用時(shí)百分比(%)生命體征評(píng)估4(2，7)476病史采集4(2，7)476體格檢查3(1，5)357心電監(jiān)護(hù)2(1，3)238CT檢查43(25，80)5119神經(jīng)功能評(píng)估12(6，18)1429血壓管理2(1，3)238體溫管理14(12，16)1667

2.5 影響腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的多因素Logistic回歸分析 以腦卒中患者院內(nèi)急診救治是否延遲為因變量(賦值：延遲=1，未延遲=0)，以性別(賦值：男=1，女=2)、年齡(賦值：21～40歲=1，41～60歲=2，61～80歲=3，81～97歲=4)、婚姻狀況(賦值：未婚/分居/離異/喪偶=1，在婚=2)、文化程度(賦值：小學(xué)及以下=1，初中=2，高中/中專=3，大專及以上=4)、入院方式〔賦值：救護(hù)車=1，自行入院(出租車/私家車/公交車)=2，轉(zhuǎn)診=3，不詳=4〕、是否行CT檢查(賦值：是=1，否=2)、各救治流程用時(shí)(實(shí)際值)和檢查環(huán)節(jié)用時(shí)(實(shí)際值)為自變量進(jìn)行多因素非條件Logistic回歸分析，α入=0.05，α出=0.10，結(jié)果顯示，年齡、入院方式和是否行CT檢查是腦卒中院內(nèi)急診救治延遲的影響因素(P<0.05，見(jiàn)表4)。

表4 腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of in-hospital emergency treatment delay of patients with stroke

因素βWaldχ2值P值OR值95%CI年齡002313454<00011023(1011，1036)入院方式-0719569500170487(0270，0879)是否行CT檢查063515329<00011887(1373，2594)

2.6 急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中院內(nèi)急診救治工作現(xiàn)狀的定性評(píng)價(jià) 訪談結(jié)果顯示，該醫(yī)院有4臺(tái)CT和1臺(tái)MRI，并設(shè)置了由急診科和神經(jīng)內(nèi)科組成的卒中單元；醫(yī)院急診科與放射科(CT或MR)的直線距離是50 m。此外，醫(yī)院急診科負(fù)責(zé)人表示該院目前的腦卒中急診救治流程需要大革命式的改進(jìn)，并且應(yīng)進(jìn)一步配置和完善急診科與神經(jīng)科之間的信息化建設(shè)和相關(guān)輔助科室的支持，同時(shí)更加注重已有綠色通道的落實(shí)和有效運(yùn)轉(zhuǎn)。急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中院內(nèi)急診救治現(xiàn)狀的定性評(píng)價(jià)見(jiàn)表5。

表5 急救醫(yī)務(wù)人員對(duì)腦卒中院內(nèi)急診救治工作現(xiàn)狀的定性評(píng)價(jià)

Table 5 Qualitative evaluation of current working status of medical workers in in-hospital emergency treatment of patients with stroke

3 討論

我國(guó)流行病學(xué)統(tǒng)計(jì)顯示，腦卒中已成為居民第一大致殘?jiān)蚝偷诙笾滤涝颍夷X卒中的發(fā)病率、患病率逐年升高[10]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者的平均年齡為(71.3±12.1)歲，60歲以上患者的比例高達(dá)84.50%；74.09%為腦梗死患者，患者以男性(56.92%)為主，提示廣州地區(qū)腦卒中患者的性別、年齡和腦卒中類型等方面的分布情況與我國(guó)腦卒中的流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果相一致[11]。

腦卒中患者急診救治時(shí)間是指患者從入院到開始接受治療的時(shí)間，根據(jù)美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(American Heart Association，AHA)和美國(guó)卒中協(xié)會(huì)(American Stroke Association，ASA)卒中指南[5]，以及NINDS[7]的建議，腦卒中患者急診入院到開始治療的時(shí)間>1 h即為院內(nèi)急診救治延遲。本研究結(jié)果顯示，63.12%的腦卒中患者出現(xiàn)院內(nèi)急診救治延遲，尤其是61～80歲年齡組(62.78%)和81～97歲年齡組(68.80%)發(fā)生院內(nèi)急診救治延遲的比例高于其他年齡組，且高于HONG等[12]研究所報(bào)道的比例(38.00%)及胡玉婷等[13]研究所報(bào)道的比例(47.00%)。

