微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)痛的臨床研究

李峰，千超，肖學(xué)謙

微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)痛的臨床研究

李峰，千超，肖學(xué)謙

目的：探討微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激治療神經(jīng)痛的短期和長(zhǎng)期臨床療效。方法：選取藥物難治性嚴(yán)重周圍神經(jīng)性疼痛持續(xù)超過3月的患者87例，對(duì)疼痛觸發(fā)點(diǎn)或痛覺過敏區(qū)定位后，采用英國(guó)Algotec Research and Development微創(chuàng)神經(jīng)電刺激系統(tǒng)對(duì)定位區(qū)域行經(jīng)皮電刺激治療，以數(shù)字評(píng)價(jià)量表（NRS）法和神經(jīng)病理性疼痛量表（NPS）對(duì)患者治療前及治療后1 h、1周、1月、3月、6月進(jìn)行評(píng)估，同時(shí)采用歐洲五維度健康量表（EQ-5D）對(duì)患者治療前和治療后6月的健康指數(shù)進(jìn)行評(píng)估。記錄不良事件和滿意度。結(jié)果：治療后患者NRS和NPS在1 h時(shí)顯著低于治療前，在結(jié)束治療周期后，患者1、3、6月NRS和NPS評(píng)分均顯著低于治療前（P＜0.001），EQ-5D評(píng)分則顯著高于治療前（P＜0.001）。除2例患者出現(xiàn)嚴(yán)重對(duì)側(cè)感覺遲鈍和治療部位血腫外，其余患者均未出現(xiàn)不良反應(yīng)，患者滿意度為97.7%。結(jié)論：微創(chuàng)經(jīng)皮電刺激治療神經(jīng)痛能顯著改善難治性嚴(yán)重周圍神經(jīng)性疼痛患者的臨床癥狀，提高患者的生活質(zhì)量。

微創(chuàng)；經(jīng)皮神經(jīng)電刺激；神經(jīng)痛

慢性神經(jīng)病理性疼痛是一種獨(dú)立性疼痛或與軀體傷害相關(guān)聯(lián)的疼痛[1]。單純的經(jīng)常性藥物治療對(duì)于長(zhǎng)期緩解癥狀不夠，需尋找藥物以外更好的治療方法。微創(chuàng)侵入治療使用電刺激使脊髓神經(jīng)出現(xiàn)反應(yīng)，進(jìn)而對(duì)神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，緩解疼痛[2]。電刺激止痛的機(jī)理是通過抑制脊髓背角的疼痛信號(hào)傳遞，同時(shí)激活下行的抑制信號(hào)通路[3]。然而對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)需要侵入性操作，因此越來越多的治療選擇對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)，其中包括微創(chuàng)經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（percutaneous electrical nerve stimulation，PENS）[4-6]。本課題即對(duì)此進(jìn)行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年5月至2015年12月我院收治的藥物難治性嚴(yán)重周圍神經(jīng)性疼痛持續(xù)超過3月的患者87例，男48例，女39例；平均年齡（37±8.2）歲；帶狀皰疹感染治療后33例，灼痛26例（糖尿病6例），術(shù)后疼痛28例（腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)9例，腰椎手術(shù)7例，乳房切除3例，上肢手術(shù)4例，髖關(guān)節(jié)手術(shù)3例，開胸手術(shù)2例。78例（89.65%）表現(xiàn)出疼痛觸發(fā)點(diǎn)和明確的神經(jīng)通路，其中枕神經(jīng)痛30例，三叉神經(jīng)帶狀皰疹15例，下肢神經(jīng)痛17例，肋間神經(jīng)痛7例，上肢神經(jīng)痛4例，胸神經(jīng)痛5例；剩下的9例患者中均未發(fā)現(xiàn)特定的疼痛觸發(fā)點(diǎn)，但疼痛敏感區(qū)域能明確感知。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～80歲；周圍神經(jīng)疼痛的診斷符合2008年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)（International Association for the Study of Pain）制定的相關(guān)疼痛術(shù)語(yǔ)[7]；疼痛持續(xù)時(shí)間超過3月；疼痛程度的數(shù)字評(píng)分法（numerical rating scale，NRS）≥7級(jí)；疼痛能定位，且適合單探頭治療；藥物治療難以緩解疼痛；能隨訪26周。排除標(biāo)準(zhǔn)：全身嚴(yán)重感染；有凝血障礙或口服抗凝藥物治療；有精神疾病或服用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物；心臟安裝起搏裝置的患者。所有納入研究的患者均在治療前告知本研究的目的和方法，并簽署知情同意書。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法所有受試者在治療前1 d均在門診行常規(guī)檢查，包括血壓、血氧飽和度、心電圖。治療時(shí)，首先對(duì)患者的外周神經(jīng)疼痛區(qū)進(jìn)行定位，確定疼痛觸發(fā)點(diǎn)。然后將21Gauge的神經(jīng)刺激器沿外周神經(jīng)疼痛區(qū)域的長(zhǎng)軸或相應(yīng)的神經(jīng)通路引入相應(yīng)的皮下隧道，深度在皮下組織0.5～3 cm，然后將探頭與神經(jīng)電刺激裝置相連。程序設(shè)定：程序A：刺激頻率為100 Hz，強(qiáng)度為0.2 V，開始刺激；當(dāng)刺激后患者疼痛神經(jīng)通路出現(xiàn)感覺異?；蛱弁磪^(qū)域出現(xiàn)感覺異常，隨即將程序調(diào)整為主治療程序C：刺激脈沖頻率為2～100 Hz，每間隔3 s切換一次，刺激強(qiáng)度為0.5 V，治療時(shí)間設(shè)定為25 min。治療過程中，根據(jù)不同患者對(duì)刺激強(qiáng)度的感知，對(duì)刺激強(qiáng)度做出一定的調(diào)整。在電刺激結(jié)束后，輕輕拔掉探針，患者觀察2 h后即可出院，3 d后進(jìn)行下一次治療。治療頻率為2次/周，所有患者治療持續(xù)2周。

