影響老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的相關(guān)因素分析

王保功，王學惠，劉華玲

影響老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的相關(guān)因素分析

王保功1，王學惠2，劉華玲1

目的 分析影響老年急性心肌梗死病人急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)術(shù)近期預后的相關(guān)因素。方法 選取周口市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年1月—2015年7月收治的急性心肌梗死病人365例進行回顧性分析，建立Excel表格統(tǒng)計病人基本信息，包括年齡、性別、發(fā)病時間、既往病史(吸煙飲酒史、貧血、腦卒中、高血脂癥、糖尿病、冠脈病變、高血壓)、體格檢查、實驗室檢查與超聲心動圖檢查結(jié)果、發(fā)病-球囊擴張時間。根據(jù)病人預后不同分組，包括心功能正常組(245例)與心功能不全組(120例)；心臟不良事件組(63例)及無事件組(302例)，比較基本資料的差異。結(jié)果 心功能不全組年齡≥70歲、合并糖尿病、合并冠脈病變病人所占比例高于心功能正常組，術(shù)前左室射血分數(shù)(LVEF)≥50%所占比例則更低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。心臟不良事件組年齡≥70歲、合并冠脈病變、術(shù)后無復流及發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h病人所占比例均高于無事件組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結(jié)論 高齡、高血糖、合并多支冠脈病變、術(shù)前心功能差、術(shù)后無復流、發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h等為老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的危險因素，易增加術(shù)后心功能不全及心臟不良事件風險，對預后不利。

急性心肌梗死；經(jīng)皮冠狀動脈介入；預后；老年

急性心肌梗死為常見急癥，近年發(fā)病率不斷升高，成為公共健康問題。急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)為急性心肌梗死的主要治療方法，可有效改善病人心肌灌注、實現(xiàn)血管再通。有相關(guān)文獻報道，PCI術(shù)應(yīng)用將急性心肌梗死住院死亡率降至4%左右[1]。大量臨床研究顯示，部分病人雖然行PCI術(shù)并應(yīng)用抗血小板、抗凝等治療，近期依然會出現(xiàn)各類心臟事件，其中以老年病人發(fā)生率最高，導致生活質(zhì)量受到較大影響[2-3]?；诖?，明確老年急性心肌梗死PCI術(shù)近期預后的相關(guān)危險因素并積極采取有效方式預防可避免心臟事件。本研究選擇周口市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科的收治急性心肌梗死病人，分析老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的影響因素，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 缺血性胸痛或類似癥狀的持續(xù)時間不短于30 min，且含服硝酸甘油后癥狀未能緩解；心電圖示兩個或以上相鄰的導聯(lián)ST段抬高，肢體導聯(lián)>1 mm、胸前導聯(lián)>2 mm；血清酶學標志物肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、肌鈣蛋白(CTnI)水平至少為正常水平2倍；行急診PCI術(shù)；年齡≥60歲。

1.1.2 排除標準 發(fā)病至入院時間超過12 h；入院24 h內(nèi)心肌缺血證據(jù)已消失而未行PCI術(shù)者。

1.1.3 病例資料 周口市中心醫(yī)院心血管內(nèi)科2011年1月—2015年7月收治的急性心肌梗死病人365例，男202例、女163例；年齡60歲～77歲(66.8歲±4.4歲)。

1.2 研究方法 建立Excel表格登記病人基本信息，包括一般情況(年齡、性別、職業(yè)、發(fā)病時間、住院時間)；既往病史(吸煙飲酒史、貧血、腦卒中、高脂血癥、糖尿病、冠脈病變、高血壓)；體格檢查(體溫、心率、脈壓、舒張壓、收縮壓)；實驗室檢查[入院即刻檢測白細胞(WBC)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)、血尿酸(UA)、氯(Cl)、鈉(Na)、鉀(K)、葡萄糖(GLU)、血紅蛋白(HGB)、血小板(PLT)、嗜堿性粒細胞數(shù)目(Fgb)]；超聲心動圖檢查[左室射血分數(shù)(LVEF)、左心室收縮末期內(nèi)徑(LVESD)；左房舒張末內(nèi)徑(LAEDD)]；PCI干預(支架數(shù)目、長度、直徑及發(fā)病-球囊擴張時間)。根據(jù)病人預后不同分組，包括心功能正常組(245例)與心功能不全組(120例)；心臟不良事件組(63例)及無事件組(302例)。參照關(guān)于泵衰竭的Killip分級標準進行心功能評價：Ⅰ級為正常，Ⅱ級、Ⅲ級、Ⅳ級為心功能不全。心臟不良事件包括再梗死、心律失常、心力衰竭、消化道出血、梗死后心絞痛、再次血運重建、死亡。