NINDS規(guī)定的腦卒中院內(nèi)急診救治標(biāo)準(zhǔn)流程和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間為：患者在急診入院1 h內(nèi)接受治療；急診入院10 min內(nèi)完成體格檢查、獲取血樣和病史采集等檢查；急診入院15 min內(nèi)完成神經(jīng)功能評(píng)估；急診入院25 min內(nèi)完成CT掃描；急診入院45 min內(nèi)獲取CT報(bào)告[7]。本研究結(jié)果顯示，腦卒中患者就診至開始治療的中位時(shí)間為70 min，略長(zhǎng)于NINDS規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。此外，本研究結(jié)果顯示患者就診至獲取血樣中位時(shí)間為56 min，就診至神經(jīng)功能評(píng)估中位時(shí)間為22 min，就診至完成CT掃描中位時(shí)間為93 min，就診至獲取CT報(bào)告中位時(shí)間為164 min，均顯著高于NINDS規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間。

國(guó)內(nèi)相關(guān)研究結(jié)果顯示，影響腦卒中院內(nèi)急診救治延遲的因素主要包括：看病程序復(fù)雜、醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施的限制、醫(yī)生的知識(shí)水平和態(tài)度，以及居民和相關(guān)醫(yī)生缺乏急救意識(shí)[14-17]等。本研究結(jié)果顯示，隨著年齡的增加，患者出現(xiàn)院內(nèi)救治延遲的比例隨之增加(OR=1.023)；進(jìn)行CT檢查的患者相較于未做該項(xiàng)檢查的患者更易出現(xiàn)院內(nèi)急診救治延遲(OR=1.887)，這可能與CT檢查耗時(shí)較長(zhǎng)有關(guān)；通過(guò)自行入院的方式入院的患者相較于其他方式入院的患者出現(xiàn)院內(nèi)急診救治延遲的概率降低(OR=0.487)，這可能與患者出現(xiàn)癥狀后通過(guò)出租車/私家車/公交車等方式及時(shí)入院，從而爭(zhēng)取到寶貴的院內(nèi)急診救治時(shí)間有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，與NINDS規(guī)定的腦卒中院內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)救治流程和標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間相比較，廣州市腦卒中患者的院內(nèi)急診救治流程用時(shí)存在明顯的差異，主要原因可能與患者就診流程欠規(guī)范有關(guān)[18]。目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)院針對(duì)腦卒中的救治常規(guī)診療模式為：急診科接診-問(wèn)診-查體-開化驗(yàn)單-交費(fèi)-抽血化驗(yàn)-影像檢查-等待結(jié)果-神經(jīng)內(nèi)科會(huì)診-治療，該流程導(dǎo)致患者進(jìn)行檢查至給藥治療的時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，是造成院內(nèi)急診救治延遲的主要原因，通過(guò)改變?cè)簝?nèi)診治流程，進(jìn)而縮短院內(nèi)急診救治延遲成為醫(yī)務(wù)人員需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，本研究結(jié)果與目前常規(guī)診療模式相一致，即目前針對(duì)腦卒中的院內(nèi)急診救治流程及與之有關(guān)的信息化建設(shè)、綠色通道運(yùn)行等亟待進(jìn)一步改進(jìn)和完善。

為爭(zhēng)取院內(nèi)急診救治時(shí)間，建議針對(duì)疑似腦卒中患者可以調(diào)整其進(jìn)入綠色通道后進(jìn)行CT檢查的順序，允許護(hù)理人員在患者正式掛號(hào)之前直接運(yùn)送患者進(jìn)行CT掃描，可將心電圖檢查移至患者進(jìn)入搶救室后，同時(shí)對(duì)于有條件的醫(yī)院應(yīng)預(yù)留溶栓專用CT，在疑似患者到達(dá)急診后CT室及負(fù)責(zé)判讀影像結(jié)果的醫(yī)師應(yīng)做好準(zhǔn)備，以此避免患者在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及等待檢查產(chǎn)生的延遲；此外，在急救過(guò)程中應(yīng)在溶栓前，判斷醫(yī)師判讀CT掃描結(jié)果到開始治療的時(shí)間是否延遲，如果獲取知情同意到開始治療的時(shí)間較長(zhǎng)，建議急救科室調(diào)整工作時(shí)間，嘗試導(dǎo)管室醫(yī)師24 h院內(nèi)備班，以此保證綠色通道患者完成術(shù)前準(zhǔn)備之后可盡快進(jìn)入介入中心接受手術(shù)。因此，在加強(qiáng)和提高社區(qū)居民、腦卒中高危人群及相關(guān)醫(yī)務(wù)人員的腦卒中認(rèn)知的基礎(chǔ)上，應(yīng)著力加強(qiáng)腦卒中緊急醫(yī)療救治系統(tǒng)的建設(shè)，優(yōu)化和完善腦卒中的院內(nèi)急診救治流程，從而較大程度地縮短腦卒中院內(nèi)急診救治時(shí)間，并進(jìn)而提高腦卒中院內(nèi)急診救治的效率，改善治療效果。

