微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在主動(dòng)脈瓣病變患者中的臨床應(yīng)用

劉勝中，譚今，向波，蔣露，張曉慎，于濤，黃克力

[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）心臟外科中心，四川 成都 610072]

微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)在主動(dòng)脈瓣病變患者中的臨床應(yīng)用

劉勝中，譚今，向波，蔣露，張曉慎，于濤，黃克力

[四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院（四川省人民醫(yī)院）心臟外科中心，四川 成都 610072]

目的 總結(jié)經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的臨床經(jīng)驗(yàn)，并評(píng)價(jià)其安全性和療效。方法 2014年12月-2016年3月，8例主動(dòng)脈瓣病變患者接受了微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。男5例，女3例；年齡（45.12±9.09）歲?；颊卟捎萌砺獒E雙腔氣管插管，頸內(nèi)靜脈及股動(dòng)、靜脈插管建立體外循環(huán)，右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙縱行小切口（4～6 cm）進(jìn)胸，直視下完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)。結(jié)果 全組無中轉(zhuǎn)前正中開胸，無死亡，均痊愈出院?；颊唧w外循環(huán)時(shí)間（102.87±29.88）min，主動(dòng)脈阻斷（69.00±20.98）min，手術(shù)時(shí)間（248.12±69.69）min，術(shù)后呼吸機(jī)輔助（10.42±3.08）h，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留（17.56±3.19）h，術(shù)后住院（8.00±2.87）d。術(shù)中失血量（212.50±84.64）ml，術(shù)后24 h胸腔引流量（195.46±60.38）ml，胸腔引流管留置時(shí)間（2.32±0.55）d；4例患者未輸血，平均輸血量（218.75±247.76）ml。切口平均長度（4.92±0.88）cm。出院前復(fù)查無瓣周漏及人工瓣膜功能障礙。8例隨訪(11.50±4.37)個(gè)月，無死亡，心功能恢復(fù)至I級(jí)，人工瓣膜未見異常。結(jié)論

主動(dòng)脈瓣置換術(shù)；微創(chuàng)；胸骨旁小切口；療效

近20年來，隨著心臟外科技術(shù)水平的提高，體外循環(huán)插管的改進(jìn)，微創(chuàng)瓣膜外科得到迅速發(fā)展[1-2]。目前已有多種微創(chuàng)術(shù)式用于主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，主要為胸骨上段縱行小切口或右胸前外側(cè)橫行小切口，并取得良好的臨床效果[1，3]，但經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)的報(bào)道較少[4]。2014年12 月-2016年3月，本科采用該術(shù)式行微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)8例，成功率100%，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

全組8例主動(dòng)脈瓣病變患者。其中，男5例，女3例；年齡31～59（45.12±9.09）歲，體重46～78 （58.34±11.45）kg；5例活動(dòng)后胸悶、胸痛、心累或氣促，3例無癥狀。合并甲狀腺功能亢進(jìn)1例，亞臨床甲狀腺功能減退1例，高血壓病2例。心電圖均為竇性心律，其中1例為竇性心動(dòng)過緩，1例合并完全性右束支傳導(dǎo)阻滯，2例ST段壓低，2例左室高電壓。胸部X線片提示心臟不同程度增大，心胸比率（0.55± 0.06）。心臟彩色B超提示主動(dòng)脈瓣重度關(guān)閉不全3例，輕度狹窄伴中重度關(guān)閉不全2例，中度狹窄伴中度關(guān)閉不全1例，重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全1例，二葉畸形及輕度狹窄伴中度關(guān)閉不全1例；合并二尖瓣輕度關(guān)閉不全1例，三尖瓣輕度關(guān)閉不全1例；左室肥厚2例；左心室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）45～69（56.00± 7.83）mm，射血分?jǐn)?shù)（ejection fraction，EF）0.57～0.76 （0.67±0.07），縮短分?jǐn)?shù)（fractional shortening，F(xiàn)S）0.30～0.44（0.37±0.05)，升主動(dòng)脈直徑（ascending aorta diameter，AAD）33～40（36.37±3.33）mm，主動(dòng)脈瓣直徑 （aorticvalvediameter，AVD）20～26 （23.87±2.35）mm。1例冠狀動(dòng)脈造影提示回旋支狹窄30%。術(shù)前心功能（NYHA）Ⅱ級(jí)7例，Ⅲ級(jí)1例。所有患者術(shù)前均行頸內(nèi)靜脈、股動(dòng)脈、股靜脈血管彩色B超檢查，均無狹窄及嚴(yán)重鈣化。

