顱骨修補術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素分析

鄧友壽

顱骨修補術(shù)后顱內(nèi)出血的危險因素分析

鄧友壽

目的：分析開顱術(shù)后患者行顱骨修補術(shù)后顱內(nèi)出血的影響因素。方法：對894例顱骨修補手術(shù)患者進行回顧性分析，術(shù)后再次出現(xiàn)顱內(nèi)出血50例（出血組）、術(shù)后未出血844例（未出血組），統(tǒng)計2組的臨床資料，分析出血原因及危險因素。結(jié)果：顱骨修補術(shù)時間（OR=1.824）、合并腦血管疾病（OR=1.682）、術(shù)后出現(xiàn)過度引流（OR=1.775）、術(shù)中止血不徹底（OR=2.039）、術(shù)中懸吊不當（OR=1.894）、合并高血壓（OR=1.695）是顱骨修補術(shù)后顱內(nèi)再出血的危險因素。結(jié)論：開顱術(shù)后行顱骨修補手術(shù)應(yīng)適當延后修補手術(shù)的時間、術(shù)中注意止血、引流及懸吊的處理。

開顱手術(shù)；顱骨修補手術(shù)；顱內(nèi)出血；影響因素

目前臨床上主要采用顱骨修補術(shù)治療顱骨缺損，其通過植入鈦合金修補體代替缺損顱骨，修復(fù)顱腔容積而降低顱內(nèi)壓，可有效挽救患者生命[1]。顱內(nèi)出血是顱骨修補手術(shù)圍術(shù)期的常見并發(fā)癥之一[2]。目前關(guān)于顱骨修復(fù)術(shù)后顱內(nèi)出血的預(yù)防和相應(yīng)處理措施的研究較多，但未對誘發(fā)該并發(fā)癥的相關(guān)因素進行統(tǒng)計分析[3]。本課題即對此進行研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2000年5月至2015年12月我科手術(shù)治療的顱骨修補手術(shù)患者894例，其中術(shù)后再次出現(xiàn)顱內(nèi)出血50例（出血組）、術(shù)后未出血844例（未出血組），男680例，女214例；年齡16～64歲，平均（43.9±18.2）歲；單側(cè)顱骨缺損791例，雙側(cè)顱骨缺損104例；顱骨缺損部位為顳頂部、額顳部、顳枕部、顳頂枕部、額顳頂部、頂枕部、單純額部、頂部、枕部；顱骨修補時間＜開顱術(shù)后3月196例，≥開顱術(shù)后3月698例。納入標準：均先在本科接受開顱手術(shù)治療，術(shù)后不同時間接受顱骨修補手術(shù)；額顱骨缺損最大直徑均＞3 cm；臨床資料完整。排除顱內(nèi)出血不明確、合并顱腦腫瘤、各資料不完整的患者。

1.2 方法

1.2.1 全部患者進行顱骨修復(fù)術(shù)090型數(shù)字成形三維鈦合網(wǎng)和805型鈦釘均購自美國美敦力公司。常規(guī)消毒和全麻，入路從原切口進，用針管過帽狀腱膜下側(cè)，注射9%氯化鈉溶液約30 mL后撐起皮瓣，再用手術(shù)鉗沿顳肌外及帽狀腱膜下側(cè)入路逐漸分離，直至顴弓內(nèi)側(cè)面，翻起皮瓣，將骨窗前、后及上側(cè)露出，放入數(shù)字成型三維鈦網(wǎng)，微調(diào)其輕附在顳肌上后多點固定，術(shù)后均設(shè)引流管、消毒、止血后縫合切口，繃帶包扎，患者口服或靜脈滴注抗生素抗感染治療15～20 d，術(shù)后10 d視情況拔除引流管。

1.2.2 術(shù)后顱內(nèi)出血的CT檢查 術(shù)后72 h內(nèi)對所有患者進行頭顱CT掃描，選擇美國GE OPTIMA CT520Pro 16排螺旋CT，掃描前對患者靜脈注射5%水合氯醛1 mL/kg，并將其頭部固定。掃描矩陣為512×512，層厚和層距均為7 mm，由2名以上專業(yè)CT影像醫(yī)師判斷顱內(nèi)是否出血及出血程度。

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SAS 9.0軟件包對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料采用率和構(gòu)成比表示，χ2檢驗，最后采用多元Logistic回歸模型（α入=0.05、α出=0.10）探討術(shù)后顱內(nèi)出血的相關(guān)因素。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 顱骨缺損修補術(shù)后再出血的單因素分析