目前，腦卒中已經(jīng)成為威脅我國(guó)居民身心健康的重要疾病之一，并且有年輕化的趨勢(shì)。國(guó)外學(xué)者在理論研究及臨床實(shí)踐當(dāng)中對(duì)腦卒中治療方面的理論指導(dǎo)及實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)為腦卒中的治療提供了契機(jī)，而這些經(jīng)驗(yàn)被證明是有效的，理論和實(shí)踐證明對(duì)腦卒中患者治療過(guò)程中的時(shí)間把握至關(guān)重要。本研究以三級(jí)甲等醫(yī)院為研究點(diǎn)，以急診入院的腦卒中患者為研究對(duì)象，采用現(xiàn)場(chǎng)跟蹤調(diào)查與訪談相結(jié)合的方法，從定性和定量?jī)蓚€(gè)角度研究腦卒中患者院內(nèi)急診救治的現(xiàn)狀，對(duì)于整合資源，規(guī)范和完善腦卒中院內(nèi)急診救治具有積極的臨床實(shí)踐意義和現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

作者貢獻(xiàn)：吳卓華、楊華杰、徐評(píng)議進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校；田作軍、楊超豪、劉磊、吳宜娟、林杰、梁丹丹、譚紅愉、李少明進(jìn)行數(shù)據(jù)收集；黃翔進(jìn)行數(shù)據(jù)整理；楊華杰、黃翔進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理；吳卓華、楊華杰撰寫論文、進(jìn)行論文修訂。

本文無(wú)利益沖突。

[1]中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(2)：146-153.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022. The Writing Group of the Guidelines of Acute Ischemic Stroke Treatment within the Department of Cerebrovascular Diseases in the Branch of Neurology of Chinese Medical Association.Guidelines for diagnosis and treatment of acute ischemic stroke in China 2010[J].Chinese Journal of Neurology,2010,43(2)：146-153.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2010.02.022.

[2]LEES K R,BLUHMKI E,VON KUMMER R,et al.Time to treatment with intravenous alteplase and outcome in stroke：an updated pooled analysis of ECASS,ATLANTIS,NINDS,and EPITHET trials[J].Lancet,2010,375(9727)：1695-1703.DOI：10.1016/S0140-6736(10)60491-6.

[3]MIKULIK R,KADLECOVA P,CZLONKOWSKA A,et al.Factors influencing in-hospital delay in treatment with intravenous thrombolysis[J].Stroke,2012,43(6)：1578-1583.DOI：10.1161/STROKEAHA.111.644120.

[4]ALBERS G W,BATES V E,CLARK W M,et al.Intravenous tissue-type plasminogen activator for treatment of acute stroke：the Standard Treatment with Alteplase to Reverse Stroke(STARS) study[J].JAMA,2000,283(9)：1145-1150.

[5]JAUCH E C,SAVER J L,ADAMS H P Jr,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2013,44(3)：870-947.DOI：10.1161/STR.0b013e318284056a.

[6]SAVER J L,LEVINE S R.Alteplase for ischaemic stroke-much sooner is much better[J].Lancet,2010,375(9727)：1667-1668.DOI：10.1016/S0140-6736(10)60634-4.

[7]WILLEIT J,GELEY T,SCH?CH J,et al.Thrombolysis and clinical outcome in patients with stroke after implementation of the Tyrol Stroke Pathway：a retrospective observational study[J].Lancet Neurol,2015,14(1)：48-56.DOI：10.1016/S1474-4422(14)70286-8.