1.3 相關(guān)定義 貧血：男性血紅蛋白(Hb)<120 g/L；女性Hb<110 g/L；腦卒中：既往有腦卒中診斷或入院記錄中有腦卒中后遺癥表現(xiàn)；高血脂癥：參照《中國成人血脂異常防治指南》[4]中診斷標準；糖尿?。簠⒄誛HO所制定糖尿病診斷標準；冠脈病變：至少1支冠狀動脈狹窄≥50%；高血壓：參照《中國高血壓防治指南2010》[5]中診斷標準。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 心功能正常組與心功能不全組一般資料比較 兩組在性別、吸煙史、高血壓、高血脂癥、陳舊心肌梗死病史等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心功能不全組年齡≥70歲、合并糖尿病、合并冠脈病變病人所占比例高于心功能正常組所占比例，術(shù)前LVEF≥50%所占比例則更低，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 心功能正常組與心功能不全組一般資料比較 例(%)

2.2 心功能不全多因素Logisitic回歸分析 以是否存在心功能不全為因變量，以P<0.05因素作為自變量進行回歸分析，結(jié)果示年齡、入院時血糖、術(shù)前心功能為老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)后近期出現(xiàn)心功能不全的影響因素。詳見表2。

表2 心功能不全多因素Logistic回歸分析

2.3 心臟不良事件組及無事件組一般資料比較 兩組在性別、糖尿病、吸煙史、高血壓、高血脂癥、陳舊心肌梗死病史等比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。心臟不良事件組中年齡≥70歲、合并冠脈病變、術(shù)后無復流及發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h病人所占比例均高于無事件組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 心臟不良事件組及無事件組一般資料比較 例(%)

2.4 心臟不良事件多因素Logistic回歸分析 以是否發(fā)生過心臟不良事件為因變量，以P<0.05因素作為自變量進行回歸分析，結(jié)果示年齡、合并冠脈病變、術(shù)后無復流、發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h為老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)后近期出現(xiàn)心功能不全的危險因素。詳見表4。

表4 心臟不良事件多因素Logistic回歸分析

3 討 論

冠狀動脈斑塊破裂與血栓形成引起閉塞導致遠血管區(qū)心肌血供與氧供不足為急性心肌梗死的主要病理基礎(chǔ)。美國有統(tǒng)計資料顯示[6]，65歲以上人群每年死于急性冠脈綜合征達35%，超過75歲人群，心血管病死亡率則更高，引起社會關(guān)注。

PCI為急性心肌梗死一線治療方法，但術(shù)后近期內(nèi)發(fā)生心臟事件的風險依然較大，為明確影響老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的相關(guān)因素，本研究根據(jù)病人預后不同將其分為心功能正常組與心功能不全組；心臟不良事件組及無事件組，比較兩組各方面資料。結(jié)果顯示，心功能不全組年齡≥70歲、合并糖尿病、合并冠脈病變病人所占比例分別為65.0%、28.3%、79.2%，高于心功能正常組的53.9%、18.0%、68.2%，術(shù)前僅30.8%的病人LVEF≥50%，低于心功能正常組的42.0%，多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡越大、入院時血糖越高、術(shù)前心功能越差則PCI術(shù)后出現(xiàn)心功能不全的風險越高。心臟不良事件組中年齡≥70歲、合并冠脈病變、術(shù)后無復流及發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h病人所占比例分別為69.8%、85.7%、22.2%、63.5%，高于無事件組的55.0%、69.2%、7.3%、39.7%，提示年齡、合并冠脈病變、術(shù)后無復流、發(fā)病-球囊擴張時間≥7h等為引起術(shù)后心臟不良事件的危險因素?？梢?，老年急性心肌梗死且行PCI治療病人，預后影響因素主要包括年齡、血糖水平、合并冠脈病變、術(shù)前心功能、術(shù)后無復流、發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h等，需引起重視。

年齡對急性心肌梗死PCI術(shù)近期預后影響是綜合性的，年齡越大，病人機體臟器功能退化越嚴重，更易合并基礎(chǔ)性疾病，對手術(shù)耐受性也有所減弱，因而預后受到不利影響。

術(shù)前LVEF<50%提示心功能較差，對心肌缺氧缺血的耐受能力也隨之減弱，易導致病情進展加速，因而PCI術(shù)的施行對病人心功能的改善有限，術(shù)后近期發(fā)生心功能不全風險更大。