出血組與未出血組的顱骨修補術(shù)時間、術(shù)前使用活血管藥物、合并腦血管疾病、術(shù)后出現(xiàn)過度引流、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中懸吊不當、合并高血壓的發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

2.2 顱骨缺損修補術(shù)后再出血的多因素分析

以顱骨修補術(shù)后是否出現(xiàn)顱內(nèi)再出血作為因變量，單因素分析具有統(tǒng)計學意義的顱骨修補術(shù)時間、術(shù)前使用活血管藥物、合并腦血管疾病、術(shù)后出現(xiàn)過度引流、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中懸吊不當、合并高血壓為自變量代入Logistic回歸模型中，采用逐步法篩選自變量，結(jié)果顯示：顱骨修補術(shù)時間、合并腦血管疾病、術(shù)后出現(xiàn)過度引流、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中懸吊不當、合并高血壓是顱骨修補術(shù)后患者顱內(nèi)再出血的危險因素，見表2。

3 討論

目前，臨床上治療顱腦外傷的方法為顱骨修補術(shù)，選擇正確的手術(shù)方案可顯著修復(fù)顱骨缺損，清除血腫及水腫，降低顱內(nèi)壓，從而有效緩解大腦損傷[4]。但由于顱骨修復(fù)需對患者進行開顱，破壞顱腔先天性封閉環(huán)境，導(dǎo)致腦組織暴露，使得腦組織和腦血管受到二次損傷，因此顱骨修復(fù)術(shù)后顱內(nèi)出血概率較高[5]，本組患者中術(shù)后再次顱內(nèi)出血50例（5.6%）。

顱骨修復(fù)術(shù)后造成顱內(nèi)出血相關(guān)因素較多，主要包括[6,7]：①術(shù)前靜脈注射或口服各類活化和擴張血管的藥物；②合并高血壓、腦動脈粥樣硬化、腦梗死及腦淀粉樣病變等；③術(shù)中對腦室腹腔分流過度；顱骨外傷嚴重，導(dǎo)致腦組織出現(xiàn)明顯萎縮或顱骨骨窗重度塌陷；④術(shù)中對切口處軟組織懸吊造成腦出血，其中未懸吊、硬腦膜和鈦網(wǎng)形成空隙過大不能懸吊或懸吊強度過大而造成損傷；⑤術(shù)中未對頭皮、顳肌及硬膜內(nèi)的出血徹底止血；⑥麻醉方式不對，導(dǎo)致患者麻醉過程肢體躁動和血壓波動嚴重；⑦術(shù)后頭皮下未放置引流管，或放置引流管沒有進行加壓包扎等。

表1 顱骨缺損修補術(shù)后再出血的單因素分析[例(%)]

表2 顱骨缺損修補術(shù)后再出血的多元Logistic回歸分析結(jié)果

本研究顯示，顱骨修補時間、合并腦血管疾病、術(shù)后過度引流、術(shù)中止血不徹底、術(shù)中懸吊不當、合并高血壓是顱骨修補術(shù)后顱內(nèi)再出血的危險因素，這可能是因為[8]：①懸吊因素。顱骨修復(fù)材料主要為各類合金，其生物相容性較差，難以迅速與顱內(nèi)各層機體組織緊密融合，形成空腔而引起滲血和滲液；部分患者腦組織塌陷嚴重，造成死腔更大，導(dǎo)致滲血和滲液堆積成血塊。在懸吊時避免造成鈦網(wǎng)下腦組織損傷，做好皮質(zhì)動脈的保護；對部分鈦網(wǎng)和腦膜層形成腔積過大的患者不進行強行懸吊。②顱骨解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)區(qū)血管數(shù)量較多，且顱外傷已造成出血，手術(shù)創(chuàng)傷誘發(fā)二次出血，加劇術(shù)中止血的難度。術(shù)中應(yīng)對顳肌緩慢滲血、頭皮和硬膜內(nèi)細小血管出血進行有效的止血。③引流操作不當。過度引流易造成頭皮塌陷，促使鈦網(wǎng)和硬膜及皮層間形成間腔而聚集積血、積液，手術(shù)時需使用可調(diào)壓分流管進行分流；④高血壓性腦出血及其他腦血管病因素。進行顱骨修復(fù)術(shù)時應(yīng)先穩(wěn)定血液和給予其他相關(guān)腦血管疾病治療，以防止術(shù)后顱內(nèi)出血。

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（本文編輯：王晶）

R741;R741.05;R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.026

攀枝花學院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科四川攀枝花617000

2016-03-22

鄧友壽294277137@qq.com