[8]章娟,汪學(xué)紅,楊華杰，等.卒中入院延遲的社會(huì)決定因素分析[J].中華健康管理學(xué)雜志,2014,8(1)：40-43.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2014.01.012. ZHANG J,WANG X H,YANG H J，et al.Social determinants of pre-hospital delays after onset of stroke[J].Chinese Journal of Health Management,2014,8(1)：40-43.DOI：10.3760/cma.j.issn.1674-0815.2014.01.012.

[9]楊華杰.基于“時(shí)間窗”的腦卒中院內(nèi)急診救治研究[D].武漢：華中科技大學(xué),2015. YANG H J.Study on stroke in-hospital emergency treatment based on the “Time Window”[D].Wuhan：Huazhong University of Science & Technology,2015.

[10]龍發(fā)青，蔡毅，蘇慶杰,等.急性缺血性腦卒中就診時(shí)間及其影響因素分析[J].昆明醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2013，34(4)：94-97.DOI：10.3969/j.issn.1003-4706.2013.04.025. LONG F Q,CAI Y,SU Q J,et al.Visiting time of acute ischemic stroke patients and its influencing factors[J].Journal of Kunming Medical University,2013，34(4)：94-97.DOI：10.3969/j.issn.1003-4706.2013.04.025.

[11]吳蘊(yùn)華,張金玲.2005-2007年上海市閔行區(qū)城鄉(xiāng)居民腦卒中發(fā)病率及危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制,2009,17(4)：407-408.DOI：10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2009.04.044. WU Y H,ZHANG J L.Analysis on the incidence and risk factors of stroke in cities and countrysides of Minhang District,Shanghai[J].Chinese Journal of Prevention and Control of Chronic Non-communicable Diseases,2009,17(4)：407-408.DOI：10.16386/j.cjpccd.issn.1004-6194.2009.04.044.

[12]HONG E S,KIM S H,KIM W Y,et al.Factors associated with prehospital delay in acute stroke[J].Emerg Med J,2011,28(9)：790-793.DOI：10.1136/emj.2010.094425.

[13]胡玉婷,楊楠,魏秀娥,等.縮短院內(nèi)延遲在缺血性腦卒中靜脈溶栓治療中的臨床價(jià)值研究[J].卒中與神經(jīng)疾病,2014,21(5)：280-282.DOI：10.3969/j.issn.1007-0478.2014.05.007. HU Y T,YANG N,WEI X E,et al.Clinic value of reducing in-hospital delay in patients with acute ischemic stroke after intravenous thrombolysis[J].Stroke and Nervous Diseases,2014,21(5)：280-282.DOI：10.3969/j.issn.1007-0478.2014.05.007.

[14]耿介立,俞羚,孫亞蒙,等.急性缺血性卒中患者早期處理指南：美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)的健康職業(yè)者指南[J].神經(jīng)病學(xué)與神經(jīng)康復(fù)學(xué)雜志,2013,10(1)：33-80. GENG J L,YU L,SUN Y M,et al.Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke：a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Journal of Neurology and Neurorehabilitation,2013,10(1)：33-80.

[15]劉磊,孔繁軍.影響急性缺血性腦卒中溶栓治療時(shí)間窗的因素及干預(yù)措施[J].神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生,2007,7(1)：52-54.DOI：10.3969/j.issn.1009-6574.2007.01.021. LIU L,KONG F J.Influencing factors the thrombolysis therapy of acute ischemic stroke with time window and the intervention measures[J].Nervous Diseases and Mental Health,2007,7(1)：52-54.DOI：10.3969/j.issn.1009-6574.2007.01.021.

[16]馮蓮英,桂薌湘,王傳森.急性腦梗死延遲送診影響因素分析[J].中華全科醫(yī)師雜志,2004,3(1)：65.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2004.01.025. FENG L Y,GUI X X,WANG C S.Analysis of influential factors of delayed diagnosis of acute cerebral infarction[J].Chinese Journal of General Practitioners,2004,3(1)：65.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2004.01.025.

[17]黃春香,趙淑紅.流程管理對(duì)腦卒中患者社區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制的影響[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué),2011,14(35)：4028-4031.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.35.008. HUANG C X,ZHAO S H.The effect of process management on quality control of community nursing in stroke patients[J].Chinese General Practice,2011,14(35)：4028-4031.DOI：10.3969/j.issn.1007-9572.2011.35.008.