1.2 手術(shù)方法

患者仰臥位，右側(cè)胸壁墊高15～30°，貼好體外除顫電極，全身靜脈麻醉，插雙腔氣管插管，并經(jīng)口插入食道超聲探頭，通過超聲評(píng)估心臟情況。全身肝素化，于右側(cè)胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈，超聲引導(dǎo)下植入16號(hào)Edwards上腔靜脈插管（見圖1）；右側(cè)腹股溝韌帶中點(diǎn)處做2.0～3.0 cm縱行切口，游離出股靜脈和股動(dòng)脈，5-0滑線縫置荷包，分別穿刺插入24～28號(hào)股靜脈插管和18～22號(hào)股動(dòng)脈插管，建立周圍體外循環(huán)（見圖2）。于右側(cè)胸骨旁第2～3肋間隙做4.0～6.0 cm的縱切口（見圖3），左肺單側(cè)通氣，小心游離并結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，靠近胸骨切斷第3肋軟骨進(jìn)胸，并將肋軟骨斷端向胸內(nèi)彎曲；切開并懸吊心包，充分暴露升主動(dòng)脈根部，5-0滑線于右上肺靜脈匯入左心房處縫置荷包，插入左心引流管并通過二尖瓣口到達(dá)左心室，降溫（鼻咽溫30～32℃）后經(jīng)胸部切口直接阻斷升主動(dòng)脈遠(yuǎn)端，縱行切開升主動(dòng)脈根部，經(jīng)左右冠脈開口直接灌注4∶1冷血晶體停跳液，心臟停跳后，完成心內(nèi)探查，切除病變主動(dòng)脈瓣膜，換瓣線間斷縫合主動(dòng)脈瓣環(huán)（墊片放在左心室面），選擇合適型號(hào)的主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜，植入滿意后縫線打結(jié)完成主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，4-0滑線連續(xù)雙層縫合關(guān)閉升主動(dòng)脈根部切口（見圖4）；復(fù)溫，于升主動(dòng)脈切口上方插入排氣針，左心充分排氣后，開放升主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳，輔助循環(huán)滿意后停機(jī)，再次經(jīng)食管超聲評(píng)估主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣膜情況及二尖瓣和三尖瓣情況，并監(jiān)測(cè)心臟排氣是否徹底；逐步撤除體外循環(huán)管道，徹底止血后，間斷縫合心包切口，于右側(cè)第6肋間隙腋中線放置胸腔引流管，絲線縫合第3肋軟骨斷端，逐層縫合右側(cè)胸骨旁切口及腹股溝切口。

圖1 右側(cè)頸內(nèi)靜脈插管

圖2 右側(cè)股、動(dòng)靜脈插管

圖3 右側(cè)胸骨旁縱行小切口

圖4 微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)