高血糖對急性心肌梗死預后影響主要通過以下機制實現(xiàn)：①急性心肌梗死發(fā)作時機體神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)系統(tǒng)激活，提高交感神經(jīng)興奮性，導致內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝失衡，引起胰高血糖素、生長激素、兒茶酚胺類激素水平升高，促進糖原分解，強化糖原異生途徑，血糖水平隨之升高，有助于機體適應(yīng)急性心肌梗死發(fā)生時引起的應(yīng)激反應(yīng)。若病人本身血糖水平偏高，則急性心肌梗死發(fā)作后胰島素相對不足，血漿游離脂肪酸水平增大，對心肌細胞膜造成一定損傷，引起鈣超載，心肌耗氧增強[7]，心肌收縮力減弱而引起泵衰竭，導致心律失常。②高血糖導致紅細胞糖基化血紅蛋白水平升高，強化血小板黏附與聚集能力，削弱機體抗凝血作用，加重微循環(huán)障礙[8]，加重病情從而影響預后。③血糖升高會提高心肌對缺血、缺氧敏感性，增加心肌耗氧，致使左心室舒張末期容量增大，引起左心室重塑[9-10]，最終導致心功能下降，病人術(shù)后出現(xiàn)心力衰竭、心律失常、心源性休克風險升高，嚴重影響預后。

本研究結(jié)果顯示，冠脈病變支數(shù)為急性心肌梗死病人PCI術(shù)后心功能不全與心臟不良事件的危險因素，但詳細病理機制尚不明確。冠狀動脈多支血管病變病人與單支血管病變病人比較，雖然心肌梗死程度接近，但冠脈多支病變病人心臟射血分數(shù)明顯偏低，二者之間差異主要由非梗死區(qū)域心肌細胞功能差異引起。冠脈單支病變者心臟非梗死區(qū)心肌細胞運動處于亢進狀態(tài)[11]，而冠狀動脈多支血管病變者心臟非梗死區(qū)心肌細胞收縮力顯著減弱。心臟非梗死區(qū)心肌細胞具有一定收縮功能原因在于該區(qū)心肌細胞保留急性射血功能，而非多支血管病變則為急性射血功能是否保留的重要前提。因而急性心肌梗死行PCI術(shù)合并冠脈多支病變病人術(shù)后近期出現(xiàn)心功能不全幾率、心臟不良事件風險明顯更大。

快速、充分地恢復心肌組織血流、改善心肌缺血與微循環(huán)功能、縮小梗死范圍為急性心肌梗死急診的首要目標[12]，PCI可有效開通梗死相關(guān)動脈實現(xiàn)血流再灌注恢復。隨著PCI術(shù)廣泛開展，不少病人術(shù)后出現(xiàn)無復流現(xiàn)象，相關(guān)文獻所報道發(fā)生率在10%～30%[13]。本組結(jié)果顯示，術(shù)后無復流發(fā)生對病人近期預后不利，增加心臟不良事件發(fā)生率，減弱PCI術(shù)療效。因此術(shù)后出現(xiàn)無復流病人，需盡快予以有效干預，如經(jīng)冠狀動脈注入硝酸甘油、尿激酶等，也可使用遠端保護裝置。

有臨床研究發(fā)現(xiàn)[14]，急性心肌梗死病人發(fā)病到入院時間、入院第一次球囊擴張時間對PCI術(shù)近期預后有較大影響，結(jié)果顯示，入院到球囊擴張時間越短，住院期間死亡率也越低。本組結(jié)果顯示，PCI術(shù)后發(fā)生心臟不良事件63.5%病人發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h，遠高于無事件組，可見發(fā)病-球囊擴張時間的延長對預后不利。發(fā)病-球囊擴張時間延長增加心臟不良事件的詳細機制目前還未明確，可通過對急診流程的改進縮短發(fā)病-球囊擴張時間，如在救護車上配備一名經(jīng)特別培訓的護理人員對病人病情進行初步判定，心電圖高度懷疑急性心肌梗死者可不經(jīng)急診部而直接送至導管室行介入檢查。

有大量研究顯示[15-16]，吸煙飲酒史、術(shù)后用藥依從性等因素也對預后有較大影響，如尼古丁與一氧化碳會導致冠狀動脈粥樣硬化進展，飲酒導致甘油三醇升高而加重動脈粥樣硬化。本研究為回顧性分析，只能對已有資料進行統(tǒng)計分析，無法獲取全部信息，資料詳細程度如煙齡、酒齡、用藥依從程度限制，本研究未能明確吸煙史、飲酒史、術(shù)后用藥依從性與急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后之間的相關(guān)性，此為本研究不足之處，有待進一步驗證。

綜上所述，高齡、高血糖、合并多支冠脈病變、術(shù)前心功能差、術(shù)后無復流、發(fā)病-球囊擴張時間≥7 h等為老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的危險因素，易導致術(shù)后心功能不全及心臟不良事件的發(fā)生，對預后不利。

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(本文編輯薛妮)

河南省科技發(fā)展計劃項目(No.142300410191)

1.河南省周口市中心醫(yī)院(河南周口 466000)，E-mail：shijishi2@sina.com；2.新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院

引用信息：王保功，王學惠，劉華玲.影響老年急性心肌梗死病人PCI術(shù)近期預后的相關(guān)因素分析[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2017，15(5)：592-596.

R542.2 R256.2

B

10.3969/j.issn.1672-1349.2017.05.024

1672-1349(2017)05-0592-05

2016-05-19)