[18]HARRISON M,RVAN T,GARDINER C,et al.Patients′ and carers′ experiences of gaining access to acute stroke care：a qualitative study[J].Emerg Med J,2013,30(12)：1033-1037.DOI：10.1136/emermed-2012-201974.

(本文編輯：賈萌萌)

Status and Influencing Factors of In-hospital Emergency Treatment Delay of Patients with Stroke

WUZhuo-hua1,YANGHua-jie2*,HUANGXiang2,TIANZuo-jun1,YANGChao-hao1,LIULei1,WUYi-juan1,LINJie1,LIANGDan-dan1,TANHong-yu1,LIShao-ming1,XUPing-yi1*

1.TheFirstAffiliatedHospitalofGuangzhouMedicalUniversity,Guangzhou510120,China2.SanxiangCommunityHealthCentreofZhongshanCity,Zhongshan528463,China

*Correspondingauthor：YANGHua-jie,Attendingphysician;E-mail：mythyhj@163.comXUPing-yi,Professor;E-mail：pingyixujd@163.com

Objective To understand and analyze the delayed status of in-hospital emergency treatment and its influencing factors of patients with stroke,to summarize the key problems and shortcomings of the emergency treatment of stroke in the hospital,and to put forward the strategies and suggestions to optimize the emergency treatment process.Methods A total of 903 patients with stroke,admitted after emergency treatment in the First Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University from 2012 to 2014,were selected in the study.Self-designed questionnaire was used to trace and record the time of various checks of the patients in the hospital.Taking the in-hospital emergency treatment as the core,interviewing method was applied to conduct semi-structured interviews for 6 medical staff giving first-aid treatment to patients with stroke,and multivariate Logistic regression analysis was used to analyze the factors affecting the delay in emergency treatment in the hospital.Results Of the 903 patients with stroke,669(74.09%) had cerebral infarction;827(91.58%) arrived at hospital by taxi/private car/bus;and treatment for 570(63.12%) were delayed.There was significant difference in the status of in-hospital emergency treatment delay of stroke patients of different age(χ2=9.515,P=0.023).The time from seeking treatment to management of vital signs,from seeking treatment to history-taking,from seeking treatment to physical examination,from seeking treatment to electrocardiographic examination,from seeking treatment to collecting blood samples,from seeking treatment to nervous system evaluation,from seeking treatment to finishing CT scanning,from seeking treatment to starting treatment and the standardized time of NINDS were significantly different(P<0.01).The median time of CT examination(time from beginning of the CT examination to the obtaining of CT report) of patients in emergency treatment in the hospital was 43 min,covering 51.19% of the total time.The median time of temperature management was 14 min,covering 16.67% of the total time.The median time of nervous system evaluation was 12 min,covering 14.29% of the total time.Multivariate Logistic regression analysis showed that age〔OR=1.023,95%CI(1.011,1.036)〕,way of admission〔OR=0.487,95%CI(0.270,0.879)〕 and whether receiving CT examination〔OR=1.887,95%CI(1.373,2.594)〕 were the influencing factor of in-hospital emergency treatment delay in patients with stroke.Qualitative evaluation Interviews showed that the emergency treatment process of stroke in emergency department currently needs revolutionary improvement.Conclusion The in-hospital emergency treatment delay of patients with stroke is relatively serious in Guangzhou.The treatment process should be further standardized according to the influencing factors of in-hospital treatment delay to shorten the time of emergency treatment in the hospital.

Stroke;First aid;In-hospital delay;Root cause analysis

國(guó)家自然科學(xué)基金資助項(xiàng)目(U1503222)；廣東省科技計(jì)劃資助項(xiàng)目(2014A020212350，2012B061700050)；廣州市科技計(jì)劃重大專項(xiàng)(201604020152 )

R 743

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2017.11.019

2016-10-03；

2017-02-16)

1.510120 廣東省廣州市，廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

2.528463 廣東省中山市三鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

*通信作者：楊華杰，主治醫(yī)師；E-mail：mythyhj@163.com 徐評(píng)議，教授；E-mail：pingyixujd@163.com

吳卓華，楊華杰，黃翔，等.腦卒中患者院內(nèi)急診救治延遲的現(xiàn)狀及其影響因素研究[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2017，20(11)：1374-1378.[www.chinagp.net]

WU Z H,YANG H J,HUANG X,et al.Status and influencing factors of in-hospital emergency treatment delay of patients with stroke[J].Chinese General Practice，2017，20(11)：1374-1378.