1.3 隨訪

患者出院后通過門診方式進(jìn)行隨訪，監(jiān)測(cè)凝血功能，術(shù)后3、6及12個(gè)月復(fù)查心電圖、胸片和心臟彩色B超。隨訪時(shí)間截至2016年5月。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全組無一例中轉(zhuǎn)前正中開胸，成功植入8枚19～24 mm[（21.25±1.58）mm]機(jī)械瓣膜，同期拔牙術(shù)1例?；颊唧w外循環(huán)時(shí)間71～141 min[（102.87±29.88）min]，主動(dòng)脈阻斷48～104 min[（69.00±20.98）min]，手術(shù)時(shí)間185～380 min[（248.12±69.69）min]，術(shù)后呼吸機(jī)輔助4～22 h[（10.42±3.08）h]，術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）停留8～35 h[（17.56±3.19）h]，術(shù)后住院6～15 d[（8.00±2.87）d]。術(shù)中失血量100～400 ml[（212.50±84.64）ml]，術(shù)后24 h胸腔引流量90～300 ml[（195.46±60.38）ml]，胸腔引流管留置時(shí)間1～4 d[（2.32±0.55）d]；4例（50%）患者未輸血，其余患者輸血量均不超過600 ml，平均輸血量（218.75±247.76）ml。無一例出現(xiàn)切口愈合不良，切口長度4～6 cm[（4.92±0.88）cm]。無一例死亡，1例患者術(shù)后出現(xiàn)右下肺不張，加強(qiáng)肺部體療及延長抗炎和霧化治療時(shí)間后復(fù)張，其余患者無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，均痊愈出院。出院前復(fù)查心臟彩超無瓣周漏及機(jī)械瓣膜功能障礙。8例隨訪 2～15個(gè)月[（11.50±4.37）個(gè)月]，均恢復(fù)良好，心功能Ⅰ級(jí)，無死亡發(fā)生；心臟彩超提示機(jī)械瓣膜未見異常，各有1例合并輕度二尖瓣關(guān)閉不全和輕度三尖瓣關(guān)閉不全，AAD及LVEDD均較術(shù)前縮?。≒＜0.05），EF及FS與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見附表。

附表 患者術(shù)前和術(shù)后的心臟彩色B超指標(biāo)比較（n=8，±s）

附表 患者術(shù)前和術(shù)后的心臟彩色B超指標(biāo)比較（n=8，±s）

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3 討論

經(jīng)胸骨正中切口行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)已成為治療主動(dòng)脈瓣病變的常規(guī)術(shù)式，但需鋸開胸骨，創(chuàng)傷大，出血多，關(guān)胸止血費(fèi)時(shí)費(fèi)力，體內(nèi)遺留鋼絲，術(shù)后可能并發(fā)胸骨裂開及感染，而且切口較大，不美觀，雖然挽救了患者的生命，但對(duì)患者身體、心理造成較大傷害，使患者的遠(yuǎn)期生活質(zhì)量受到影響[5-6]。由于心臟外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，國內(nèi)外學(xué)者開始采用各種微創(chuàng)切口代替?zhèn)鹘y(tǒng)的胸骨正中切口[7]。目前文獻(xiàn)報(bào)道的微創(chuàng)主動(dòng)脈瓣置換術(shù)式主要包括：①部分胸骨劈開方法，如胸骨完全橫斷法、胸骨上段小切口、胸骨下段小切口(倒“L”字法)等；該方法主動(dòng)脈瓣術(shù)野顯露清晰，創(chuàng)傷較小，但需要橫斷或部分切開胸骨，可能破壞胸骨的穩(wěn)定性[8]。②經(jīng)肋間隙徑路手術(shù)，通常采用右胸前外側(cè)橫行小切口（第2或第3肋間隙切口），亦有采用右側(cè)腋下第3肋間隙小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)等；該方法切口隱蔽，避免胸骨劈開，創(chuàng)傷小，開關(guān)胸快，主動(dòng)脈近端和根部顯露良好，但手術(shù)野深，手術(shù)操作相對(duì)困難，需要特制的Chitwood阻斷鉗[9-10]。③經(jīng)胸骨旁徑路手術(shù)，一般采用右側(cè)胸骨旁縱行切口，為右側(cè)胸骨旁第2肋骨下緣1.0 cm至第4或第5肋軟骨上緣，切斷第3、4肋軟骨，視情況處理右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈(大多數(shù)可保留)，進(jìn)入右側(cè)胸腔；該方法創(chuàng)傷小，主動(dòng)脈瓣術(shù)野清晰，位置表淺，操作相對(duì)容易，但因需結(jié)扎右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，未受到廣大心臟外科醫(yī)生的青睞[11]。

