經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)高血壓腦出血的臨床療效觀察

劉小雷，王海波

經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)高血壓腦出血的臨床療效觀察

劉小雷，王海波

目的：探討經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效。方法：回顧性分析67例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同術(shù)式分為經(jīng)外側(cè)裂-島葉組（外側(cè)組，n=31）和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組（皮質(zhì)組，n=36）。比較2組患者的血腫清除效果、術(shù)后1個月采用格拉斯哥預(yù)后量表（GOS）評定的預(yù)后、術(shù)后6個月采用日常生活活動能力量表（ADL）評定的生存質(zhì)量。結(jié)果：外側(cè)組血腫清除率＞90%為87.10%，明顯高于皮質(zhì)組的63.89%（P＜0.05）；外側(cè)組再出血率為3.23%，明顯低于皮質(zhì)組的19.44%（P＜0.05）；術(shù)后1個月外側(cè)組預(yù)后良好率為38.71%，明顯高于皮質(zhì)組的16.67%（P＜0.05）；術(shù)后6個月外側(cè)組ADL評分Ⅰ級率為50.00%，明顯高于皮質(zhì)組的23.53%（P＜0.05）。結(jié)論：與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路比較，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，明顯提高患者血腫清除效果和預(yù)后，改善患者近期生活質(zhì)量。

基底節(jié)；高血壓腦出血；經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路；經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路；臨床療效

高血壓腦出血是高血壓病最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，約50%發(fā)病部位在基底節(jié)區(qū)，手術(shù)是重要的治療手段，早期多行常規(guī)開顱手術(shù)，不過極易造成切口感染、神經(jīng)功能障礙、失語癥等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[1]。近年來，伴隨著神經(jīng)內(nèi)鏡技術(shù)和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展成熟，微創(chuàng)血腫清除手術(shù)在高血壓腦出血治療中得到了廣泛應(yīng)用，且取得滿意療效，與常規(guī)開顱手術(shù)相比，具有血腫清除徹底、準(zhǔn)確性高、創(chuàng)傷輕、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低等優(yōu)點(diǎn)[2]。不過微創(chuàng)血腫清除手術(shù)有不同入路術(shù)式，本研究分析了經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路與顳葉皮質(zhì)入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效，為改善患者預(yù)后提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2015年10月延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科收治的67例高血壓腦出血患者作為研究對象，均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議中修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，且經(jīng)CT掃描診斷。排除術(shù)前出現(xiàn)腦疝，重度昏迷，伴有呼吸衰竭、臟器功能障礙或者凝血功能障礙者，腦卒中、顱內(nèi)動脈瘤、腦血管畸形或者損傷等其他因素造成的腦出血者。67例患者根據(jù)不同術(shù)式分為經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路組（外側(cè)組，n=31）和經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路組（皮質(zhì)組，n=36）。外側(cè)組中，男19例，女12例；平均年齡（68.51±7.52）歲；平均入院格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分（9.21±2.06）分；出血破入腦室2例，合并糖尿病7例。皮質(zhì)組中，男21例，女15例；平均年齡（67.49±8.23）歲；平均入院GCS評分（9.18± 2.11）分；出血破入腦室2例，合并糖尿病10例。2組患者性別、年齡等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

①經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路：顯微鏡下打開外側(cè)裂上半部分，顯露島葉皮質(zhì)表面，選擇島葉無血管區(qū)穿刺血腫腔，有陳舊血溢出后拔除穿刺針，切開約0.5～1.0 cm，向下分離約0.5～1.0 cm即進(jìn)入血腫腔。②經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路：顯微鏡下選擇顳上回或顳中回，皮質(zhì)切開約2 cm瘺口。2種手術(shù)均在手術(shù)顯微鏡下，緩慢吸除血腫，使腦壓緩解，邊清除血腫邊用冷生理鹽水沖洗血腫腔，將破碎的血腫沖出。血腫清除后殘腔的出血點(diǎn)予以低電流電凝止血，盡量做到不破壞正常腦組織，對深部少量殘留血腫也不予以勉強(qiáng)清除，一般不放置引流管。對于血腫破入腦室并于術(shù)中清除腦室內(nèi)血腫者，可在腦室內(nèi)放置引流管1根，3～5 d后拔除。術(shù)中可根據(jù)腦組織的腫脹程度決定是否去骨瓣減壓。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察2組患者血腫清除率、再出血率、預(yù)后及生活質(zhì)量。術(shù)后24 h行頭顱CT檢查，與術(shù)前CT結(jié)果進(jìn)行比較，計算血腫清除率和再出血率，血腫清除率為清除血腫量/總血腫量×100%。術(shù)后1個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow outcome scale,GOS)評價預(yù)后：1級為死亡；2級為長期昏迷或植物生存；3級為重度殘疾，日常生活需照護(hù)；4級為中度殘疾，生活可以自理；5級為良好，可進(jìn)行學(xué)習(xí)、工作。術(shù)后6個月，采用日常生活活動能力（activity of daily living，ADL）量表判定生活質(zhì)量，包括Ⅰ～Ⅴ級：Ⅰ級，患者日常生活能力和生命體征完全恢復(fù)至正常；Ⅱ級，患者能夠獨(dú)立完成基本日常生活，且生命體征已基本恢復(fù)至正常；Ⅲ級，患者生命體征大部分恢復(fù)至正常，但日常生活需家屬等人協(xié)助；Ⅳ級，患者處于臥床狀態(tài)，意識清晰，需他人幫助完成日常生活；Ⅴ級，患者處于植物生存狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者血腫清除率和再出血率比較