1.2.2 評(píng)價(jià)指標(biāo)所有患者在治療期間均記錄其與電刺激治療相關(guān)的不良反應(yīng)事件。在治療前（T0）、治療后60 min（T1）、治療后1周（T2）、治療后1月（T3）、3月（T4）、6月（T5）對(duì)患者的疼痛采用NRS行評(píng)估，在T0-T2-T3-T4-T5時(shí)間點(diǎn)對(duì)病理性神經(jīng)疼痛強(qiáng)度進(jìn)行神經(jīng)病理性疼痛量表（neuropathic pain scale，NPS）評(píng)估。在T0和T5時(shí)間點(diǎn)對(duì)患者的健康結(jié)果采用歐洲五維度健康量表（EuroQol five dimensions questionnaire，EQ-5D）進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估內(nèi)容主要包括5個(gè)方面：移動(dòng)性、自理能力、日?；顒?dòng)能力、疼痛或不適，焦慮或抑郁。治療后滿意度評(píng)價(jià)為：無(wú)效，患者訴治療后1月其疼痛未緩解，NRS評(píng)分未見降低，需進(jìn)一步治療；有效，患者訴治療能明顯緩解其疼痛，NRS評(píng)分在6月內(nèi)降低≤50%；非常好，患者訴治療能完全緩解其疼痛，NRS評(píng)分在6月內(nèi)降低＞50%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以（均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差）表示，重復(fù)測(cè)量的方差分析，時(shí)間點(diǎn)兩兩比較采用Bonferroni檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例或率表示。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者疼痛強(qiáng)度評(píng)估結(jié)果

治療后的每個(gè)時(shí)間點(diǎn)，患者NRS評(píng)分均顯著低于治療前（T0），有顯著性差異（P＜0.001）；在T0時(shí)，NRS下降明顯，T2時(shí)NRS則顯著回升，在T3-T4-T5時(shí)間點(diǎn)NRS則又顯著降低，與T2相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見圖1、表1。

圖1 治療前后患者NRS及NPS比較

表1 治療前后患者NRS及NPS評(píng)分比較（分，x±s）

2.2 患者神經(jīng)疼痛評(píng)估結(jié)果

治療后T2-T3-T4-T5時(shí)間點(diǎn)患者的NPS評(píng)分較治療前（T0）降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。NPS評(píng)分在遠(yuǎn)期（T3-T4-T5）效果上，明顯優(yōu)于短期（T0-T2），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 患者健康指數(shù)結(jié)果

治療前，患者的EQ-5D評(píng)分為（0.37±0.09）分；治療后6月，患者的EQ-5D評(píng)分為（0.88±0.21）分，明顯較治療前升高，有顯著性差異（P＜0.0001）。