研究發(fā)現(xiàn)，微創(chuàng)切口主動(dòng)脈瓣置換術(shù)不但可以達(dá)到常規(guī)切口手術(shù)的治療效果，而且還能減少輸血量、縮短住院時(shí)間、降低切口感染、提高患者滿意度等[1，12]。1996年，COSGROVE等最早報(bào)道經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣手術(shù)[13]。之后日本學(xué)者M(jìn)AEHARA 和TSUJII等分別報(bào)道1例和2例經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣機(jī)械瓣置換術(shù)，并取得成功[14-15]。1998年，COHN報(bào)道80例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁徑路行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，2例（2.5%）死亡，16例（20%）術(shù)后并發(fā)房顫，術(shù)后平均住院時(shí)間5 d，并證實(shí)該術(shù)式效果優(yōu)良，創(chuàng)傷小，可以減少輸血量及術(shù)后房顫發(fā)生率、縮短術(shù)后住院時(shí)間[16]。2004年，MIHALJEVIC等對(duì)34例患者經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣手術(shù)，獲得不亞于傳統(tǒng)正中切口手術(shù)的效果，平均隨訪39個(gè)月，免于再次手術(shù)率及遠(yuǎn)期生存率均高[11]。本組患者采用經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，全部成功，無一例死亡，無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生；切口平均長度(4.92±0.88)cm，術(shù)中及術(shù)后失血少，輸血也少，50%患者未輸血；手術(shù)時(shí)間、體外循環(huán)時(shí)間、阻斷時(shí)間并未明顯延長，且術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間、術(shù)后ICU停留時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間相對(duì)縮短，與尤斌等報(bào)道一致[17]；隨訪（11.50±4.37）個(gè)月，患者心功能恢復(fù)至Ⅰ級(jí)，復(fù)查心臟彩超提示人工瓣膜未見明顯異常，AAD及LVEDD均較術(shù)前縮?。≒＜0.05），提示主動(dòng)脈瓣的異常血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)被糾正后，左心室和升主動(dòng)脈的形態(tài)得到改善；術(shù)后EF和FS雖較術(shù)前略低，考慮和體外循環(huán)所致的心臟損傷有關(guān)，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），且隨著隨訪時(shí)間延長，EF和FS會(huì)進(jìn)一步好轉(zhuǎn)。再一次印證經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口進(jìn)行主動(dòng)脈瓣置換術(shù)安全可靠，療效確切，患者滿意度高。

筆者通過8例的臨床實(shí)踐，認(rèn)為經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口行微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)具有如下優(yōu)點(diǎn)：①創(chuàng)傷小，只切斷第3肋軟骨，不破壞胸廓的穩(wěn)定性，切口相對(duì)美觀，恢復(fù)快，療效確切；②直視下操作，常規(guī)心臟外科手術(shù)器械即可完成手術(shù)，無需特別器械如Chitwood阻斷鉗，亦無需胸腔鏡輔助；③較右胸前外側(cè)橫切口距離升主動(dòng)脈和主動(dòng)脈瓣更近，操作更容易；若遇顯露困難或緊急情況，可延長手術(shù)切口，切斷第4及第5肋軟骨；④避免縱劈胸骨，保留再次心臟手術(shù)的入路；且保留的左側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈可用于之后的冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；⑤學(xué)習(xí)曲線短，上手快，術(shù)者只要有正中開胸心臟手術(shù)經(jīng)驗(yàn)稍加培訓(xùn)即可開展，便于臨床推廣應(yīng)用。但是該術(shù)式需要結(jié)扎或斷掉右側(cè)乳內(nèi)動(dòng)脈，且需要外周血管插管建立體外循環(huán)，存在相應(yīng)血管副損傷的可能；另外股動(dòng)、靜脈荷包不能縫得太大，以免術(shù)后狹窄。早期開展經(jīng)驗(yàn)不足者，最好選擇單純關(guān)閉不全、AVD≥22 mm、升主動(dòng)脈偏向胸骨右側(cè)且又不能太長的患者，慎重選擇主動(dòng)脈瓣嚴(yán)重狹窄、嚴(yán)重鈣化及二葉畸形患者；本組有1例主動(dòng)脈瓣重度狹窄伴鈣化患者，術(shù)中下瓣困難，延長手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間，術(shù)后住院時(shí)間也偏長（15d）。術(shù)者體會(huì)術(shù)前通過胸部X線片或CT判斷升主動(dòng)脈與胸骨及肋間隙的關(guān)系，有助于篩選合適的患者[18]；另外，術(shù)中左心引流要充分，以免影響手術(shù)操作；開放后心臟排氣一定要徹底，避免空氣栓塞。