外側(cè)組血腫清除率＞90%比例明顯高于皮質(zhì)組，再出血率明顯低于皮質(zhì)組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）,見表1。

表1 2組患者血腫清除率和再出血率比較[例(%)]

2.2 2組患者預(yù)后比較

術(shù)后1個月，外側(cè)組預(yù)后良好率明顯高于皮質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者死亡率、中度殘疾率、重度殘疾率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 2組患者預(yù)后比較[例(%)]

2.3 2組患者ADL評分比較

術(shù)后6個月，外側(cè)組ADL評分Ⅰ級率明顯高于皮質(zhì)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；2組患者Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 2組患者ADL評分比較[例(%)]

3 討論

目前，臨床中對于基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的治療多采取經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路和經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路2種手術(shù)入路，時間窗均在24 h內(nèi)，手術(shù)過程中出血較少，且術(shù)后引起的腦組織水腫與損傷反應(yīng)輕，明顯減輕了對患者器官功能的不良影響。不過經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路術(shù)中需要切開顳中回皮質(zhì)或者顳上回皮質(zhì)，從患者正常腦組織進(jìn)行造瘺并且進(jìn)入至血腫腔，操作不慎可能會損傷及正常腦組織，而且在造瘺時需要長時間腦壓板持續(xù)牽拉，需要對閉塞微小血管進(jìn)行電凝，容易造成腦壓板切割傷，甚至局部腦組織缺血，從而加重患者神經(jīng)功能損傷，導(dǎo)致患者偏癱、癲癇或者語言功能障礙等并發(fā)癥。經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路則充分利用人體腦部自然解剖間隙，能夠通過最短切開路徑直接進(jìn)入至血腫腔，在顯微鏡下進(jìn)行血腫清除和止血操作，而且在顯微鏡下能夠準(zhǔn)確分離外側(cè)裂的腦血管，降低腦血管損傷風(fēng)險。

本研究中，外側(cè)組預(yù)后良好率為38.71%，明顯高于皮質(zhì)組的16.67%，表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，明顯改善臨床預(yù)后。這與臨床相關(guān)研究結(jié)果[4]基本一致。同時，術(shù)后發(fā)現(xiàn)，外側(cè)組血腫清除率＞90%比例為87.10%，明顯高于皮質(zhì)組的63.89%；再出血率為3.23%，明顯低于皮質(zhì)組的19.44%，表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫和止血更為徹底，從而減少再出血的發(fā)生。其作用機(jī)制為經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路進(jìn)入至血腫腔的距離相對較短，將島葉皮質(zhì)切開后即可以見到血腫，有助于保護(hù)深部腦組織和皮質(zhì)功能區(qū)，且對患者視束、語言中樞等重要功能區(qū)沒有造成附加損傷；經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路對外側(cè)裂進(jìn)行分離解剖，釋放腦脊液后，不僅能夠降低顱內(nèi)壓，而且手術(shù)視野能夠充分暴露，可快速、準(zhǔn)確地清除腦內(nèi)血腫，有助于縮短手術(shù)操作時間；同時，此入路更為接近基底節(jié)區(qū)支配穿支血管，距離出血血管的距離最近，容易暴露并且及時控制出血點(diǎn)，因而對于血腫的清除更為徹底，且電凝止血更為可靠，從而減少再出血的發(fā)生，有利于患者神經(jīng)功能的恢復(fù)[5]。本研究中，術(shù)后6個月，外側(cè)組ADL評分Ⅰ級率為50.00%，明顯高于皮質(zhì)組的23.53%，表明經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療明顯提高基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血患者近期生活質(zhì)量。這與李克和等[6]的研究結(jié)果相近。

綜上所述，與經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路比較，經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血，明顯提高血腫清除效果，改善患者的預(yù)后和近期生活質(zhì)量，值得臨床重視。

[1]楊學(xué),陳勁草,張雪梅.腦組織擴(kuò)張器聯(lián)合顯微手術(shù)經(jīng)外側(cè)裂入路治療高血壓基底核區(qū)血腫[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2015,10:272-273.

[2]朱立平,蔣寬,沈春升,等.外側(cè)裂入路與皮質(zhì)造瘺治療高血壓腦出血的療效分析[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30:777-778.

[3]邵鴻飛,楊維明,曹英肖,等.不同手術(shù)方式治療高血壓腦出血的臨床對比[J].中國老年學(xué)雜志,2015,35:41-43.

[4]林海峰,白冬松,佟強(qiáng),等.外科治療高血壓腦出血個體化手術(shù)入路選擇[J].中華神經(jīng)外科雜志,2014,30:497-499.

[5]杜戰(zhàn)鋒.經(jīng)側(cè)裂-島葉入路顯微手術(shù)治療高血壓性基底核區(qū)腦出血的臨床療效[J].神經(jīng)損傷與功能重建,2016,11:63-65.

[6]李克和,黃錄茂,雍成明.小骨窗經(jīng)外側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血效果觀察[J].山東醫(yī)藥,2015,55:39-41.

（本文編輯：雷琪）

R741;R743.34

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.02.024

延安大學(xué)咸陽醫(yī)院神經(jīng)外科陜西咸陽 712000

2016-06-23

王海波qxbj3479@163.com