2.5 治療期間不良反應(yīng)事件及滿意度

87例患者在PENS治療期間，僅2例出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，1例出現(xiàn)嚴(yán)重對(duì)側(cè)感覺遲鈍，1例出現(xiàn)治療部位血腫，其余85例均訴治療有效，患者滿意度為97.7%。

3 討論

研究表明，周圍神經(jīng)痛主要是由于神經(jīng)周圍局部水腫、血液回流受阻、缺氧導(dǎo)致神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)供給障礙，神經(jīng)內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，出現(xiàn)疼痛[8]。周圍神經(jīng)的微循環(huán)受神經(jīng)體液的調(diào)控，其主要原理是腎上腺通過α受體參與調(diào)控神經(jīng)周圍的血管緊張，使神經(jīng)肽與各自的特異性受體作用發(fā)揮調(diào)節(jié)微循環(huán)的作用[9]。PENS是一種低頻脈沖電流刺激，能夠激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的阿片神經(jīng)元，使內(nèi)源性的嗎啡樣多肽釋放，這一調(diào)節(jié)作用促使腎上腺皮質(zhì)激素釋放和皮質(zhì)醇的分泌，改善血液循環(huán)[10]。此外，有研究表明，電場(chǎng)的刺激能起到局部營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的作用，其作用原理主要是局部組織蛋白在電場(chǎng)環(huán)境下分解，釋放血管活性肽，這些活性肽能增加神經(jīng)周圍毛細(xì)血管滲透性，引起局部血管擴(kuò)張，這一調(diào)節(jié)作用能顯著改善受損神經(jīng)的血供，促進(jìn)受損神經(jīng)的恢復(fù)[11]。PENS與外周神經(jīng)刺激（peripheral nerve stimulation，PNS）和周圍神經(jīng)區(qū)域刺激（peripheral nerve field stimulation，PNFS）治療不一樣，它不需要一個(gè)可植入的設(shè)備，也不需要手術(shù)準(zhǔn)備[12]。PENS治療時(shí)采用雙極針狀電極刺入皮下組織，創(chuàng)口微小，患者易接受，治療后可迅速拔除，且操作簡(jiǎn)單易行[13]。所有這些因素都使該方法在治療慢性周圍神經(jīng)性疼痛患者時(shí)成為藥物治療方法之外的最佳選擇。

本研究納入的87例患者均為周圍神經(jīng)疼痛具有明確觸發(fā)點(diǎn)或痛覺敏感區(qū)域患者，這使得PENS的使用成為可能，因?yàn)镻ENS的治療主要是對(duì)外周神經(jīng)進(jìn)行調(diào)節(jié)[12]。本研究的結(jié)果也證實(shí)，微創(chuàng)PENS在短期和長(zhǎng)期上都能明顯的降低患者的疼痛強(qiáng)度——患者NRS評(píng)分顯著降低。而神經(jīng)性疼痛的治療具有較高的難度和復(fù)雜性，為此，本研究在評(píng)估患者周圍神經(jīng)性疼痛時(shí)，采用NPS對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，主要包括以下幾個(gè)方面：疼痛銳鈍程度、冷或熱感、神經(jīng)疼痛強(qiáng)度、整體愉悅程度、疼痛的深淺[15]。結(jié)果顯示，治療后患者NPS評(píng)分顯著降低，在隨訪的6月中，未出現(xiàn)疼痛緩解后增強(qiáng)現(xiàn)象。6月后的隨訪顯示，患者健康指數(shù)EQ-5D評(píng)分較治療前明顯升高，說明患者在治療后因疼痛強(qiáng)度的減輕，焦慮和抑郁情緒明顯改善，體力活動(dòng)明顯增多，生活質(zhì)量明顯提高。患者治療后的滿意度達(dá)97.7%。同時(shí)，安全性評(píng)估顯示，僅2例患者出現(xiàn)不良反應(yīng)事件，其余85例患者則均未出現(xiàn)任何不適癥狀，這表明PENS治療安全可行。盡管如此，本研究仍然存在一定的局限性，為小樣本的隨機(jī)觀察研究，帶狀皰疹后神經(jīng)痛患者比率較高，下一步深入研究需擴(kuò)大樣本量的同時(shí)，對(duì)納入疾病種類比例進(jìn)行篩選。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.029

陜西省核工業(yè)二一五醫(yī)院神經(jīng)外科陜西咸陽(yáng)712000

2016-05-03

李峰lifeng197509@126. com