綜上所述，部分主動(dòng)脈瓣病變患者采用外周血管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口完成微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，創(chuàng)傷小，出血和輸血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，效果確切，值得臨床推廣。

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Clinical application of minimally invasive aortic valve replacement through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease

Sheng-zhong Liu,Jin Tan,Bo Xiang,Lu Jiang,Xiao-shen Zhang,Tao Yu,Ke-li Huang
(Cardiac Surgery Center of Sichuan Academy of Medical Sciences＆Sichuan Provincial People's Hospital,Chengdu,Sichuan 610072,China)

Objective To summarize the clinical experience of minimally invasive aortic valve replacement (AVR)through right parasternal longitudinal small incision for patients with aortic valve disease,and to evaluate its safety and effect.Methods From December 2014 to March 2016,8 patients including 5 males and 3 femals underwent minimally invasive AVR in Cardiac Surgery Center of Sichuan Provincial People's Hospital were enrolled.The mean age was (45.12±9.09)years.All patients were ventilated with a double lumen endotracheal tube after general anesthesia.Right internal jugular vein,right femoral artery and vein cannulation were used to establish cardiopulmonary bypass (CPB).Minimally invasive AVR was performed through the 2nd to 3rd intercostal space with a 4 to 6 centimeter right parasternal longitudinal incision.Results No patient was converted to anterior median thoracotomy.No death was found.All patients were cured and discharged from hospital.The mean CPB time,crossclamp time,operation time,postoperative ventilator support time,postoperative intensive care unit stay time and postoperative hospitalization time were(102.87±29.88)minutes,(69.00± 20.98)minutes,(248.12±69.69)minutes,(10.42±3.08)hours,(17.56±3.19)hours,(8.00±2.87)days respec－tively.The mean intraoperative blood loss was (212.50±84.64)milliliter.The postoperative first 24 h thoracic drainage volume was(195.46±60.38)milliliter.The drainage time of thoracic drainage tube was (2.32±0.55) days.Tthe mean volume of blood transfusion was (218.75±247.76)milliliter.The mean length of incision was (4.92±0.88)centimeter.All patients were followed up for (11.50±4.37)months.During the following-up,no patient died,no perivalvular leakage and prosthetic valve dysfunction were found by ultrasound echocardiography. The heart function was improved to gradeⅠ.Conclusions Minimally invasive AVR through peripheral vascular can be used to establish CPB,and right parasternal longitudinal small incision with less invasive,less blood loss and blood transfusion,fewer complications,faster recovery,is safe and effective,and is suitable for some patients with aortic valve disease.

aortic valve replacement;minimally invasive;parasternal small incision;effacy

R654.2

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.05.015

1005-8982（2017）05-0073-05

2016-08-03

黃克力，E-mail：scdrhuangkl@163.com；Tel：028-87393656

部分主動(dòng)脈瓣病變患者采用外周血管插管建立體外循環(huán)，經(jīng)右側(cè)胸骨旁縱行小切口完成微創(chuàng)直視主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，創(chuàng)傷小，出血和輸血少，并發(fā)癥少，術(shù)后恢復(fù)快，安全可靠，效果確切，值得臨床推廣。